針灸治療抑郁癥隨機對照試驗的文獻質量研究

樊 凌 符文彬 吳泰相 歐愛華 (廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 500)

近年來，隨著社會壓力的增大，抑郁相關疾病的臨床報道也不斷增多，根據WHO的研究報告和中國衛(wèi)生部的有關資料，我國大約有20%的人有抑郁癥狀〔1〕。為了對抑郁的針灸治療提供循證醫(yī)學證據，現(xiàn)將有關針灸治療抑郁的臨床報告進行質量評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索數據庫 中文數據庫選擇中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國學術文獻網絡出版總庫(CAJD)、中國期刊全文數據庫(中國知網CNKI)、中國生物醫(yī)藥數據庫(維普VIP)、萬方中華醫(yī)學會期刊數據庫。未進行手工檢索。英文數據庫選擇PubMed數據庫、Embase醫(yī)藥數據庫、Cochrane協(xié)作網中心注冊數據庫、JSTOR西文過刊全文庫、LISTA with Full Text圖書館信息與科學技術數據庫、Ovid平臺醫(yī)學電子期刊。

1.1.2 檢索時間 1999年1月至2010年12月。

1.1.3 檢索詞 中文檢索詞:“針灸”or“針刺”and“抑郁”。英文檢索詞:“Depression”or“Depressive Disorder”and“Acupuncture”。

1.2 評價對象的確定

1.2.1 納入標準 (1)1999年1月至2010年12月在正式學術期刊中發(fā)表的臨床研究文獻。(2)具有明確的診斷標準且注明出處。(3)研究對象為抑郁癥、抑郁性神經癥等凡提及“抑郁”字樣的研究。(4)患者年齡、性別、病例來源不限。(5)使用針灸相關療法(包括毫針、電針、艾灸、腹針等)作為主要干預手段。(6)隨機對照試驗(RCT)或只提及“隨機對照”、“隨機分組”、“隨機”等字樣的文章。

1.2.2 排除標準 (1)無明確診斷標準的臨床研究文獻。(2)非臨床隨機對照文獻，如綜述、經驗總結、動物試驗等。(3)針灸在研究中不是作為主要干預手段。(4)治療組干預措施除針灸及其綜合療法外還使用了西醫(yī)治療。(5)各數據庫重復報道的文獻。(6)研究內容及方案不符合醫(yī)學倫理道德者。(7)針灸治療抑郁的文獻Meta分析、系統(tǒng)評價。

1.3 資料篩選及數據提取

1.3.1 篩選方法 由兩位評價者獨立閱讀文獻題目及摘要，在排除明顯的不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。對有分歧的文獻通過討論或由第3位研究者決定是否納入，無法獲得全文者盡可能與原作者聯(lián)系。

1.3.2 數據采集表的設計 “針灸治療抑郁臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價數據信息采集表”分4部分內容，涉及文獻的一般情況、研究目的、對象選擇、干預措施、隨機分組、盲法實施及隨訪、失訪記錄、療效及安全性評價、統(tǒng)計學方法等。

1.4 文獻評價方法 文獻質量評價根據Jadad評分量表進行評分。該量表從隨機方法及其隱匿，盲法，有無隨訪等影響臨床試驗結果最重要的方面對臨床試驗文獻的質量進行評價。

2 結果

2.1 一般情況 按檢索策略、文獻篩選方法，共檢索到正式學術期刊發(fā)表的隨機對照文獻283篇，其中中文文獻248篇，英文文獻35篇。閱讀標題、摘要、全文后經Jadad量表評分，篩選出分值≥3分的高質量臨床隨機對照文獻26篇〔2～27〕，其中中文文獻20篇，英文文獻6篇;病例數量10～180例不等，合計19538例患者，治療組9826例，對照組9712例;文獻發(fā)表時間集中于2003～2010年，共256篇文獻，占發(fā)表總量的90.5%，其中2010年發(fā)表文獻最多，為59篇，占發(fā)表總量的20.8%;全部文獻中69各試驗為多中心研究，占24.4%，余214篇都為單中心研究，占75.6%，其中26篇高質量文獻中多中心研究6個，占2.1%;28個研究有基金支持，占9.9%，其中國家級基金9個占3.2%，省級基金有13個占4.6%，市級基金6個占2.1%，26篇高質量文獻中3個研究有基金支持，都為國家中醫(yī)藥管理局資助項目。

2.2 納入研究的特征

2.2.1 研究對象 研究“抑郁癥”的文獻最多，為191篇，占67.5%，其中有50.2%的研究對象為“中風后抑郁癥”，7.4%的研究對象為“圍絕經期抑郁癥”?！耙钟粜陨窠洶Y”的研究有23個占8.1%，抑郁狀態(tài)的研究僅為18個占6.4%;病人來源中住院病人的研究最多，為89個，占31.5%，門診病人的研究68個(24.0%)，兩者均有的研究有81個(28.6%)，45個研究(15.9%)未注明研究對象的來源。

2.2.2 基線特征均衡性 27個研究未提及，其余256個研究對組間基線特征均衡性都進行了報告，占90.5%，但可能實施情況的真實性不確定。

2.2.3 樣本含量 統(tǒng)計結果提示多數研究(275個，占97.2%)沒有進行樣本含量的估算，只有8個研究進行了樣本含量的估算。

2.2.4 診斷標準 58個研究的診斷標準為中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-2或CCMD-3)，占20.5%，27個研究是以漢密爾頓抑郁量表(HAMD量表)為診斷標準(占9.5%)，同時采用CCMD-R和HAMD量表為診斷標準的研究有95個(占33.6%)，中醫(yī)病癥診斷標準有25個，占8.8%，采用全國學術會議的診斷標準有27個，占9.5%，采用國外或國際的診斷標準有15個占5.3%，未提及診斷標準的研究有36個占12.7%。

2.2.5 納入和排除標準 283篇文獻中的192篇有明確的納入標準，占67.8%，剩余91篇文獻，計32.2%，缺乏較為明確的納入標準;具有排除標準的文獻占73.6%，26.4%的文獻缺乏明確的排除標準。

2.2.6 干預措施 治療組中單一使用針刺療法的研究有93個(占 32.9%)，使用針刺配合藥物的研究有 89個(占31.4%)，使用心理療法的研究有7個，94個研究使用了針灸多種療法，占33.2%，其中單一使用電針的研究有21個，使用穴位注射的有5個(占1.8%)，刺血療法的有2個，腹針療法的有4個，單一埋線的有1個。對照組干預措施中，193個研究使用了西藥作為對照，占68.2%，其中采用百憂解作對照的有45個，占全部研究的15.9%，阿米替林為對照的有14個占4.9%，以傳統(tǒng)針灸或中藥為干預手段的研究有39個占13.8%，實施心理療法的研究有7個(占2.5%)，采用安慰針刺的有18個(占6.4%)，設立了兩個對照組的研究有12個(占4.2%)，設立空白對照的研究有5個(占1.8%)，同時使用針灸和西藥作為對照的有8個(占2.8%)。

2.2.7 觀察時間 5 d～60 w不等，其中觀察6 w的研究最多，有75個，占26.5%;其次為4 w和8 w，分別占19.6%和15.2%，未提及觀察時間的研究有9個，計3.2%。

2.2.8 療效標準 196個研究使用HAMD量表作為療效評價指標，占69.3%，其中56.4%只使用HAMD量表作為指標，43.6%使用了包括HAMD量表在內的綜合療效標準作為評價指標。44個研究使用了HAMD量表以外的其他量表，如抑郁自評量表(SDS)，Beck抑郁自評問卷(BDI)，臨床總體印象量表(CGI)，艾森貝格(Asberg)不良反應量表等。其他臨床指標中，采用中醫(yī)和西醫(yī)療效標準評價的有17個，占6.0%，根據臨床癥狀確立的自擬標準有15個，占5.3%，11個研究無明確療效評價標準。

2.3 納入研究的質量

2.3.1 隨機及隱匿 283篇文獻中89.6%雖然有隨機字樣，但都未描述具體方法，可信度不高。使用隨機數字表法進行隨機分組的有22個研究，占7.8%，使用計算器隨機的有12個，采用計算機編程的有10個，占3.5%，5個采用抽簽或類似抽簽方法，多為國外研究;7個研究采用不透明信封進行隱匿，占2.5%，其余227個(80.2%)研究均未提及隨機分配方法。

2.3.2 對照 257篇文獻使用了一個對照組，占90.8%，其余26篇使用兩個或多個對照組。

2.3.3 盲法 75個研究提及使用盲法評估(占26.5%)，其中單盲58個，雙盲17個。未提及盲法使用情況的有208個，占73.5%。

2.3.4 失訪或脫落 進行明確記錄的文獻較少，僅為25篇，占8.8%，剩余91.2%未提及或記錄不詳。

2.3.5 隨訪 隨訪率較低，17個研究在完成治療后進行了隨訪，占6.0%，隨訪時間1個月～1年不等。剩余266個研究(占94.0%)均未進行隨訪。

2.3.6 使用統(tǒng)計學方法的情況 72個研究(占25.4%)使用了t檢驗對數據進行統(tǒng)計學分析，61個研究使用χ2檢驗進行分析，同時使用t檢驗和χ2檢驗的研究有85個，占30.0%，其他檢驗有Ridit、U檢驗、Friendman檢驗，Pearson相關系數，對最終數據未進行統(tǒng)計學分析有65個，占23.0%。

2.3.7 不良反應記錄 81個研究(占28.6%)報告了不良反應，抗抑郁藥引起副作用的為78個，占27.6%，35個研究在進行針灸治療后出現(xiàn)了不良反應，占12.4%，多為胸悶、心悸、腹瀉、嘔吐等反應。

3 討論

《美國醫(yī)學會雜志》于1996年發(fā)表“提高隨機對照試驗報告質量:CONSORT聲明”的文章〔28〕，文中提出了隨機對照臨床試驗的統(tǒng)一報告格式，其擴展聲明則規(guī)范了非藥物臨床試驗的報告。

針灸臨床試驗與一般藥物臨床試驗不同，試驗和對照干預措施在不同的研究和不同的研究人員之間存在較大差異。相同研究目的的臨床試驗，采用的穴位、針具、手法、療程及其他輔助治療等可能會有較大變異。這些因素將直接影響治療效果。因此，試驗報告中缺乏部分或全部信息，則對結果的應用會有直接影響。對此，臨床試驗研究者、報告的撰寫人以及發(fā)表臨床試驗期刊雜志的編輯和審稿人都需要知道規(guī)范化的報告方式，使試驗報告的質量得以提高。2001年，在英國南部Exeter大學，一個由針灸研究人員組成的國際專家組對針刺臨床試驗的設計進行了廣泛的討論，并起草了改進針刺臨床試驗干預措施報告的指南，即《針灸臨床試驗干預措施報告的標準》(STRICTA)，旨在提高針灸臨床試驗干預報告的質量〔29〕。

本研究顯示，臨床報告中存在諸如報告方式不規(guī)范、方法學描述過于簡單、干預措施報告不準確等問題，嚴重影響對結果的評價和應用。循證醫(yī)學倡導對于臨床試驗的嚴格評價已引起國際同行對證據質量的極大關注，促進臨床試驗的規(guī)范化報告是確保臨床試驗質量的重要步驟之一。因此，在規(guī)范針灸治療抑郁癥的臨床試驗方案的同時，提倡采用國際公認的CONSORT聲明和STRICTA標準進行規(guī)范報告〔30〕。

1 徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙〔J〕.中國行為醫(yī)學科學，2004;13(3):359.

2 Hyun MK，Lee MS，Kang K，et al.Body Acupuncture for nicotine withdrawal symptoms:a randomized placebo-controlled trial〔J〕.ECAM，2007;10(179):1-6.

3 羅仁瀚，徐 凱，黃云聲.針刺治療抑郁癥臨床觀察〔J〕.上海針灸雜志，2009;28(2):69-71.

4 何宇峰，郭瑞蘭，何逸均.腹針治療女性更年期抑郁癥療效觀察〔J〕.上海針灸雜志，2008;27(4):25.

5 Quah-Smith JI，Tang WM，Russell J.Laser acupuncture for mild to moderate depression in a primary care setting a randomized controlled trial〔J〕.Acupunct Med，2005;23(3):103-11.

6 馬 靜，劉 忠.針刺治療圍絕經期抑郁癥的臨床研究〔J〕.精神醫(yī)學雜志，2009;22(4):276-8.

7 段冬梅，圖 婭，陳利平.電針與百優(yōu)解對伴軀體癥狀抑郁癥有效性的評價〔J〕.中國針灸，2008;28(3):167-70.

8 Zhang WJ，Yang XB，Zhong BL.Combination of acupuncture and fluoxetine for depression:a randomized，double-blind，sham-controlled trial〔J〕.J Altern Complement Med，2009;15(8):837-44.

9 Whiting M，Leavey G，Scammell A.et al.Using acupuncture to treat depression:A feasibility study〔J〕.Complement Ther Med，2008;16(2):87-91.

10 Manber R，Schnyer RN，Allen JJ.et al.Acupuncture:a promising treatment for depression during pregnancy〔J〕.J Affect Disord，2004;83(1):89-95.

11 何 婷，賴新生，陳玉騏.針刺治療失眠焦慮抑郁狀態(tài)30例〔J〕.安徽中醫(yī)學院學報，2010;29(1):39-41.

12 李穎文，符文彬，朱曉平.針刺治療抑郁性神經癥27例臨床觀察〔J〕.中醫(yī)雜志，2008;49(5):431-3.

13 楚云杰，王成元，張 宏.針刺治療腦卒中后抑郁癥72例臨床觀察〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(17):1720-1.

14 張丹莉.針刺在抑郁癥患者中的應用〔J〕.中國臨床康復，2005;9(20):217.

15 樊 莉，符文彬，朱曉平，等.靈龜八法針法治療抑郁性神經癥的臨床研究〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2009;36(8):1383-5.

16 周勝紅.針刺治療女性更年期抑郁癥60例〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2007;11(39):7817-9.

17 張莉君，趙 紅.針灸治療抑郁癥臨床療效及對血清細胞因子的影響〔J〕.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007;14(6):15-7.

18 樊 莉，符文彬，蒙昌榮，等.應用漢密頓抑郁量表評估正穴位與非穴位針刺治療抑郁性神經癥的療效〔J〕.中國臨床康復，2005;9(28):14-6.

19 曹偉群，孫相釗.針灸治療失眠癥患者焦慮抑郁的臨床觀察〔J〕.安徽醫(yī)藥，2009;13(8):937-8.

20 程 遠，唐啟盛.腹針治療老年期腦卒中后郁證肝郁脾虛候的隨機對照觀察〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2007;11(39):7791-4.

21 陳利平，王發(fā)渭.針灸并用舒郁散治療抑郁癥的效果分析〔J〕.中國臨床康復，2004;8(21):4250-1.

22 符文彬，樊 莉，朱曉平，等.針刺調肝法治療抑郁性神經癥的臨床研究〔J〕.針刺研究，2006;31(6):355-8.

23 錢 潔，張 捷，裴 音，等.王氏五臟俞加膈俞治療更年期抑郁癥的臨床觀察〔J〕.北京中醫(yī)藥，2007;26(8):491-2.

24 陳興華，戴亦爽，楊 娟，等.針刺治療對慢性疲勞綜合征患者抑郁狀態(tài)的影響〔J〕.北京中醫(yī)藥，2009;28(8):609-11.

25 莊子齊，王朝榮.“智三針”配合點穴按摩治療中風后抑郁癥〔J〕.中國針灸，2004;24(11):800-2.

26 符文彬，樊 莉，朱曉平，等.針刺治療抑郁性神經癥:多中心隨機對照研究〔J〕.中國針灸，2008;28(1):3-6.

27 Fu WB，Li F，Xiao-Ping Z，et al.Depressive neurosis treated by acupuncture for regulating the liver-a report of 176 cases〔J〕.J Trad Chin Med，2009;29(2):83-6.

28 劉玉秀，姚 晨，陳 峰，等.隨機對照臨床試驗報告格式CONSORT介紹〔J〕.中華男科學雜志，2001;7(5):288-91.

29 劉建平.針刺臨床試驗中對干預措施報告的國際標準〔J〕.中國中西醫(yī)結合雜志，2005;25(6):556-8.

30 盧圣鋒，陳 勤，吳 曦，等.CONSORT和STRICTA標準對針刺治療偏頭痛的隨機對照試驗報告質量的評價〔J〕.成都中醫(yī)藥大學學報，2008;31(4):1-8.