劉印國(guó)
吉林省汪清林業(yè)局職工醫(yī)院,吉林 汪清 133200
腦血管意外的發(fā)病率,患病率,致殘率和死亡率都很高,其中腦梗死約占腦血管意外的60%~80%,隨著顱腦CT,MRI技術(shù)成熟,大部分腦梗死均能做到早期定位,定性,但發(fā)病后超早期用藥直接關(guān)系到病人的預(yù)后。現(xiàn)介紹腦梗死的治療簡(jiǎn)述如下。
我國(guó)最早用于20世紀(jì)70年代初,主要用于急性腦梗死超早期,早期其機(jī)理:輸入溶栓藥物激活纖溶酶原,溶解血栓,使血管再通。國(guó)外研究尿激酶 (UK)組織型纖溶酶原激活劑超早期 (3小時(shí)內(nèi))、早期 (6小時(shí)內(nèi))應(yīng)用于急性腦梗死取得顯著療效,有人曾指出溶栓療法是目前唯一從根本上治療腦梗死的方法。但溶栓療法有引起:①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血。②致命性再灌注損傷和腦水腫。③溶栓后再閉塞。故靜脈溶栓的適應(yīng)癥,禁忌癥及溶栓藥物用量也需進(jìn)一步探索,應(yīng)遵循個(gè)人差異選擇。尿激酶 (UK)用量:常用100萬(wàn)單位~150萬(wàn)單位加入0.9%生理鹽水100~200ml持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘。④重組組織型纖溶酶原激活物 (rt-PA)一次用量0.9mg/kg,最大劑量<90mg。先予10%劑量靜脈靜注,其余60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。
對(duì)大動(dòng)脈閉塞的嚴(yán)重患者發(fā)病時(shí)間在64小時(shí)內(nèi)椎—基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬時(shí)間窗,經(jīng)慎重選擇可行動(dòng)脈溶栓,常用藥物UK和rtPA,與靜脈溶栓相比可減少用藥劑量,需在DSA監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,禁忌癥,并發(fā)癥與靜脈溶栓相同。
大面積腦梗死發(fā)病幾個(gè)小時(shí)后即可發(fā)生細(xì)胞毒性和血管源性,混合性水腫,腦水腫如不及時(shí)治療,會(huì)使腦缺血、缺氧進(jìn)一步加重,甚至惡性循環(huán),導(dǎo)致腦疝形成,通過(guò)脫水藥物使腦水腫減輕,降低顱內(nèi)壓,故對(duì)重癥病人應(yīng)早期應(yīng)用,主要藥物:甘露醇,復(fù)方甘露醇,甘油果糖,甘油,呋塞米等,其中重癥腦梗死首選甘露醇,主要降低顱內(nèi)壓外,還降低血粘稠度。增加紅細(xì)胞變形性能,改善腦血液循環(huán),促進(jìn)腦功能恢復(fù)。常用20%甘露醇125~250ml每6小時(shí)1次,一般應(yīng)持續(xù)2~3周。
降解血中纖維蛋白原,增強(qiáng)纖維系統(tǒng)活性,抑制血栓形成,主要藥物有降纖酶,巴曲酶,安克洛酶和蚓激酶等。巴曲酶 (降纖酶)首次10BU稀釋后靜脈滴注,隔日或每日5BU+100ml以上鹽水稀釋后靜脈滴注。通常1個(gè)療程為1周,必要時(shí)增至3~6周,急性期可根據(jù)血常規(guī)和凝血三項(xiàng)中給予。尤其適合纖維蛋白原增高患者意義較大,且用藥較溶栓藥物安全。
雖然不建議急性腦梗死應(yīng)用抗凝藥來(lái)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā),阻止病情惡化或改善預(yù)后,但對(duì)于長(zhǎng)期臥床,合并高凝狀態(tài),有形成深靜脈血栓和肺栓塞患者,可以使用低分子干素預(yù)防治療,對(duì)于心房纖顫的患者可以應(yīng)用華法林治療。
抑制血小板聚集,阻止血小板活化,粘附,防止血栓形成,常用藥物阿司匹林和氯吡格雷,奧扎格雷鈉100~325mg/d。但一般溶栓后24小時(shí)及抗凝治療時(shí)不主張用阿司匹林以免增加出血風(fēng)險(xiǎn),有報(bào)道認(rèn)為氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林,不建議聯(lián)合應(yīng)用,奧扎格雷鈉每次40~80mg加入鹽水或5%葡萄糖100~250ml每日1~2次靜點(diǎn)。
機(jī)制為迅速擴(kuò)容,降低血粘稠度,增加腦血流量,改善微循環(huán)?,F(xiàn)以等溶稀釋療法最常用,以低分子右旋糖酐為最佳。血液稀釋指標(biāo)以紅細(xì)胞壓積最常用,目前認(rèn)為36~38為最佳,第二指標(biāo)以Hb為指標(biāo),Hb>120g/L可行血液稀釋。適應(yīng)癥病人:①發(fā)病在48小時(shí)急性腦梗死。②紅細(xì)胞壓積>0.38。③治療前4周無(wú)心肌梗塞或嚴(yán)重心絞痛史,無(wú)心衰。④未進(jìn)行抗凝治療,血壓在33.3/17.3kpa以下,無(wú)腎功能衰竭,昏迷等嚴(yán)重病史。用法:低分子右旋糖酐500ml每日1次持續(xù)7~10天。尤其適用與因血容量不足,血壓降低所致的分水嶺梗死,同時(shí)應(yīng)治療原發(fā)病為主。
包括:①自由基清除劑,阿片受體阻斷劑,鈣通道阻斷劑等,依達(dá)拉奉可清除自由基,阻止腦水腫和腦梗死進(jìn)展,并緩解神經(jīng)癥狀,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,從而抑制腦細(xì)胞損傷。依達(dá)拉奉30mg加入適量生理鹽水靜脈滴注30分內(nèi)滴完,每日2次,14天為一療程。②阿片受體阻斷劑:納洛酮可用于大面積腦梗死合并昏迷的病人。③鈣通道阻斷劑:主要阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載,阻止血管痙攣,增加腦血流量,改善微循環(huán),尼莫地平20~40mg每日3次,尼卡地平、尼群地平、馬來(lái)酸桂哌齊特注射液,有報(bào)道使用維拉帕米、硝苯地平治療腦梗死取得一定療效。
血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)出血及加重腦水腫,故應(yīng)慎用或不用。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑:①影響能量代謝,如ATP,三磷酸胞苷二鈉,細(xì)胞色素C,胞磷膽堿,輔酶A:輔酶Q10。②影響氨基酸及多肽類,如肌氨肽苷,&-氨基丁酸,腦活素,愛(ài)維治等。③影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體,如溴隱亭,麥角溴煙酯。實(shí)驗(yàn)研究:腦梗死急性期不宜使用影響能量代謝的藥物,可使本已缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加,加重腦缺氧及腦水腫,應(yīng)在腦梗死恢復(fù)期使用。
臨床應(yīng)用銀杏葉、復(fù)方丹參、三七皂苷。主要通過(guò)活血化瘀,改善腦梗死癥狀,多在腦梗死恢復(fù)期使用。