高級別T1期膀胱尿路上皮癌保留膀胱術(shù)后轉(zhuǎn)歸分析

潘東亮 李寧忱 晉連超 張祥華 那彥群

北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院泌尿外科，北京 100144

對于經(jīng)膀胱內(nèi)治療失敗的高級別T1膀胱尿路上皮癌應(yīng)積極采取膀胱全切術(shù)，可獲得較好的預(yù)后［1］。但是部分此類患者由于個人意愿或手術(shù)耐受力等原因接受了膀胱保留術(shù)式，其轉(zhuǎn)歸歷程如何，尚缺乏系統(tǒng)報道。本研究收集2005年1月—2006年2月首次在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除或膀胱部分切除術(shù)的7例T1膀胱尿路上皮癌患者，分析術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)但未行膀胱全切術(shù)直至死亡的臨床資料。

1 資料和方法

1.1 研究對象

T1膀胱尿路上皮癌患者7例，男性6例，女性1例。年齡72～86歲，平均77.3±8.2歲。

1.2 研究方法

查閱本組患者病歷，記錄首次住院時病史、體征、輔助檢查、診治經(jīng)過及以后歷次住院復(fù)查、治療的主要信息。

2 結(jié) 果

2.1 病史和體征

7例患者均因間斷無痛性肉眼血尿先后于2005年1月—2006年2月首次就診。伴尿頻者6例，3例患糖尿病6～17年，4例患嚴(yán)重冠心病3～8年。體檢無陽性體征。

2.2 實驗室診斷結(jié)果

對所有患者行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、尿腫瘤細(xì)胞學(xué)診斷。6例患者血常規(guī)診斷結(jié)果正常，1例異常(紅細(xì)胞為3.49×1012/L，血紅蛋白為113 g/L)。4例尿常規(guī)中紅細(xì)胞滿視野，3例尿常規(guī)中紅細(xì)胞為++++，均無白細(xì)胞。7例血生化診斷結(jié)果均正常。5例尿腫瘤細(xì)胞學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌細(xì)胞，2例陰性。

2.3 影像學(xué)診斷結(jié)果

2.3.1 B超診斷

7例患者均行泌尿系B超診斷，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟形態(tài)大小正常，集合系統(tǒng)無擴張和充盈缺損；輸尿管無異常；膀胱充盈良好，膀胱左、右、頂或后壁結(jié)節(jié)2～3枚，結(jié)節(jié)最大徑均<2 cm，結(jié)節(jié)內(nèi)見少許血流信號或無血流。

2.3.2 靜脈腎盂造影

7例患者均行靜脈腎盂造影，平片未見異常，常規(guī)造影顯示雙側(cè)腎盞杯口銳利，腎盂形態(tài)正常，輸尿管無擴張，膀胱內(nèi)單發(fā)充盈缺損。

2.3.3 腹部CT診斷

7例患者均行腹部CT診斷，顯示膀胱內(nèi)壁多處局部增厚或呈不規(guī)整軟組織團(tuán)塊影突向膀胱內(nèi)，最大徑0.9～2.2 cm，平掃CT值21～36 Hu，可強化；膀胱外壁光滑。所見肝層面、雙腎及腎上腺、輸尿管未見異常；腹膜后區(qū)域及盆腔未見腫大淋巴結(jié)影。

2.3.4 腎血流圖診斷

7例患者均行腎血流圖診斷，結(jié)果顯示血流相時雙腎同時顯影，腎血流灌注無降低；功能相時雙腎分泌排泄功能正常。右腎GFR：22.05～36.42 mL/min，左腎GFR：21.60～35.17 mL/min。

2.3.5 全身骨顯像診斷

7例患者均行全身骨顯像診斷，結(jié)果為靜脈注射骨代謝顯像劑99m-Tc-MDP后3～4 h內(nèi)取前位、后位骨顯像，全身諸骨均顯影，放射性分布未見明顯異常。

2.3.6 胸部X線診斷

7例患者胸部X線診斷結(jié)果均顯示雙肺紋理紊亂，未見腫瘤征象。

2.4 內(nèi)腔鏡診斷

7例患者均行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢見膀胱左、右、頂或后壁2～4枚大小不等、蒂細(xì)的腫物，最大徑均＜2 cm；三角區(qū)、膀胱頸和尿道未見腫瘤。膀胱腫瘤活檢并其他各壁隨機活檢。腫瘤活檢病理診斷為膀胱尿路上皮癌1～2級，隨機活檢病理為慢性炎癥。

2.5 治療

2.5.1 首次治療

6例患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，1例行膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后每周均行膀胱灌注羥基喜樹堿，每次30 mg，共8次，隨后每月1次，共10次。

首次術(shù)后腫瘤病理診斷為膀胱尿路上皮癌(高級別)，未侵及淺肌層。臨床分期為T1N0M0。

術(shù)后均未按照出院醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查。

2.5.2 復(fù)發(fā)后治療

首次術(shù)后2～17個月(中位8個月)均因血尿發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，膀胱CT和膀胱鏡檢均顯示膀胱各壁多發(fā)菜花樣腫物，基底寬。其中5例發(fā)現(xiàn)膀胱后壁及左右側(cè)壁、三角區(qū)或膀胱頸菜花樣腫物，腫物直徑2.4～7 cm；其中1例合并前列腺尿道腫物2枚，直徑約1 cm；活檢病理為侵潤性尿路上皮癌(高級別)；擬行全膀胱切除，但是由于1例患者81歲、4例有嚴(yán)重心臟病，患者家屬拒絕手術(shù)而選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈分別灌注化療(單側(cè)藥量：鹽酸吡柔比星35 mg+順鉑60 mg)后栓塞。其他2例腫瘤直徑0.4～2 cm，分布于膀胱后壁和左右側(cè)壁，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后每周行膀胱灌注鹽酸吡柔比星每次30 mg，共8次，隨后每月1次，共10次；分別在2次術(shù)后4、11個月腫瘤復(fù)發(fā)且多發(fā)，活檢均為高級別尿路上皮癌，具有全膀胱切除的指征；患者家屬以83、86歲高齡為由采取了雙側(cè)髂內(nèi)動脈分別灌注化療(藥物同上)并栓塞。

2.6 預(yù)后

7例患者行髂內(nèi)動脈灌注化療并栓塞。治療后血尿減輕，以后每隔3個月入院復(fù)查1次(包括泌尿系超聲或CT、肝膽胰脾超聲、胸片、骨掃描等影像學(xué)檢查和常規(guī)化驗)，間隔期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血尿或合并泌尿系感染時隨時入院。首次術(shù)后存活6～65個月(中位44.5個月)；髂內(nèi)動脈灌注化療并栓塞后存活4～37個月(中位21.5個月)；期間發(fā)生嚴(yán)重血尿7例；術(shù)后4～41個月(中位30個月)開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其中骨轉(zhuǎn)移6例、肺轉(zhuǎn)移5例、肝轉(zhuǎn)移5例、腎上腺轉(zhuǎn)移3例、胸壁轉(zhuǎn)移1例，均死于貧血、惡液質(zhì)等膀胱癌相關(guān)事件。

3 討 論

高級別T1膀胱尿路上皮癌保留膀胱術(shù)后存活時間較短。本組7例患者首次行保留膀胱術(shù)后中位存活44.5個月(6～65個月)，僅1例生存5年，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道的cT1G3患者行全膀胱切除術(shù)后5年79%的存活率［2］。本組患者首次術(shù)后均復(fù)發(fā)且最終均進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報道的1%～45%［3－4］。膀胱內(nèi)灌注卡介苗能降低高危非肌層浸潤性膀胱癌的進(jìn)展風(fēng)險，依然是此類膀胱癌膀胱內(nèi)輔助治療方法中的金標(biāo)準(zhǔn)［5－9］，然而本組患者均未應(yīng)用卡介苗。因此，未實施根治性全膀胱切除和未應(yīng)用卡介苗膀胱內(nèi)灌注治療可能是本組患者腫瘤特異性存活時間較短的主要原因。另外，未行盆腔淋巴結(jié)活檢或清掃以及未行二次電切，也可能導(dǎo)致本組患者臨床分期低，影響患者預(yù)后。Chalasani等[10]報道2 287例高危臨床T1膀胱尿路上皮癌患者因膀胱內(nèi)治療無效后行膀胱切除的結(jié)果，術(shù)后發(fā)現(xiàn)26.4%仍為T1期，16.2%降為pTa或pT0期，48%升為pT2-4期；20%患者盆腔淋巴結(jié)陽性。

高級別T1膀胱尿路上皮癌保留膀胱術(shù)后易出現(xiàn)多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨、肺、肝轉(zhuǎn)移最常見。本組根據(jù)轉(zhuǎn)移器官統(tǒng)計，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者6例、肺轉(zhuǎn)移5例、肝轉(zhuǎn)移5例、腎上腺轉(zhuǎn)移3例、胸壁轉(zhuǎn)移1例，也有胰腺轉(zhuǎn)移的報道［11］，提示高級別T1膀胱尿路上皮癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官多樣化，與文獻(xiàn)報道的常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官(肝、肺、縱隔、骨)相似［12］，但是順序不同。本組首次術(shù)后中位30個月開始發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，首發(fā)轉(zhuǎn)移器官以腰椎居多，達(dá)4例，說明高級別膀胱尿路上皮癌轉(zhuǎn)移較早，傾向于血運豐富的椎體；盡管膀胱癌新標(biāo)志物、分子途徑和基因表達(dá)研究成果豐碩，已證實最初通過局部淋巴系統(tǒng)擴散，但是其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑仍不明確［12－13］。

血尿嚴(yán)重，但無持續(xù)有效治療方法。本組患者均因膀胱腫瘤出血導(dǎo)致嚴(yán)重血尿反復(fù)出現(xiàn)以及難以糾正的貧血，均采取雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療后栓塞以及靜脈用止血藥的方法，但止血不徹底。Liguori等［14］研究的包括12例膀胱癌在內(nèi)的44例盆腔惡性腫瘤引起的血尿，通過雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后，82%患者血尿即刻緩解，43%血尿控制維持10.5個月。推測可能膀胱腫瘤存在側(cè)支血供，也可能本組病例較少，導(dǎo)致雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞的止血效果不理想。另外，有高壓氧治療糾正膀胱出血［15］、老年人應(yīng)用吉西他濱和多西他賽方案使瘤灶完全消失和應(yīng)用低劑量5-FU［16］和5-氯-2,4-二羥基吡啶使病灶得到控制［17］的個例報道，但是否采取這些措施也要考慮患者的意愿和身體承受能力。正是由于本組患者及家屬均不同意嘗試靜脈化療，放棄了可能控制膀胱腫瘤出血的機會。

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