顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)治療缺血性腦卒中的療效觀察

王明盛 林建英 (新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語(yǔ)、癱瘓或感覺(jué)障礙為特點(diǎn)。顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)作為缺血性卒中的一種治療方法，其治療意義已被公認(rèn)。顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)手術(shù)種類很多，最簡(jiǎn)便和最常用的是顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)(STA-MCA)。我院自2010年5月至2011年12月進(jìn)行顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)20例。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 反復(fù)性TIA患者20例，男11例，女9例，年齡32～71歲，平均年齡(42.3±1.5)歲，臨床表現(xiàn)為肢體無(wú)力，語(yǔ)言障礙或間斷性頭疼。6例患者經(jīng)CT檢查，14例經(jīng)MRI檢查，其中5例基底節(jié)區(qū)域腔隙性腦梗死，2例小面積腦梗死，13例無(wú)明顯異常。腦血管造影顯示單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄8例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄6例，大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄或閉塞4例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 將顳淺動(dòng)脈分支與大腦中動(dòng)脈近端或皮層M3分支進(jìn)行端側(cè)吻合。供血?jiǎng)用}一般選擇顳淺動(dòng)脈的后支，由于腦缺血時(shí)顳淺動(dòng)脈的前支通過(guò)眼動(dòng)脈自發(fā)側(cè)支供應(yīng)進(jìn)入顱內(nèi)，采用后支作為供血?jiǎng)用}，直切口或弧形切口，受血?jiǎng)用}直徑在1.5 mm以上，不小于0.8 mm，STA與MCA皮支吻合。其中單支吻合14例，雙支吻合6例。左側(cè)STA-MCA16例，右側(cè) 4例。術(shù)后 24 h內(nèi)連續(xù)觀察，皮下注射肝素5 000 U/d，連續(xù)3 d，口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 結(jié)果 20例患者經(jīng)顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)后給予擴(kuò)容、活血治療，所有病例均無(wú)顱內(nèi)感染，術(shù)后經(jīng)腦血管造影，17例吻合口通暢，3例不通暢，通暢率為85%，血流均較手術(shù)前增加，經(jīng)顳淺動(dòng)脈(MCA)皮層支顯影良好。術(shù)后14～21 d復(fù)查 CT和MRI梗死面積無(wú)明顯改變。術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，腦卒中癥狀有不同程度改善，TIA發(fā)作頻率明顯降低。

2 討論

腦血流量測(cè)定顯示，腦梗死病灶中心區(qū)血液處于膜功能衰竭閾值以下時(shí)，不可逆損害已經(jīng)發(fā)生，但中心區(qū)周圍還存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，血流量處于兩閾值之間，該區(qū)域內(nèi)的腦組織活動(dòng)中止，而氧和葡萄糖代謝仍保留，保持正常的離子平衡和結(jié)構(gòu)完整，這部分受影響而仍存活的區(qū)域成為半暗帶。半暗帶存在時(shí)間的長(zhǎng)短和范圍取決于局部腦血流量下降的程度和速度。當(dāng)局部腦血流量在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，半暗帶內(nèi)缺血的腦組織可恢復(fù)正?！?〕。

我國(guó)缺血性腦卒中患者以顱內(nèi)血管狹窄為主，特別是大腦中動(dòng)脈狹窄〔2〕。運(yùn)用顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)，將頸外動(dòng)脈血流向缺血的腦組織供應(yīng)，提高局部腦血流量，使半暗帶的腦組織恢復(fù)功能正常，側(cè)支循環(huán)不良區(qū)的腦組織也可以得到供血，從而增強(qiáng)血管儲(chǔ)備，預(yù)防腦梗死的再發(fā)作。顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)可以改善腦梗死區(qū)域的血流循環(huán)從而改善臨床癥狀，是直接有效的治療方法之一。顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療缺血性腦血管病是一項(xiàng)較成熟的技術(shù)手段，但曾經(jīng)受到“顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)不能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率”的沖擊，目前，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道〔3，4〕，重新評(píng)價(jià)搭橋手術(shù)的效果，取得令人鼓舞的結(jié)果。本文結(jié)果證實(shí)效果良好。

顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)應(yīng)用廣泛，用于腦供血血管狹窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)不充分導(dǎo)致的腦缺血。梗死部分選擇大腦中動(dòng)脈皮層支。用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄形成的血栓或潰瘍斑塊脫落造成的TIA。煙霧病患者可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)搭橋術(shù)。

本臨床觀察所有病例均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，潛在術(shù)后并發(fā)癥包括硬膜下血腫、術(shù)中受血?jiǎng)用}夾閉時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后腦缺血和切口感染。本研究未發(fā)現(xiàn)感染情況。此外，有報(bào)道發(fā)生局灶性癲癇，術(shù)后搭橋血管閉塞較罕見(jiàn)。從血流動(dòng)力學(xué)角度，顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)是直接增加血流量的有效手段，在缺血性腦血管病中應(yīng)用價(jià)值逐漸被人們接受和認(rèn)識(shí)〔5〕。

1 Sharp FR，Lu A，Tang Y.Mutiple molecular penumbras after focal cerebral ischemia〔J〕.J cereb Blood Flow Matab，2000;20:1011-3.

2 宋桂芹，王擁軍，董可輝，等.缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄的分布〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2008;10(9):680-3.

3 Jeffree RL，Stoodley MA.STA-MCA bypass for symptomatic carotid occlusion and haemodyna-mic impairment〔J〕.J Clin Neurosci，2009;16(2):226-35.

4 李 萌，凌 峰，張鴻祺，等.顱內(nèi)外血管架橋術(shù)治療缺血性腦血管病療效的再評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2004;1(1):21-3.

5 Joo HO，Ie RY，Sung HK，et al.Assessment of cerebrovascular reserve before and after STA-MCA bypass surgery by SPECT and SPM analysis〔J〕.Korean J Radiol，2007;8(6):458-65.