膽管癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展

譚福勇 劉旭東 (內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

膽管癌是一種膽道常見(jiàn)惡性腫瘤，臨床上出現(xiàn)癥狀較晚，早期診斷困難，而且由于膽管癌所處的解剖位置特殊及其向周圍組織、血管、神經(jīng)浸潤(rùn)的特點(diǎn)，外科根治性切除率低，預(yù)后較差。近年來(lái)，膽管癌的發(fā)病率與死亡率逐年上升，尋求有效的新的治療方法，對(duì)于提高膽管癌的臨床治療具有十分重要的意義。膽管癌是原發(fā)于膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于50～70歲，男女比例為1.4：1。按解剖部位分為肝內(nèi)膽管癌(20% ～25%)、肝門區(qū)膽管癌(50% ～60%)及肝外膽管癌(20% ～25%)。Bismuth將肝門部膽管癌分為四型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部，Ⅱ型腫瘤侵犯匯合部，Ⅲa型已經(jīng)侵犯右肝管，Ⅲb型已經(jīng)侵犯左肝管，Ⅳ型同時(shí)侵犯左右肝管。影像學(xué)檢查對(duì)膽管癌的診斷和鑒別診斷，術(shù)前手術(shù)方案的制訂及治療后療效的評(píng)估具有重要的意義。目前膽管癌的影像學(xué)診斷方法主要包括超聲檢查(US)、計(jì)算機(jī)斷層檢查(computer tomography，CT)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、內(nèi)窺鏡下逆行性膽管胰造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、PTC-ERCP 和正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)等。

1 腹部US

B超是膽管癌診斷的首選方法，它具有便捷，無(wú)損傷，可重復(fù)的特點(diǎn)。膽管癌的超聲顯像表現(xiàn)主要取決于腫瘤的生長(zhǎng)方式，一是腫瘤沿膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，聲像圖表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄或擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然截?cái)?，其周圍形成致密不均的?qiáng)回聲斑點(diǎn)，邊界模糊。二是腫塊呈乳頭狀或團(tuán)塊狀突入膽管腔內(nèi)，邊緣不整齊，腫塊多數(shù)為強(qiáng)回聲，后無(wú)聲影，少數(shù)呈低回聲。局部膽管壁增厚，連續(xù)性中斷，與腫塊之間無(wú)分界。彩色多普勒檢查顯示腫塊周邊及內(nèi)部?jī)H有稀疏細(xì)小血流或完全無(wú)血流〔1〕。上段膽管癌常可見(jiàn)到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊空虛。中下段膽管癌，由于管腔狹窄或被堵塞，導(dǎo)致膽囊增大，膽道擴(kuò)張。彩色多普勒可以通過(guò)觀察局部膽管壁的形態(tài)、連續(xù)性及腫瘤與肝、胰、膽囊、相鄰血管的分界關(guān)系，為臨床的手術(shù)治療和預(yù)后提供客觀的影像學(xué)依據(jù)〔2〕。唐小喬等〔3〕研究表明，腹部超聲對(duì)膽管癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到88.3%。但是由于肝外膽管在腹腔的位置較深，常易受到患者身體的肥胖，胃腸道氣體的干擾，以及操作者本身水平的影響，常對(duì)一些小的病變不能做出明確的診斷。

2 CT檢查

CT是膽管癌最常用的診斷方法。現(xiàn)在多用螺旋CT對(duì)膽管癌進(jìn)行增強(qiáng)掃描。CT能顯示膽管梗阻的部位，梗阻近端膽管的擴(kuò)張程度，顯示膽管壁的形態(tài)、厚度以及腫瘤的大小、形態(tài)、邊界和浸潤(rùn)程度，了解有無(wú)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況〔4〕。對(duì)于肝門部膽管癌，浸潤(rùn)型的CT主要表現(xiàn)為膽道不規(guī)則增厚和狹窄，結(jié)節(jié)型和乳頭型可發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)受侵，腫塊較明顯，管內(nèi)型因腫塊較小，早期不易發(fā)現(xiàn)病變，而膽管擴(kuò)張明顯。肝門部膽管癌在做CT增強(qiáng)時(shí)，動(dòng)、靜脈期往往呈現(xiàn)低密度或等密度，而在延遲圖像上呈現(xiàn)高密度或相對(duì)高密度影〔5〕。這是由腫瘤與鄰近正常實(shí)質(zhì)間的密度差決定的。由于腫瘤位于第一肝門并與門靜脈和肝動(dòng)脈緊密相鄰，常對(duì)肝實(shí)質(zhì)、門靜脈和肝動(dòng)脈造成侵襲和包繞，64層螺旋CT可以提高腫瘤圖像的分辨率，極好地完成高品質(zhì)的肝動(dòng)脈、門靜脈直觀成像，客觀的展現(xiàn)腫瘤范圍與周圍血管的空位置關(guān)系，清晰顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管分支，同時(shí)可準(zhǔn)確定位梗阻平面，為肝門部膽管癌的手術(shù)治療提供了客觀的材料。Lee等〔6〕的報(bào)告顯示多層螺旋CT血管造影對(duì)門靜脈受累檢出的準(zhǔn)確率可達(dá)85.5%、對(duì)于肝動(dòng)脈受累檢出的準(zhǔn)確率可達(dá)92.7%，表明多層螺旋CT對(duì)于肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估具有非常重要的意義。對(duì)于中，下段膽管癌CT可顯示膽囊增大，上段膽總管擴(kuò)張，膽管壁可見(jiàn)不規(guī)則的增厚，狹窄或梗阻，增強(qiáng)CT可見(jiàn)腫瘤強(qiáng)化。

3 MRI

MRI和磁共振胰膽管造影(MRCP)為無(wú)創(chuàng)性影像診斷方法，它具有掃描時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。MRI具有多參數(shù)、多方位、任意方位成像的優(yōu)勢(shì)，軟組織分辨率高，圖像對(duì)比度好，在顯示腫瘤本身及周圍組織的改變方面較CT更有優(yōu)勢(shì)〔7〕。MRCP的成像原理是采用重T2序列，選擇性地顯示膽汁和胰液，在快速自旋回波(FASE)序列上，膽汁和胰液因含有大量的水而顯示為亮的長(zhǎng)T2信號(hào)，膽道及胰腺實(shí)質(zhì)和肝臟等其他軟組織顯示為較暗的短T2信號(hào)，從而間接顯示膽管和胰管的影像〔8〕。MRCP能無(wú)創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽道叢的全貌、腫瘤阻塞部位和病變范圍的情況〔9〕。在肝門部膽管癌中，腫瘤的T1W1表現(xiàn)為低信號(hào)，T2W1表現(xiàn)為等或略高信號(hào)。這是因?yàn)楦伍T部膽管癌多為硬癌，含有豐富的纖維結(jié)締組織〔10〕，腫瘤組織中的纖維成分是病灶出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，肝門部膽管癌的MRI間接征象有腫塊遠(yuǎn)端膽管不同程度的擴(kuò)張、門靜脈的侵犯、肝左葉的萎縮、肝門區(qū)和后腹膜淋巴結(jié)腫大、肝臟和肺的轉(zhuǎn)移、膽囊不大。肝門部膽管癌的MRCP顯示左右肝管于匯合處中斷，匯合處充盈缺損，并可見(jiàn)肝內(nèi)膽道呈放射狀的擴(kuò)張，Manfred等〔11〕分析報(bào)道MRCP對(duì)肝門部膽管癌的堵塞部位診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)到100%。另外，MR三維容積式插入法屏氣檢查(3D VIBE)可提高早期肝門部膽管癌的檢出率。3D-DCE-MRA重建圖像可以顯示肝動(dòng)脈及門靜脈二級(jí)以上分支血管，能準(zhǔn)確顯示肝動(dòng)脈、門靜脈走行和膽管腔有無(wú)浸潤(rùn)、破壞，并能顯示腫瘤與肝門部組織的關(guān)系，尤其對(duì)于肝門部膽管癌早期的隱匿病變、膽管內(nèi)的浸潤(rùn)性病變的觀察，其準(zhǔn)確性優(yōu)于MRI和MRCP〔12〕。對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌，MRCP能比MRI更好地評(píng)估膽道疾病，通過(guò)MRCP可以發(fā)現(xiàn)下端膽管呈截?cái)嘈怨Ｗ?，管腔狹窄，偏心性，腔內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損，狹窄段以上膽管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤樣”改變，膽囊增大。

4 ERCP和PTC

PTC可以顯示肝內(nèi)膽管形態(tài)和走行的變異，可明確顯示腫瘤的部位和梗阻以上肝管擴(kuò)張的范圍〔9〕。PTC對(duì)于肝門部膽管癌分型，鑒別膽道良惡性狹窄，判定腫瘤范圍，以及對(duì)膽管癌的治療均發(fā)揮著重要的作用。全卓勇等〔13〕研究表明，PTC在肝門部膽管癌分型中明顯優(yōu)于CT和MRCP，對(duì)是否可以行肝門部膽管癌根治性手術(shù)提供了直接的影像資料，PTC可以進(jìn)入膽道根據(jù)鏡下所見(jiàn)和活檢對(duì)膽管癌進(jìn)行診斷。惡性膽道狹窄鏡下黏膜發(fā)紅，結(jié)節(jié)狀或乳頭狀隆起，多數(shù)能觀察到呈彎曲狀新生血管。對(duì)于不能行手術(shù)治療者，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)可以進(jìn)行內(nèi)外引流術(shù)，以達(dá)到減黃的目的。單純PTC只能了解梗阻近端的情況，需ERCP彌補(bǔ)。ERCP是60年代后期發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡診療技術(shù)，ERCP僅能顯示肝外膽管，一般最多僅顯示到左右肝管1～2級(jí)分支，可以清晰地觀察整個(gè)肝外膽管形態(tài)，顯示管腔是否有擴(kuò)張、受壓、充盈缺損、狹窄等改變〔14〕，但是PTC及ERCP只能顯示膽管內(nèi)的情況，而不能了解管壁內(nèi)以及腫瘤向外的浸潤(rùn)深度，而且是有創(chuàng)檢查，PTC可能引起膽道出血、膽漏、膽管炎等并發(fā)癥〔15〕，而ERCP可引起膽道逆行感染或胰腺炎，所以，作為膽管癌的診斷已被CT和MRI逐漸取代。

5 PET

PET/CT全稱為正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀，是一種將PET和CT兩種先進(jìn)的影像技術(shù)有機(jī)地結(jié)合在一起的新型的影像設(shè)備，它是將微量的正電子核素示蹤劑注射到人體內(nèi)，然后采用特殊的體外探測(cè)儀探測(cè)這些正電子核素人體各臟器的分布情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層顯像的方法顯示人體的主要器官的生理代謝功能，同時(shí)應(yīng)用CT技術(shù)為這些核素分布情況進(jìn)行精確定位，使這臺(tái)機(jī)器同時(shí)具有PET和CT的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮出各自的最大優(yōu)勢(shì)〔16〕。正電子示蹤劑18-氟代脫氧葡萄(18F-FDG)是葡萄糖的類似物，可以反映體內(nèi)葡萄糖的利用狀況，絕大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞具有高代謝的特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞的胞膜上糖轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白比正常細(xì)胞多，所以腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取高于正常細(xì)胞。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞的糖代謝尤其是無(wú)氧酵解的速度比正常細(xì)胞快，導(dǎo)致18F-FDG在腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞增多而顯影〔17〕。所以，PET-CT對(duì)FDG的吸收值有助于鑒別腫瘤的良惡性，了解腫瘤病變的惡性程度，指導(dǎo)制訂治療方案，評(píng)估放化療的效果，預(yù)測(cè)預(yù)后等方面均有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值〔18〕。PET-CT對(duì)膽管癌在影像學(xué)上的診斷，轉(zhuǎn)移和定位均有了很大的提高，Breitenstein報(bào)道PET/CT對(duì)膽管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性可以達(dá)100%〔19〕。PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的正確率可達(dá)到93%〔20〕。

雖然PET/CT對(duì)臨床疾病的診斷和治療起到了非常大的作用，但是它仍存在假陽(yáng)性率和假陰性率的問(wèn)題，因此在臨床實(shí)際工作必須結(jié)合其他影像檢查，如MRI、CT、B超等對(duì)疾病做出正確的診斷。另外PET/CT還存在價(jià)格昂貴，檢查復(fù)雜的情況，這些都需要解決。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)膽管癌的影像檢查方法也越來(lái)越多，影像學(xué)檢查對(duì)膽管癌的診斷，腫瘤的分型，是否有局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，術(shù)前手術(shù)方案的制訂及治療后療效的評(píng)估具有重要的意義。要充分利用各種影像檢查的優(yōu)勢(shì)，提高對(duì)膽管癌的診斷水平，使臨床對(duì)膽管癌的治療水平得到更高的提高。

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