腦干損傷患者的護理干預(yù)

劉桂琴

吉林省延吉市醫(yī)院，吉林 延吉 133000

腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴重的一種，臨床主要表現(xiàn)為長時間昏迷、瞳孔散大、四肢癱瘓和錐體束征陽性，癥狀遷延數(shù)周甚至數(shù)月，死亡率高達60% ～70%［1］。腦干損傷多與腦挫傷同時存在，故病情嚴重。我院自2000年1月至2011年10月共收治了原發(fā)性腦干損傷患者32例。通過對32例患者的臨床觀察，及時給予護理干預(yù)。

1 臨床資料

本組患者32例，男28例，女4例，年齡14～76歲，平均年齡33歲。受傷至入院時間為0.5～6小時，所有病例均在傷后出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為不同程度的昏迷，瞳孔不規(guī)則改變，呼吸節(jié)律不規(guī)則24例，血壓下降12例，高熱28例;去大腦強直17例，去皮層強直4例，肌張力增高15例;頻繁強直發(fā)作性癲癇2例;合并肝脾腎損傷6例，胸部閉合傷5例，四肢骨折12例;上消化道出血者18例。手術(shù)治療22例，昏迷3個月以上者10例，治愈好轉(zhuǎn)6例，死亡8例，自動出院2例，遺留不同程度后遺癥16例(包括植物生存狀態(tài))。死亡原因:腦干損傷過重致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，合并墜積性肺炎、腎功能衰竭等。

2 護理干預(yù)

2.1 密切觀察病情

2.1.1 意識 由于大腦皮層及腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到過度抑制時，即可出現(xiàn)昏迷，昏迷時間較長，遷延數(shù)周甚至數(shù)月，其時間長短是病情輕重的標(biāo)志。躁動病人應(yīng)嚴密觀察，這一時段是病情轉(zhuǎn)歸的中間期，護士應(yīng)特別注意觀察意識障礙有無好轉(zhuǎn)或進行性加深，瞳孔是否對稱及對光反射強弱，每30分鐘記錄一次。

2.1.2 生命體征 腦干損傷后由于延髓、心血管、運動中樞受損，大多累及呼吸、循環(huán)中樞，可出現(xiàn)血壓下降，脈搏弱而速，心律不齊，呼吸淺而慢，不規(guī)則。護士應(yīng)定時監(jiān)測體溫、血壓、脈搏和呼吸，尤其部分病人表現(xiàn)為中樞性高熱，因腦耗氧量的增加而加重腦水腫。故體溫監(jiān)測尤為重要。

2.1.3 瞳孔及眼球 若患者出現(xiàn)瞳孔直徑大小變化不定、不等圓、對光反射消失或減弱，則提示損傷部位在中腦;若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，對光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜，則提示損傷部位在橋腦。

2.1.4 病理反射及肢體強直 因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)受損，原發(fā)性腦干損傷病人可出現(xiàn)去腦強直狀態(tài)，表現(xiàn)為雙側(cè)錐體束征陽性，四肢肌張力增高，過度伸直，四肢深反射亢進，淺反射消失。

2.2 保持呼吸道通暢 充分給氧，維持SiO2＞95%，呼吸機輔助呼吸時。中樞性呼吸功能障礙病人，以SIMV+PSV方式控制輔助通氣;頻繁強直發(fā)作性癲癇病人應(yīng)用安定，合并肺部感染或ARDS者，可加用PEEP(2～10mmHg)正壓通氣。必要時行氣管切開術(shù)，及時清除呼吸道分泌物，持續(xù)給氧，促進腦細胞的恢復(fù)。

2.3 輸液護理 建立兩條或兩條以上的靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺。保持24小時液體總?cè)肓?，每日不超過2000ml，防止腦水腫。準(zhǔn)確按時應(yīng)用脫水藥如20%甘露醇150ml，15分鐘內(nèi)滴完，甘油果糖中速靜點，防止紅細胞溶脹而導(dǎo)致的血紅蛋白尿，用藥后觀察尿量，保證水電解質(zhì)平衡，詳細做好24小時液體出入量記錄。嚴格控制輸液速度，預(yù)防急性腎衰和腦水腫［2］。

2.4 高熱護理 患者大部分出現(xiàn)中樞性高熱，體溫可達40℃，頭部戴冰帽，腋下、腹股溝、腘窩等處放置一個包有毛巾的冰袋，定時換部位，防止局部凍傷，特別要重視頭部降溫，可使用頭部降溫儀，提高腦組織對缺氧的耐受性，降低高熱對腦組織的損害，保護血腦屏障，減輕腦缺氧，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，降低病死率及致殘率，改善預(yù)后，減少腦組織耗氧量，降低機體代謝率。體溫控制在37.0℃以下。

2.5 防止并發(fā)癥的發(fā)生

2.5.1 肺部感染的護理 氣管切開保證血氧含量，減少墜積性肺炎和窒息的發(fā)生。氣管切開術(shù)后氣道的防御屏障完全遭到破壞，氣管與外界直接相通，加上部分使用呼吸機等侵入性操作，易誘發(fā)感染。故應(yīng)注意檢查末梢循環(huán)情況、血氧飽和度高低，觀察痰液的性質(zhì)和量，及時清除呼吸道分泌物，吸痰時通過觀察氣道壓力升高、SpO2下降、痰鳴音、咳嗽動作等確定適時吸痰的時間，以必要吸痰為指征。氣管套管定時消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持室溫在22℃左右，相對濕度約60%。限制人員流動，定期空氣滅菌，保持空氣新鮮。

2.5.2 泌尿系感染的護理 每日用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，更換尿袋1次，防止尿液倒流引起逆行性感染，尤其是在翻身時應(yīng)特別注意。長期昏迷患者每周更換1次導(dǎo)尿管，間歇性夾閉導(dǎo)尿管，以鍛煉膀胱的反射功能。密切觀察腎功和尿量，減少誘發(fā)急性腎功能不全的因素。

2.5.3 應(yīng)激性潰瘍護理 嚴密觀察病人嘔吐物及呼吸情況，在消化道出血前或早期，多數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸異?；蜻滥?，隨之嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物。多數(shù)病人在入院后就給予抑酸藥物治療，及早行胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性狀、數(shù)量，并做好記錄，同時報告醫(yī)生給予 H2受體阻滯劑。

2.5.4 預(yù)防壓瘡 必須做到勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理，保持床鋪的清潔干燥平整，污染的床單及時更換，墊氣墊床，每1～2小時翻身扣背一次，隨時按摩骨隆突部，促進局部血液循環(huán)。

2.5.5 角膜損傷的護理 保持雙眼清潔，防止角膜干燥而致角膜潰瘍，每天定時給予涂紅霉素眼膏，覆蓋凡士林紗布。

2.6 口腔護理 每日早晚各做1次口腔護理，觀察口腔黏膜有無潰瘍，有無霉菌生長。用0.9%生理鹽水棉球擦洗口腔，口唇常涂甘油。

2.7 營養(yǎng)支持 因患者長期臥床、消瘦、免疫力低下、感染機會增加，應(yīng)盡早給予鼻飼，食譜中注意營養(yǎng)搭配及熱量分配;對于消化道出血及腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要者，行腸外營養(yǎng)補給，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白注射液等。

2.8 安全護理 由于病情所致，病人煩躁不安，用寬綁帶縛扎四肢，加床檔，防止發(fā)生意外。

3 恢復(fù)期的護理

因病人長期臥床，活動少，肌腱韌帶退化，容易發(fā)生關(guān)節(jié)強直，肌肉萎縮，所以必須加強肢體功能鍛煉，幫助病人定時按摩四肢，做關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，防止肌肉萎縮?；謴?fù)期加強語言訓(xùn)練，每天堅持發(fā)音和語句訓(xùn)練，提高智力。

4 護理小結(jié)

腦干損傷是神經(jīng)外科常見危重病，并發(fā)癥多，死亡率高。通過細致、科學(xué)合理的整體化臨床觀察和護理可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，是降低致殘率和死亡率的有效方法。結(jié)合病人的臨床情況，精心護理是搶救腦外傷合并其他嚴重損傷成功的重要因素之一。所以除加強基礎(chǔ)護理外，預(yù)防并發(fā)癥是護理中的重要環(huán)節(jié)，在實施過程中，嚴格每一個細微的護理操作步驟及無菌觀念，杜絕了各種并發(fā)癥的發(fā)生，使病人處于最佳的治療護理之中。

［1］李亞蓮.腦干損傷的護理體會.中華實用醫(yī)藥雜志，2007，7(13)

［2］溫蘭芳.49例外傷性腦干損傷患者的急救護理.蛇志2005，17(4)