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      重癥肺炎患者機(jī)械通氣的護(hù)理

      2012-01-25 08:51:13歐陽貴珍糜崇達(dá)
      中國民族民間醫(yī)藥 2012年12期
      關(guān)鍵詞:面罩血?dú)?/a>插管

      歐陽貴珍 糜崇達(dá) 張 娟

      貴州省六盤水市人民醫(yī)院,貴州 六盤水 553400

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 收集重癥肺炎6例,均予機(jī)械通氣治療。其中男性4例,女性2例。年齡29~75歲,平均年齡(54)歲,病程 (15~32)天。診斷均符合2007年ATS美國 (IDSA)制定的新的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。6例患者臨床表現(xiàn)為:呼吸困難和紫紺加重,出現(xiàn)嗜睡、煩躁及意識障礙。呼吸淺快,頻率30次/分,SPO252% ~61%,三凹征,鼻翼扇動,口唇青紫,可聞及小濕羅音。血?dú)夥治鍪?PO247.1mmHg,PCO246.1mmHg。

      1.2 治療方法 4例經(jīng)鼻氣管插管,2例氣管切開,采用輔助/控制A/C模式或SIMV通氣治療,F(xiàn)iO235% ~45%,呼吸頻率10~20每分,吸呼比為1.0∶2.0。對自主呼吸強(qiáng)、有呼吸對抗者予安定10mg靜注。5例患者經(jīng)治療2~11天后病情穩(wěn)定改面罩通氣逐步撤機(jī),1例死于腦出血。

      2 結(jié)果

      6例重癥肺炎患者治療均獲得成功,上機(jī)時間為18~260小時,平均上機(jī)時間為96小時,治療后血?dú)庵笜?biāo)為pH 7.37~7.45,PaCO235.5~50.2mm Hg,PaO286.2~94.33mm Hg。

      3 護(hù)理

      3.1 通氣護(hù)理

      3.1.1 通氣參數(shù)

      有創(chuàng)通氣期監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)除患者生命體征外還包括通氣參數(shù),如氣道壓力、自主呼吸頻率、每分鐘通氣量 (VE)、吸氧濃度 (FiO2)及濕化器溫度。無創(chuàng)通氣期間主要監(jiān)護(hù)指標(biāo)為吸氣壓力。呼吸模式調(diào)整后,重點(diǎn)判斷通氣效果。初期嚴(yán)密監(jiān)測通氣指標(biāo)變化,出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警時,應(yīng)查找報(bào)警原因,使各參數(shù)協(xié)調(diào)一致,避免人機(jī)對抗。如患者生命體征平穩(wěn)、血氧飽和度指標(biāo)持續(xù)改善,則提示通氣效果良好。

      3.1.2 血?dú)庵笜?biāo),本組患者在氣管插管前,均行動脈血?dú)夥治鰴z查,根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整通氣參數(shù),機(jī)械通氣30min后再行血?dú)夥治鰴z查。根據(jù)病情決定復(fù)查動脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)與時機(jī)。序貫無創(chuàng)通氣治療后,可酌情減少血?dú)夥治鲱l次,每2~3天1次或依病情需要調(diào)整。護(hù)士需要掌握采血時機(jī),在患者翻身、吸痰、活動等刺激后,不宜立即采血,以免影響其準(zhǔn)確性。通常應(yīng)使動脈氣血指標(biāo)穩(wěn)定在 PaO2〉60mm Hg、PaCO2〈50mm Hg、血氧飽和度(SaO2)〉95% 的水平或呈持續(xù)改善趨勢。

      4 人工氣道的管理

      4.1 掌握指征按需吸痰 頻繁吸痰會增加對氣道的刺激和氣道感染的機(jī)會,延誤脫機(jī)時間。我們采用聽診肺呼吸音1次 /30~60min,確定痰鳴音部位,結(jié)合體味引流原理,盡量采取合理體味,翻身叩背后再行吸痰。吸痰參考指征有:痰鳴音、氣道壓力增高、患者咳嗽等,其中聽診肺呼吸音最為重要。無創(chuàng)通氣時,鼓勵患者自主咯痰,對II型呼吸衰竭有嗜睡癥狀的患者,需定時喚醒,監(jiān)督咳嗽、咯痰,必要時經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。

      4.2 根據(jù)痰粘滯度濕化氣道 將痰液粘滯度分為三度:不沾吸痰管且易于吸出為I度;沾吸痰管但易于沖凈為II度;沾吸痰管且不易沖凈為III度。痰多且粘滯度高的患者往往感染較重,因此,適當(dāng)?shù)叵♂屘狄?,是確保吸痰效果的前提。III度黏痰,除呼吸機(jī)加濕加溫外,在吸氣時應(yīng)向氣道注水3~5ml,以患者可耐受為前提,接機(jī)送氣2~4次后吸痰,吸痰后再行注水1~2ml。改無創(chuàng)通氣后,鼓勵患者適量飲水或監(jiān)測靜脈液體入量,以保證氣道濕化。

      4.3 有效控制呼吸道繼發(fā)感染 要點(diǎn)包括:(1)監(jiān)測痰細(xì)菌學(xué)變化,在應(yīng)用抗生素治療前、上呼吸機(jī)后留痰做細(xì)菌培養(yǎng),1次/d,以幫助有針對性地選擇抗生素。(2)吸痰管長度要超過氣管插管長度10~15cm,使吸痰深達(dá)支氣管以下。(3)吸痰管1次1管,吸痰時雙手戴手套,吸痰前后均洗手或用消毒劑消毒雙手。(4)呼吸機(jī)管道更換,2~3次/d,清洗濕化罐,1次/d。(5)根據(jù)病情定時拍床頭X線胸片,監(jiān)測肺影像學(xué)改變,以判斷感染改善程度。

      5 預(yù)防誤咽和反流

      5.1 護(hù)理措施 患者脫機(jī)后,由于氣管插管的拔出,解除了氣囊對上下氣道的隔離作用,因此,患者極易因誤咽或反流導(dǎo)致氣道感染加重。本組1例有腦出血病史者,拔出氣管插管后,表現(xiàn)為吞咽功能障礙或減退。加之,留置胃管影響面罩的嚴(yán)密程度,拔出胃管影響患者進(jìn)食,增加護(hù)理難度。對此,應(yīng)采取以下護(hù)理措施:(1)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生定期檢測口腔pH值,根據(jù)pH值選擇口腔護(hù)理液。每次就餐前后鼓勵患者主動漱口或行口腔護(hù)理。(2)指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食,確保面罩通氣效果。對因咀嚼或吞咽功能障礙至進(jìn)餐時間過長,予以留置胃管者,面罩松緊要合適,胃管應(yīng)從面罩上方一孔引出,以保持面罩與面部接觸緊密。

      5.2 掌握進(jìn)食與吸痰時機(jī) 患者進(jìn)餐后30min內(nèi)不宜吸痰,本組3例因進(jìn)食后不足30min吸痰,導(dǎo)致嘔吐、反流,加重呼吸困難啊。因此,應(yīng)在患者進(jìn)餐前5~10min內(nèi)清理呼吸道,并做到餐后1h吸痰。吸痰前,首先檢查胃內(nèi)殘余物,胃排空不良者,延后吸痰時間;必須吸痰時,動作要輕柔,時間要短,采取側(cè)臥位或半坐位,盡量減少對患者的刺激。

      5.3 采取合適體味進(jìn)餐 進(jìn)餐盡量采取斜坡位、坐位或側(cè)臥位。對于持續(xù)經(jīng)鼻胃管注入營養(yǎng)液者,應(yīng)經(jīng)常更換體位,以利于排痰護(hù)理和消化吸收。一般進(jìn)餐后30min,患者方可平臥或側(cè)臥。

      5.4 選擇合適的拔管時機(jī)和方法 拔管時機(jī)宜在上午餐1h后進(jìn)行,防止刺激導(dǎo)致患者誤咽。為了避免因氣囊放氣時滯留于咽的部分分泌物誤咽入氣管內(nèi),我們摸索出一清二吸三插四放的拔管方法,一清:徹底清理口腔,保持口腔清潔;二吸:吸凈氣囊上方呼吸道滯留物,保持咽后部及上氣道清潔;三插:氣囊放氣前,插入吸痰管至氣管插管下方;四放:打開吸引器同時放氣囊,邊吸邊拔氣管插管。

      5.5 呼吸行為訓(xùn)練 當(dāng)患者拔出氣管插管后,指導(dǎo)患者做腹式呼吸或深呼吸:對于PaCO2〉60mm Hg的患者,指導(dǎo)其進(jìn)行攏嘴呼吸,以減少呼吸末死腔容積;對病情允許者,教其進(jìn)行上肢抬舉運(yùn)動,增加肺順應(yīng)性;當(dāng)面罩無創(chuàng)通氣時,指導(dǎo)患者用鼻吸氣,避免咽氣,防止腹脹。

      6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

      6.1 病情觀察。病情觀察室護(hù)理患者不可缺少的內(nèi)容。

      特別注意觀察人工氣道內(nèi)痰液的性質(zhì)、顏色、量。對痰量大、顏色呈黃色或綠色及體溫升高患者,應(yīng)警惕肺部感染的可能。

      6.2 營養(yǎng)支持。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素為主,應(yīng)予流食,分次鼻飼,200ml/次,間隔2h;必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、血漿等,以糾正低蛋白血癥,有助于提高機(jī)體抵抗力,減少感染的發(fā)生。

      6.3 保持床鋪清潔、干燥、平整。勤翻身,按摩受壓部位,避免褥瘡的發(fā)生。

      7 感染質(zhì)量控制

      7.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理制度和無菌操作技術(shù)。護(hù)理人員護(hù)理氣管切開術(shù)后患者前,必須洗手,戴口罩、帽子。醫(yī)療器械及用物嚴(yán)格消毒,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),護(hù)理人員操作完畢后注意洗手和泡手,減少醫(yī)源性感染因素。

      7.2 提高病室空氣質(zhì)量:將患者置于有空氣凈化設(shè)施的房間內(nèi),若無條件,應(yīng)將患者安置在單人房間,保持室內(nèi)空氣穩(wěn)定在20~24℃,相對濕度在60% ~70%,空氣消毒2次/d。定時開窗換氣,限制探視與陪護(hù)。

      8 心理支持

      我們一方面與患者進(jìn)行手勢的交流,一方面根據(jù)患者的心理需求,請家人暫進(jìn)病房給患者以心理疏導(dǎo)和安慰,待患者情緒穩(wěn)定后家人離開。盡量減少用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,減少藥物的副反應(yīng)。同時盡量用激勵語言或手勢,使患者了解病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸,調(diào)整插管時的不適心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

      [1]《內(nèi)科學(xué)》,第七版,人民衛(wèi)生出版社,19~21。

      [2]王庸晉,《急救護(hù)理學(xué)》2001.9,320~321。

      [3]董彥,張紹敏,魏路清,危重癥哮喘患者機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)策略。中國實(shí)用護(hù)理雜志2006.22(2),13~14

      [4]黎建敏,氣管切開術(shù)后預(yù)防下呼吸道感染護(hù)理進(jìn)展,2006.22(12),65~66.

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