急性亞硝酸鹽中毒的急救與護(hù)理

于慧敏 張艷云

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138001）

亞硝酸鹽中毒是因誤食亞硝酸鹽而引起的中毒，也可因胃腸功能紊亂時(shí)，胃腸道內(nèi)硝酸鹽還原菌大量繁殖，食入富含硝酸鹽的蔬菜，則硝酸鹽在體內(nèi)還原成亞硝酸鹽，引起亞硝酸鹽中毒，使血液中正常攜氧的低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，從而失去了攜氧能力引起組織缺氧。日常生活中有許多蔬菜，如白菜、韭菜和蘿卜都含硝酸鹽及亞硝酸鹽，如果處置不當(dāng)就有引起中毒的危險(xiǎn)[1]。成人亞硝酸鹽的攝入量達(dá)0.2～0.5g時(shí)就會(huì)可引起中毒，致死量是3.0g[2]。常見癥狀有：頭痛、頭暈、渾身無力、胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，全身皮膚和黏膜可呈現(xiàn)不同程度青紫色，嚴(yán)重者可有煩燥不安、精神不振、反應(yīng)遲鈍或意識(shí)喪失、昏迷甚至死亡，急性亞硝酸鹽中毒以皮膚、黏膜、甲床出現(xiàn)不同程度發(fā)紺，且發(fā)紺與呼吸困難不成比例，以高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)陽性為主要特點(diǎn)[3]。2009年5月至2010年5月我科共收治護(hù)理了35例急性亞硝酸鹽中毒的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例患者中，男19例，女16例，年齡26～78歲，平均52歲。中毒時(shí)間為2h～5h，平均3h。臨床表現(xiàn)：35例均有頭暈、乏力、惡心、嘔吐及口唇、指甲發(fā)紺；腹痛、腹瀉等消化道癥狀者28例；氣急、心動(dòng)過速、血壓下降者16例；9例患者癥狀較重，嗜睡、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、胸悶、呼吸困難、心律不齊等。

1.2 結(jié)果

35例患者經(jīng)過清除胃腸道內(nèi)未吸收毒物，靜脈推注特效解毒藥物亞甲藍(lán)后，2h內(nèi)各種中毒的臨床表現(xiàn)基本緩解，特別是皮膚黏膜發(fā)紺消失。中毒搶救成功率達(dá)100%，無后遺癥，患者住院時(shí)間2～6d，平均3d。

2 急救與護(hù)理

2.1 及時(shí)上報(bào)

值班醫(yī)務(wù)人員立即向醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)，超過3人應(yīng)向疾控中心匯報(bào)，并進(jìn)行認(rèn)真分診，如中毒人員較多，應(yīng)根據(jù)病情輕重系好腕帶，做好標(biāo)識(shí)，并留取殘余食物、嘔吐物做檢驗(yàn)，盡早明確病因。

2.2 立即吸氧

亞硝酸鹽是一種氧化劑，能使正常的低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，從而失去輸氧能力使組織缺氧。觀察患者，如面色發(fā)青，口唇發(fā)紺，靜脈血呈藍(lán)紫色等都是缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予吸氧。如果患者口唇、指端紫紺應(yīng)給予高流量吸氧，氧流量一般為5～8L/min，根據(jù)缺氧的狀況，隨時(shí)調(diào)整氧流量。

2.3 迅速排毒

①口服催吐：對(duì)神志清醒并且配合的患者，先進(jìn)行口服催吐，讓患者飲溫開水300～500mL后，用壓舌板刺激其舌根使其嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直至嘔吐物澄清、無色為止，催吐過程中應(yīng)密切觀察病情變化，注意有無誤吸表現(xiàn)。②機(jī)器洗胃：如果癥狀較重，應(yīng)立即電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，迅速排除胃內(nèi)的毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。一般用清水洗胃，水溫25～38攝氏度為宜，過高將導(dǎo)致血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物的吸收；過低則易導(dǎo)致胃肌痙攣。洗胃時(shí)胃管一般插入長(zhǎng)度為45～55cm，確定胃管在胃內(nèi)后再洗胃。先吸盡胃內(nèi)容物后再反復(fù)沖洗，每次灌入量300～500mL為宜，過多可使胃容積增大，胃內(nèi)壓如果大于十二指腸內(nèi)壓，胃內(nèi)容物排空將進(jìn)入腸道，加速毒物的吸收，同時(shí)可引起液體反流，導(dǎo)致嗆咳或者窒息；過少則灌入的液體無法和胃內(nèi)容物充分混合，不利于洗胃，并且延長(zhǎng)了洗胃時(shí)間。每次灌入量和吸出量應(yīng)保持相等，否則易造成胃潴留，直至吸出的容液澄清、透明、無味、無食物殘?jiān)鼮橹埂?duì)于輕度中毒的患者，應(yīng)囑其臥床休息，并采用利尿、導(dǎo)瀉、灌腸等方法加速毒物的排泄，根據(jù)患者不同病情選擇不同的方法。

2.4 藥物治療

根據(jù)病情使用亞甲藍(lán)拮抗藥物，美藍(lán)（亞甲藍(lán)）是亞硝酸鹽中毒的特效解毒劑，它能還原高鐵血紅蛋白，恢復(fù)組織的正常輸氧功能。用量是每千克體重1～2mg，同時(shí)高滲葡萄糖能提高血液滲透壓，能增加解毒功能并有利尿作用。迅速建立靜脈通道，立即推注亞甲藍(lán)，劑量為1～2 mg/kg，一般先靜脈推注20 mg，剩余量加入液體中靜點(diǎn)，并聯(lián)合使用大劑量維生素C靜脈滴注[4]。如果患者年齡很大，應(yīng)詢問既往史，做到合理用藥。如果1 h后患者缺氧癥狀仍不緩解，應(yīng)重復(fù)使用亞甲藍(lán)，直到缺氧癥狀改善[5]。同時(shí)密切觀察患者的面色、球結(jié)膜、口唇黏膜和四肢末端的顏色變化，如果球結(jié)膜或尿液顏色呈藍(lán)色，應(yīng)立即停藥。

2.5 血液灌流

重度亞硝酸亞中毒的患者可采用血液灌流治療，利用灌流器中活性炭的吸附作用，能清除體內(nèi)游離狀態(tài)的毒物，迅速減輕中毒癥狀。血液灌流每日一次，每次約為2h，直至病情有所好轉(zhuǎn)。重癥患者可連續(xù)灌流2～3次?；静襟E：先用5%葡萄糖注射液500mL，生理鹽水1500mL和肝素1.25萬單位沖洗管道，然后通過股靜脈穿刺建立血管通路，并遵醫(yī)囑給予肝素首劑量，一般為0.8～1mL/kg，然后每30min給予8～10mg維持，灌流過程中應(yīng)密切觀察患者病情。灌流結(jié)束時(shí)可采用空氣回血法回血，不使用生理鹽水回血法，防止生理鹽水把吸附的毒素再次釋放回體內(nèi)。血液灌流在治療過程中效果很好，但也會(huì)有副作用，如發(fā)熱、血小板降低、血壓下降、出血等。治療過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.6 密切觀察病情變化

做好常規(guī)護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度 、神志、瞳孔、生命體征的變化，防止并發(fā)癥，尤其注意血壓的變化。如果發(fā)現(xiàn)血壓有下降傾向時(shí)，應(yīng)取平臥位，抬高下肢，促進(jìn)血液回流。觀察用藥后的反應(yīng)，觀察并準(zhǔn)確記錄患者的嘔吐物及小便的顏色、量和次數(shù)，觀察各種急救措施的反應(yīng)，并做好心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，為臨床提供依據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常變化，立即通知醫(yī)師，配合搶救。并注意保持觀察室內(nèi)空氣流通，定時(shí)打開觀察室門窗，更換室內(nèi)空氣，注意患者保暖。

2.7 飲食護(hù)理

洗胃后應(yīng)禁食4～6h，重度中毒者應(yīng)禁食1～3d，病情穩(wěn)定后應(yīng)給予溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)飲食[6]，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素和足夠的蛋白質(zhì)。

2.8 做好生活護(hù)理

給予口腔護(hù)理：每天早晚各一次，常用鹽水棉球擦洗。如口唇干裂的患者，可以在口唇上涂石蠟油。留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：每日應(yīng)消毒尿道口兩次，早晚各一次，定時(shí)夾閉尿管，保持膀胱的張力，鍛煉膀胱反射功能。保持各種引流管通暢，避免受壓、扭曲，每天更換引流袋一次。要經(jīng)常協(xié)助患者翻身、叩背和吸痰，以保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.9 心理護(hù)理

掌握患者的心理狀態(tài)，因病情不同，年齡不同，社會(huì)文化背景不同，經(jīng)濟(jì)條件不同，對(duì)患者的心理活動(dòng)有不同的影響[7]。在搶救時(shí)根據(jù)患者的病情、文化程度、生活閱歷等，給患者以心理安慰及心理支持，以沉著的態(tài)度和嫻熟的技術(shù)，取得患者的信任，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證搶救工作緊張有序地進(jìn)行。我們護(hù)理人員應(yīng)向患者和家屬講清毒物的性質(zhì)、治療的方法及預(yù)后，使患者和家屬獲得安全感，精神放松，減輕不良的心理影響，主動(dòng)配合治療，使救治工作能夠順利的進(jìn)行。用理解.真誠的心靈消除患者的有害心理因素，護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧與患者進(jìn)行有效溝通。用熱情、關(guān)心、真誠的語言，和藹的態(tài)度對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)。要以深切的理解與真誠的心去感化患者，使患者信任自己。

3 討 論

3.1 亞硝酸鹽中毒原因

①臨床上有很多報(bào)道[8]，誤將亞硝酸鹽當(dāng)食鹽用。②工業(yè)用的硝酸鹽誤用為食鹽。③食用硝酸鹽或亞硝酸鹽含量較高的腌制肉制品、泡菜和變質(zhì)的蔬菜。④飲用含硝酸鹽或亞硝酸鹽含量高的苦井水和蒸鍋水。⑤肉制品加工時(shí)超量使用亞硝酸鹽等。

3.2 預(yù)防

亞硝酸鹽為白色結(jié)晶或粉末，外觀酷似食鹽，常易被誤食中毒。①蔬菜應(yīng)妥善保存，防止腐爛，不吃已經(jīng)腐爛的蔬菜。②食剩的熟菜在高溫下存放長(zhǎng)時(shí)間后不可食用。③不食腌制的疏菜，現(xiàn)胞的菜，應(yīng)馬上就吃，不能存放太久。④不要在很短的時(shí)間內(nèi)吃大量葉菜類蔬菜，應(yīng)先用開水焊5分鐘，棄湯以后再烹調(diào)。⑤肉制品中的硝酸鹽和亞硝酸鹽用量應(yīng)嚴(yán)格按國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不可多加。⑥應(yīng)防止錯(cuò)把亞硝酸鹽當(dāng)成食鹽或面堿用。

3.3 體會(huì)

亞硝酸鹽的主要成分是亞硝酸鈉（鉀），白色結(jié)晶性粉末，易溶于水，味微咸或稍帶苦，常常用于食品加工防腐、金屬表面處理和染料的合成，致死量為3.0g。顏面、口唇發(fā)紺，呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等是其主要臨床表現(xiàn)，救治急性亞硝酸鹽中毒的患者不僅僅需要醫(yī)療器械設(shè)備的更新，更需要專業(yè)人員業(yè)務(wù)水平的提高和有迅速應(yīng)變能力的組織結(jié)構(gòu)。實(shí)踐證明，科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序能有效地減少急救時(shí)護(hù)理工作的盲目性，樹立時(shí)間觀念，做到有效組織，忙而不亂[9]。護(hù)理人員在搶救工作中要明確職責(zé)，互相配合，及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)操作。全面掌握急性亞硝酸亞中毒的急救與護(hù)理措施，并運(yùn)用有效的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，同時(shí)密切觀察患者生命體征，觀察患者用藥后的神志、瞳孔反應(yīng)，掌握患者病情變化的動(dòng)態(tài)信息，是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

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[3]鄧小飛,高全杰,史忠,等.急性亞硝酸鹽中毒32例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(22):69.

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