姑息性鎮(zhèn)靜治療癌癥終末期患者的方法研究

李 奕 張 川

（四川大學(xué)華西附四醫(yī)院，四川 成都 610021）

姑息性鎮(zhèn)靜這一概念最早由Rober Rnck于1990年提出，同年Victorio Ventafridda系統(tǒng)地描述了鎮(zhèn)靜的目的及鎮(zhèn)靜控制的具體適應(yīng)證[1]。姑息性鎮(zhèn)靜主要是針對(duì)一些癌癥終末期患者，他們?cè)谏┢谠馐艿匠Ｒ?guī)醫(yī)療不能緩解的痛苦，如難治性呼吸困難、難治性嘔吐、難治性疼痛、譫妄等一系列癥狀。這些癥狀往往不是獨(dú)立存在，它們互相疊加，從而使所有的常規(guī)治療都?xì)w于無(wú)效。這時(shí)姑息性鎮(zhèn)靜可能是唯一選擇的治療手段。它通過(guò)使用鎮(zhèn)靜藥物降低患者的意識(shí)度，達(dá)到緩解患者痛苦的目的。姑息性鎮(zhèn)靜治療包括以下幾個(gè)部分[2]：①緩解癥狀（治療目的）；②使用鎮(zhèn)靜藥物降低患者意識(shí)水平（治療性質(zhì)）；③存在不可治療的痛苦（治療原因）。鎮(zhèn)靜研究的成熟框架包括以下幾個(gè)部分[3]：①嚴(yán)格的定義；②藥物的使用必須要求合理；③治療目的應(yīng)該是控制癥狀及改善預(yù)期。目前姑息性鎮(zhèn)靜具體實(shí)施方式大概有：按鎮(zhèn)靜時(shí)間分類：①臨時(shí)性鎮(zhèn)靜（一般不超過(guò)3d）；②間歇性鎮(zhèn)靜（指患者短期性鎮(zhèn)靜后停止鎮(zhèn)靜藥物，間隔一定時(shí)間又使用）；③持續(xù)性鎮(zhèn)靜（時(shí)間一般＞3d者）。

1 姑息性鎮(zhèn)靜的指征

姑息性鎮(zhèn)靜的指征是患者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)難治性癥狀從而引起難以忍受的痛苦。難治性癥狀是指常規(guī)的醫(yī)療處理模式在一個(gè)合理的病程時(shí)段里處于無(wú)效，或這些常規(guī)的醫(yī)療處理模式給患者帶來(lái)難以忍受的副反應(yīng)[4]。

癥狀的判斷是鎮(zhèn)靜的第一步，尤其是患者是否認(rèn)為一些治療手段給他帶來(lái)難以忍受的不適及副作用。因此應(yīng)由醫(yī)師與患者共同來(lái)確定癥狀是否難治。簡(jiǎn)言之，判別難治性癥狀應(yīng)基于以下兩點(diǎn)：①治療的有效性有多大；②治療帶來(lái)的不適與副作用有多大。

難治性疼痛、呼吸困難、譫妄等癥狀是采用姑息性鎮(zhèn)靜的常見原因，難治性惡心、嘔吐也是采用姑息性鎮(zhèn)靜的一個(gè)因素。難治性痛苦一定要證實(shí)是合理的，在采取鎮(zhèn)靜前要小心謹(jǐn)慎地排除一切可逆性因素如煩躁不安；要排除一些可能潛在的因素如疼痛、便秘、尿潴留、藥物副作用、戒斷綜合征、電解質(zhì)紊亂、低血糖等；同時(shí)還要排除一些心理因素如人生未完成的心愿、焦慮等。

事實(shí)上，有患者并不存在難治性的癥狀，僅是為了避免親身經(jīng)歷死亡這一過(guò)程而選擇姑息性鎮(zhèn)靜，這種情況不屬于姑息性鎮(zhèn)靜指征[5]。

有一種特殊情況：當(dāng)一個(gè)患者有難治性癥狀，如肌營(yíng)養(yǎng)性萎縮、脊髓側(cè)索硬化綜合征、心力衰竭、呼吸衰竭等，但死亡預(yù)期＞1～2周。在這些病例中很難確定患者是否已處于生命的最后末期，因此在鎮(zhèn)靜治療時(shí)應(yīng)避免過(guò)早使用中度到深度持續(xù)鎮(zhèn)靜治療[6]。對(duì)于這種情況，第一步治療措施可采用淺度/間隙性鎮(zhèn)靜。這給判定癥狀是否為難治性癥狀提供了機(jī)會(huì)，同時(shí)也給醫(yī)師評(píng)估患者病情程度提供了機(jī)會(huì)。

實(shí)踐告訴我們?cè)谧鞒錾欠裉幱诮K末期的判斷是非常困難的。對(duì)于這種情況，需要與相關(guān)姑息醫(yī)學(xué)專家，各種會(huì)診醫(yī)師廣泛的討論，最后才能夠做出判斷，一般來(lái)說(shuō)鎮(zhèn)靜決策制定過(guò)程包括以下3步：①治療的初始目的；②確定姑息性鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證；③充分與患者及其家屬商議

盡管這三個(gè)步驟相互關(guān)聯(lián)，但決策制定時(shí)每個(gè)步驟應(yīng)單獨(dú)考慮。在時(shí)間上，這三個(gè)步驟的決定也不是立即做出的，通常是在姑息性鎮(zhèn)靜治療中隨著患者病情發(fā)展而不斷調(diào)整，最后經(jīng)綜合評(píng)定后做出的。

姑息性鎮(zhèn)靜的需求是隨著病情的發(fā)展而不斷加強(qiáng)的，患者一旦認(rèn)為自身的病情發(fā)展而遭受直接或間接難以忍受的痛苦，這時(shí)就已經(jīng)滿足了鎮(zhèn)靜治療的初始目的，姑息性鎮(zhèn)靜成為需要。

一旦作出鎮(zhèn)靜治療決定后，必須根據(jù)醫(yī)師、護(hù)士、患者及患者家屬所提供的所有信息[7]對(duì)鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證及條件做全面充分的評(píng)估。其中護(hù)士提供的信息尤其重要，因?yàn)樗齻兣c患者及其家屬的聯(lián)系最為緊密，常常能提供患者鎮(zhèn)靜愿望的需求。在獲得患者全方位的信息后，通過(guò)治療小組的協(xié)調(diào)和整合，得出一個(gè)全面綜合的決定。協(xié)調(diào)整合的過(guò)程是重要且必須的一步，因?yàn)橐坏﹨f(xié)調(diào)整合不佳會(huì)給治療帶來(lái)很大的偏差。

得出的決定應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明鎮(zhèn)靜的目的（緩解患者一種或多種難治性痛苦）；鎮(zhèn)靜的實(shí)施方式（簡(jiǎn)單鎮(zhèn)靜、間隙性鎮(zhèn)靜、持續(xù)性鎮(zhèn)靜）；選擇的藥物、劑量的控制、鎮(zhèn)靜決定的內(nèi)容及原因，這些都必須在病歷中詳細(xì)記注，同時(shí)文件還要包括記錄會(huì)診醫(yī)師、患者及其家屬、治療小組、姑息醫(yī)學(xué)專家在鎮(zhèn)靜過(guò)程中如何維持對(duì)患者最佳治療方案等內(nèi)容。如果在鎮(zhèn)靜過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況，主治醫(yī)師有權(quán)直接做出一切決定，但所有的相關(guān)信息必須完整的記錄在患者的病歷中。

決策的制定過(guò)程中，與患者及其家屬商議是非常重要的步驟。一般遵循以患者決意為主的原則，如果患者不同意姑息性鎮(zhèn)靜治療，那么在任何情況下都不能采用該治療方案。在與患者討論中可以如下框架為基準(zhǔn)[8]：患者的基本情況、生命預(yù)期及前景；姑息性鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證及目的；難治性疼痛癥狀的種類；姑息性鎮(zhèn)靜治療的本質(zhì)：如使用得當(dāng)不會(huì)縮短生命；一切可能發(fā)生的癥狀（急性或亞急性突發(fā)事件）；鎮(zhèn)靜的可能性與局限性，這其中包括鎮(zhèn)靜深度、意識(shí)恢復(fù)的可逆性，是暫時(shí)性鎮(zhèn)靜還是永久性鎮(zhèn)靜等；鎮(zhèn)靜的后果（是部分喪失交流能力還是完全失去交流能力）；治療程序（包括鎮(zhèn)靜藥物的種類/劑量，如何使用及怎樣管理）；患者的特殊愿望；在鎮(zhèn)靜治療期間的一些醫(yī)療處理（如人工靜脈營(yíng)養(yǎng)、是否需要一些延長(zhǎng)生命的治療手段，比如心肺腦復(fù)蘇術(shù)、人工氣道、透析術(shù)等）；其他方面：包括給患者家屬提供治療信息，幫助他們了解患者的情況；采取的治療措施；指定患者在鎮(zhèn)靜治療期間的法定代理人；給其他治療專家提供咨詢信息；如果患者意識(shí)喪失，沒有能力做出決定，醫(yī)師必須應(yīng)與其代理人商議。醫(yī)師提供的信息一定要詳細(xì)明確，能夠使對(duì)方完全理解。

2 鎮(zhèn)靜期間的液體管理

患者液體攝入量的逐漸停止通常是患者臨近死亡的一個(gè)標(biāo)志，大多數(shù)患者在停止進(jìn)食后，一般在很短時(shí)間內(nèi)死亡[9]。相關(guān)研究顯示：大約85%的患者在這個(gè)時(shí)期內(nèi)給予深度持續(xù)性鎮(zhèn)靜，一般在3d內(nèi)死亡[10]，98%的患者在7d內(nèi)死亡，因此在這個(gè)時(shí)間段里只給予基本維持生命體征的營(yíng)養(yǎng)支持液體。

如果患者生命預(yù)期較長(zhǎng)，能接受液體攝入，此時(shí)一旦停止了足夠的液體，他很可能因脫水而加快死亡。因此有必要給予腸內(nèi)與腸外的混合營(yíng)養(yǎng)[11]。

對(duì)有能力進(jìn)食者，醫(yī)師必須與患者及其家屬商討，并說(shuō)明一旦開始深度、持續(xù)的鎮(zhèn)靜將不會(huì)提供較多的液體；如果患者表示希望繼續(xù)給予液體的，將選擇使用淺度的、間隙性的鎮(zhèn)靜方案。

對(duì)沒有能力進(jìn)食者，對(duì)于一個(gè)深度持續(xù)鎮(zhèn)靜患者使用人工營(yíng)養(yǎng)支持可能無(wú)醫(yī)學(xué)價(jià)值。如果治療帶來(lái)的疼痛超過(guò)了治療帶來(lái)的益處，它可能會(huì)延長(zhǎng)或加重患者的痛苦。如水腫加重，疼痛，支氣管分泌物增多。尿量增多、尿失禁。

不希望營(yíng)養(yǎng)支持或給藥：患者任何時(shí)候都有權(quán)決定停止輸液或給藥。如果患者不能決定，主管醫(yī)師必須與他的代理人商討，當(dāng)患者停止輸液并同時(shí)存在難治性癥狀時(shí)決定是否給予深度液體鎮(zhèn)靜。

3 姑息性鎮(zhèn)靜的治療管理

恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療管理，包括安排準(zhǔn)備工作，開始鎮(zhèn)靜，藥品的使用，最后的附加措施，簡(jiǎn)明而又適當(dāng)?shù)闹委熯x擇。

3.1 準(zhǔn)備工作

確定治療的必要性（必要的治療）；給藥方式的必要性（必要的給藥方式）；與患者說(shuō)明治療方案；與患者家屬說(shuō)明治療方案；治療小組的相互溝通；建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間、病案。這些用來(lái)評(píng)估治療的有效性；組建開始到結(jié)束的治療計(jì)劃（包括內(nèi)容、時(shí)間、對(duì)象）。

3.2 開始鎮(zhèn)靜

開始鎮(zhèn)靜不僅對(duì)患者家屬且對(duì)治療者都是帶有感情色彩的一刻。隨著患者意識(shí)水平的不斷下降與之交流就越發(fā)困難。針對(duì)這一情況，開始鎮(zhèn)靜時(shí)主治醫(yī)師必須出席，當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、鎮(zhèn)靜太淺或太深等病情時(shí)主治醫(yī)師必須干預(yù)，之后鎮(zhèn)靜管理可以交給護(hù)士及陪護(hù)。

3.3 恰當(dāng)性

治療的恰當(dāng)性非常重要，隨著治療的進(jìn)展患者意識(shí)程度不斷下降，他們所遭受的痛苦癥狀也隨之下降。藥物使用的種類，藥品劑量的大小及使用時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)以患者痛苦降低程度為標(biāo)準(zhǔn)的，此治療過(guò)程中治療效果的評(píng)估及決策的制定必須針對(duì)患者所遭受的痛苦為基準(zhǔn)。

3.4 藥物與給藥的方式

合理的給藥方式應(yīng)該是以循序漸進(jìn)的方式給予，只有當(dāng)某個(gè)常用劑量未能達(dá)到理想效果時(shí)才應(yīng)該采取下一步的治療措施。一般認(rèn)為咪達(dá)唑侖是比較好的一類藥物，因?yàn)樗陌胨テ诙糖掖嬖谙鄳?yīng)的拮抗劑[12]，可以快速的調(diào)整用藥劑量或撤出用藥，皮下給藥方式優(yōu)于靜脈給藥。如果患者對(duì)鎮(zhèn)靜治療反應(yīng)不佳，應(yīng)檢查是否為給藥方式不對(duì)或給藥不規(guī)律，是否有其它其他獨(dú)立因素（如膀胱充盈、便秘等）情況存在。只有在這些因素不存在時(shí)才可以給另一種不同的鎮(zhèn)靜藥物。

4 病歷及病程評(píng)估

4.1 病歷

病歷的準(zhǔn)確確保治療的質(zhì)量以及連續(xù)性。①病歷應(yīng)記錄患者鎮(zhèn)靜的原因，鎮(zhèn)靜治療的管理，具體信息包括：患者的生命預(yù)期及現(xiàn)在病情；鎮(zhèn)靜治療的指征；患者、家屬及患者法定代理人的意見；姑息性專家商議結(jié)果；接受治療的藥物劑量；其他的干預(yù)藥物及藥物管理；②患者的照護(hù)記錄包括：每天什么時(shí)候由誰(shuí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；病情觀察要有一個(gè)清晰的定義；用了哪些醫(yī)療器材以及治療技術(shù)，有哪些輔助治療以及護(hù)理框架；③醫(yī)師與患者之間的交流信息。

鎮(zhèn)靜的有效性評(píng)估，鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整，鎮(zhèn)靜癥狀控制程度，在病歷中都應(yīng)該清楚的記錄。鎮(zhèn)靜程度一般用患者的意識(shí)水平來(lái)表示[13]：1級(jí)：a，清醒、定向力正確；b，嗜睡；c，應(yīng)答切題，反應(yīng)迅速；d，僅當(dāng)有刺激時(shí)被喚醒。2級(jí)：有刺激時(shí)不能喚醒。3級(jí)：基本腦功能受影響，如呼吸抑制、血壓下降。3級(jí)鎮(zhèn)靜是不良的，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即降低鎮(zhèn)靜藥物的劑量并使用相關(guān)的拮抗劑。

4.2 檢查及評(píng)估

主治醫(yī)師每天至少應(yīng)觀察患者一次，應(yīng)特別褥瘡、尿潴留及便秘等的發(fā)生。定期與相關(guān)的姑息治療專家、患者家屬一起共同討論治療方案，評(píng)估患者的相關(guān)病情，如患者是否舒適、是否有心理突發(fā)情況，患者新表達(dá)的意愿等。護(hù)士也需觀察患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，監(jiān)測(cè)病情，并向醫(yī)師報(bào)告病情發(fā)展[14]。

5 簡(jiǎn)短間隙性鎮(zhèn)靜

連續(xù)性鎮(zhèn)靜是連續(xù)用藥直至患者死亡，而簡(jiǎn)短間隙性鎮(zhèn)靜僅僅是臨時(shí)鎮(zhèn)靜，它的使用有終止期。比如對(duì)煩躁患者夜間給予鎮(zhèn)靜，白天恢復(fù)意識(shí)[15]。這為判定患者癥狀是否為持續(xù)性難治癥狀提供機(jī)會(huì)，也為決定是否有必要調(diào)整治療方案也提供了選擇的機(jī)會(huì)。簡(jiǎn)短間隙性鎮(zhèn)靜不僅用于難治性癥狀，還用于暫時(shí)的、不能忍受的突發(fā)性痛苦癥狀。間隙性鎮(zhèn)靜使用的時(shí)間窗與連續(xù)性鎮(zhèn)靜治療也有不同，生命預(yù)期＜1～2周不是間隙性鎮(zhèn)靜治療的必要條件。另外，在間隙性鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)給予患者補(bǔ)充適當(dāng)?shù)囊后w量。

6 對(duì)患者家屬的處理

姑息醫(yī)學(xué)包括對(duì)患者家屬的支持理解及舒緩，因?yàn)樗麄冊(cè)谡麄€(gè)治療過(guò)程中擔(dān)任了不同的重要角色。他們不但是患者的父母、孩子、親戚、朋友，在治療中還是護(hù)理者、觀察者、信息交流者、及法定代理人等。他們都經(jīng)歷了懷疑、內(nèi)疚、害怕、悲痛等情感過(guò)程[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該用一種簡(jiǎn)單明確的語(yǔ)言與患者家屬進(jìn)行交流，具體內(nèi)容包括鎮(zhèn)靜的指征、鎮(zhèn)靜決策的制定、具體的鎮(zhèn)靜方案，在鎮(zhèn)靜治療中可能出現(xiàn)的急性癥狀及產(chǎn)生原因等。鎮(zhèn)靜開始后，一定要給患者家屬提供可靠的信息，具體可分為兩大部分：①鎮(zhèn)靜的程序；②患者瀕臨死亡時(shí)的相關(guān)問題。另外姑息鎮(zhèn)靜治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該給家屬提供合理的建議及心理上的疏導(dǎo)[17]。

7 鎮(zhèn)靜藥物的使用

在姑息性鎮(zhèn)靜治療中常用的藥物有，咪達(dá)唑侖、左美丙嗪、丙泊酚等。

當(dāng)開始鎮(zhèn)靜時(shí)，通常采取循序處理的原則，如果一個(gè)合適的劑量治療失敗后，應(yīng)進(jìn)入下一步的治療。具體治療步驟如下[18]：第一步使用咪達(dá)唑侖皮下或靜脈持續(xù)給藥，藥物的維持劑量為0.5～2.5mg/h，如果癥狀未緩解，1～2h后可以給予一個(gè)1.5mg/次的沖擊劑量。當(dāng)劑量＞20mg/h后，可以進(jìn)入第二步治療。第二步使用左美丙嗪皮下或靜脈持續(xù)給藥，維持劑量0.5～8mg/h，沖擊劑量10mg/次，同時(shí)聯(lián)合咪達(dá)唑侖。當(dāng)劑量＞20mg/h后可以進(jìn)入下一步治療。第三步使用丙泊酚皮下或靜脈持續(xù)給藥，維持劑量為20mg/h，沖擊劑量為20～40mg。如果有必要可每15min增加10mg劑量。

鎮(zhèn)靜過(guò)程中，無(wú)論患者何時(shí)恢復(fù)意識(shí)，檢查患者是否舒適，是否有癥狀加重都是非常重要的。另外藥物及藥物治療方案也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)檢查，是否有其他可能存在的因素影響鎮(zhèn)靜效果（如膀胱充盈、便秘影響、腸痙攣、鎮(zhèn)靜不足、戒斷綜合征、譫妄）。當(dāng)這些檢查完成后才可以給予下一步（左美丙嗪、丙泊酚）治療。

目前姑息性鎮(zhèn)靜具體使用，因不同國(guó)家、不同種族、不同的文化及不同醫(yī)院的級(jí)別有所不同。在國(guó)內(nèi)針對(duì)晚期癌癥患者的姑息性鎮(zhèn)靜治療研究仍處于起步階段，我國(guó)臨床實(shí)踐對(duì)于癌癥晚期患者姑息性鎮(zhèn)靜的相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)較少。姑息性鎮(zhèn)靜應(yīng)作為建立我國(guó)姑息醫(yī)學(xué)模式的重要臨床組成部分。通過(guò)姑息性鎮(zhèn)靜有效的控制晚期惡性腫瘤患者的難治性痛苦癥狀，以便最大限度地提高患者生存質(zhì)量和維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)，緩解安樂死日益突出的社會(huì)矛盾，進(jìn)一步完善現(xiàn)代醫(yī)療模式。

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