基層醫(yī)院對原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治

楊淑娟 阮曉芳

（云南景谷中醫(yī)院內(nèi)科，云南 景谷 666400）

1 疾病概況

顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤是非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，約占80%左右，然而由于基層醫(yī)院檢查手段簡陋，及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的奇缺，簡單到頭顱CT尚未能普及，使無癥狀動(dòng)脈瘤的檢出非常困難，其病死率30天內(nèi)高達(dá)60%，并有高度致殘率，其中再出血是其主要并發(fā)癥，占死因51%～80%。女性發(fā)病率高于男性，其發(fā)病平均年齡為50歲。其預(yù)后包括年齡，吸煙史和動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位，以及Hunt和Hess分級0級：未破裂動(dòng)脈瘤；1級：無癥狀或輕微頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直；I a級：有固定的神經(jīng)功能缺損而無急性腦膜/腦反應(yīng)；Il級：腦神經(jīng)麻痹，中到重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直；IIl級：輕度局灶性神經(jīng)功能缺損，昏睡或精神混亂；IV：無知覺，中到重度偏癱，早期去大腦強(qiáng)直；V級：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。級別越低，預(yù)后越好；有吸煙史者預(yù)后差，前循環(huán)動(dòng)脈瘤預(yù)后較好[1-3]。

2 基層醫(yī)院診治

2.1 病史

詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提，患者可將頭痛描述為：一生中最劇烈的頭痛，伴有惡心、噴射性嘔吐，有或無癲癇樣發(fā)作等，均能為疾病診斷提供線索。

2.2 體征

細(xì)致而迅速的體檢是基層醫(yī)生需要在接診患者詢問病史中即開始，體檢早期患者可以是正常的，但大多數(shù)患者因發(fā)病在邊遠(yuǎn)山區(qū)，送至醫(yī)院都可出現(xiàn)不同程度陽性體征，最常見頸部抵抗可能（+），不明原因顱神經(jīng)損傷（動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)等），偏癱，嚴(yán)重者意識障礙，精神異常。

2.3 輔檢

首選頭顱CT可見蛛網(wǎng)膜下腔有高密度出血征象，而若無條件行CT檢查時(shí)可考慮行腰椎穿刺腦脊液檢查，可見均勻一致的血性腦脊液流出即臨床確診，但在腰穿過程中應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，筆者經(jīng)驗(yàn)寧肯不穿而診斷性治療，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血后由于顱內(nèi)壓急劇升高，腦疝形成機(jī)率很大，腰穿將大大增加腦疝形成危險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)腦疝在沒有神經(jīng)外科條件下患者往往很難逆轉(zhuǎn)，故而腰穿時(shí)針芯不能一次拔出，只能慢慢拔出3/4，讓出空隙讓腦脊液順讓出的針隙中滲出，觀察腦脊液外觀及送化驗(yàn)。若遇頭痛及意識加重則放入針芯立即拔針，去枕側(cè)臥并以20%甘露醇加地塞米松加速尿聯(lián)合快速脫水。側(cè)臥有兩個(gè)好處①觀察穿刺點(diǎn)有無滲出；②防舌后墜，引起窒息。

2.4 治療

一經(jīng)診斷或高度疑診患者立即開始治療。①體位：在基層醫(yī)院中，患者的體位非常重要，在沒有ICU監(jiān)護(hù)情況下，立即置其平臥位，適當(dāng)抬高頭部，病情平穩(wěn)可翻身，在任何情況下患者均不得起床，需堅(jiān)持21～30d這一點(diǎn)值得反復(fù)強(qiáng)調(diào)，此舉是預(yù)防再出血致死的重要措施，是治療成敗的關(guān)鍵之一，由于基層醫(yī)生都是全科醫(yī)生，對患者體位不是很在意，所以患者本來早期已得到很好控制，結(jié)果因其體位變化甚至起床活動(dòng)導(dǎo)致再出血死亡，使治療前功盡棄。②脫水劑：筆者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的脫水是非常重要，往往聯(lián)合20%甘露醇+速尿使用，兩者可加強(qiáng)脫水效果，以每日4次為宜，使用期間應(yīng)觀察口舌干燥情況、尿量，口舌干燥一方面說明脫水使體液大量丟失，另一方面也是正常補(bǔ)液的一個(gè)輔助體征。使用過程需要注意肝腎功能的檢測。③鈣離子拮抗劑：隨著縣鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們意識的提高，鈣離子拮抗劑廣泛應(yīng)用于臨床，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血中，鈣離子拮抗劑首選尼莫地平，它一方面可擴(kuò)血管穩(wěn)定血壓，更重要的是它選擇性地作用于腦血管平滑肌，對缺血性腦血管痙攣?zhàn)饔妹黠@，并對缺血性腦損傷有保護(hù)作用，可防止腦血管痙攣減少腦積水發(fā)生，還具有保護(hù)和促進(jìn)記憶的作用。該藥一經(jīng)確診即可使用，每日4～10mL加入5%GS水中緩慢滴注，共5～7d據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況使用。④止痛劑：ASH患者頭痛異常劇烈，而劇烈頭痛可以加重高血壓及史顱內(nèi)出血加重，我們采取了冬眠合劑即（冬眠靈、異丙嗪各25m9肌肉注射Ql2h，必要時(shí)加用杜冷丁增強(qiáng)止痛效果）使用3～5d，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量，避免藥物成癮。使用后患者基本安靜入睡，減少家屬焦慮及減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)。⑤抗感染：由于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需長期絕對臥床休息，因而易引起肺部墜積性感染，再加上導(dǎo)尿留置尿管及出血后的吸收熱，患者往往在第一周即見高熱（體溫可＞40℃），此時(shí)除冰袋待續(xù)降溫，有效足量抗生素應(yīng)用往往起到關(guān)鍵性作用，多選擇廣譜抗生素，療程據(jù)臨床療效（如肺部噦音減少，尿中未見血尿，膿尿，體溫漸降）可達(dá)6～10d甚至14d。期間注意補(bǔ)充維生素防菌群失調(diào)。⑥護(hù)理：有效而切實(shí)的護(hù)理措施也是治療成敗的關(guān)鍵，如預(yù)防褥瘡，清潔口腔，定時(shí)翻身拍背等。⑦心理：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于長期臥床對疾病有相當(dāng)?shù)目謶肿饔?，再加上長時(shí)間發(fā)熱，對冰袋等治療措施的抗拒可產(chǎn)生焦慮及抑郁，非常不利于疾病的最終康復(fù)，因此掌握一定心理學(xué)理論并配合家屬認(rèn)真在這些患者身上應(yīng)用，可收到意想不到的效果。⑧控制血壓支持治療：據(jù)患者本人的經(jīng)濟(jì)狀況，條件好者可使用人血白蛋白等營養(yǎng)劑，而且早期使用人血白蛋白還有輔助脫水作用。

3 總 結(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血一直以來以起病急、病死率高和高致殘率成為中青年腦血管急癥中的棘手疾病，但在我院收治的20例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)上述綜合治療，僅有l(wèi)例因反復(fù)癲癇發(fā)作并發(fā)交通性腦積水遺留智力障礙外，其余患者均在無腦血管造影條件下痊愈出院，隨訪未見再發(fā)，治療效果顯著，值得向各基層醫(yī)院推廣。

[1]蛛網(wǎng)膜下腔出血[J]國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2002,10(5)：55.

[2]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3]史玉泉,周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].3版.上海：上?？萍汲霭嫔?2005.