腰椎病的鑒別診斷淺析

李 喆

（北京按摩醫(yī)院，北京 100000）

腰椎病的主要臨床表現(xiàn)為腰痛，有時伴有下肢放射痛，但引起腰腿疼痛的原因很多，鑒別診斷非常重要。筆者通過跟隨北京市百名老中醫(yī)師之一的師瑞華主任醫(yī)師的學習，加之對臨床病例的總結(jié)，重點闡述易混淆的幾種腰椎病的鑒別。現(xiàn)報告如下。

1 易產(chǎn)生混淆的原因

1.1 病因復雜 凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風脾，風寒著腰，是以腰痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。痛下止，引牽腰脊，皆痛?！端貑枴っ}要精微論》云“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。很多腰椎病的癥狀都相似，但引發(fā)癥狀的原因錯綜復雜，包括關(guān)節(jié)、椎間盤、肌肉韌帶還有內(nèi)科等問題，診斷起來確實不太容易。病史的采集和體格檢查不夠仔細，常會忽略掉關(guān)鍵性癥狀與體征。

1.2 過于依賴影像學檢查 CT、MRI先進檢查手段既給我們診斷疾病提供了明確的依據(jù)，但又局限了我們的思維，容易讓醫(yī)生忽視對病史的采集和對臨床癥狀的分析及必要的觸診檢查。師老認為影像資料只能客觀反映組織結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀存在，往往不能全面反映出病證的真實內(nèi)涵，臨證不能依賴影像資料治療，而應全面檢查明確診斷進而對癥治療。

2 鑒別診斷

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎病之一，本病易發(fā)生在20～40歲之間人群，且以L4～5和L5～S1椎間盤突出多見［1］。其在癥狀上與其他腰椎疾病有很多相似之處，臨床上不易區(qū)分。如臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征及一些婦科引起的腰痛，在癥狀上都與之有一些共同點，但同時也存在著許多不同之處，只有在臨床上做到對病史全面的采集和對臨床癥狀認真的分析及必要細心的觸診檢查，才能做出正確的診斷與治療。

2.1 病因鑒別 腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙，病變多在脊柱內(nèi)。而臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是來源于T12～L3脊神經(jīng)后支外側(cè)支［2］，其從筋膜孔穿出至皮下的行程中大部分位于軟組織內(nèi)，當體位不當，用力不當、過度勞累、以及感受風寒致肌肉緊張或痙攣，牽動筋膜，與筋膜間發(fā)生相對位移而損傷或因脂肪嵌頓壓迫而損傷，產(chǎn)生的一系列的癥狀；第3腰椎橫突綜合征是由于L3橫突在腰部活動中所受剪力最大，其尖部軟組織易受損傷，進而形成粘連，造成筋膜增厚，瘢痕形成，肌腱攣縮等病理變化，使穿過此處的神經(jīng)受到刺激壓迫而產(chǎn)生一系列的腰腿痛等癥狀。梨狀肌綜合征是因梨狀肌發(fā)生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經(jīng)的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經(jīng)和其他骶叢神經(jīng)及臀部血管遭受牽拉、壓迫產(chǎn)生相應的臨床癥狀；婦科腰痛多是盆腔內(nèi)發(fā)生各種炎性變化、充血、水腫、結(jié)締組織發(fā)生粘連時，會累及腰骶神經(jīng)，致使腰部出現(xiàn)壓痛感，從而引起腰酸難持、腰骶疼痛的刺激癥狀。故腰突癥引起的腰腿痛與以上腰椎病區(qū)別就在于前者多具有根性損傷的癥狀和體征，而后者則不具備［3］。

2.2 壓痛點鑒別 （1）腰椎間盤突出癥的壓痛點主要位于棘突旁，壓痛時多可出現(xiàn)沿神經(jīng)根走形的下肢放射痛，其疼痛區(qū)域與神經(jīng)根所支配的平面相一致。下肢放射痛多過膝，常以單側(cè)為主，但突出巨大時也可導致雙下肢的放射痛。由于腰突癥為根性神經(jīng)痛，故腹壓增加時疼痛加重，且伴有腰部活動受限，常出現(xiàn)腰部向健側(cè)活動時疼痛減輕，向患側(cè)活動時疼痛加重。（2）而在臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征中臀上皮神經(jīng)主要引起臀部的疼痛，且疼痛劇烈，呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛，且在髂嵴中點或髂嵴中點下3～4 cm處可觸及壓痛或條索狀物，壓之可向下肢放射，腰椎活動一般不受限。（3）第3腰椎橫突綜合征疼痛點在L3橫突處，通?？捎|及條索或蠶豆大小陽性反應物，有時可伴有下肢的牽涉痛，但通常不過膝。（4）梨狀肌綜合征最突出的是干性坐骨神經(jīng)痛，多為臀部鈍痛、刺痛，并向下肢放射，走路及其他體力活動時加劇，嚴重者呈“刀割樣”劇痛，壓痛點在坐骨神經(jīng)盆腔出口處，體表投影在足少陽膽經(jīng)的環(huán)跳穴附近。（5）婦科腰痛常為彌漫性的疼痛，多見墜痛，時伴有雙下肢的墜脹感，疼痛沒有明確的痛點，常彌散于腰骶部，認為是內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角內(nèi)的交接細胞發(fā)生明顯的會聚現(xiàn)象，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)［4］，腰部疼痛多在月經(jīng)期或性生活后加重。同時常伴隨腹部的深壓痛，時而可觸及下腹部包塊。

2.3 下肢放射痛鑒別 （1）腰椎間盤突出癥下肢放射痛多為單側(cè)，由于本病多發(fā)生在L4～5和L5～S1節(jié)段，故下肢常為坐骨神經(jīng)痛，放射痛多過膝，在小腿的外側(cè)或后側(cè)多出現(xiàn)痛麻感，有時可累及足部。突出物較大時，可壓迫雙側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床上出現(xiàn)雙側(cè)下肢的放射痛，也可交替出現(xiàn)。病程長者，可出現(xiàn)下肢肌肉的萎縮，感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙，膝腱或跟腱反射的減弱或消失。（2）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征放射痛一般在臀部及大腿外側(cè)，有時會累及到膝部，病程時間長者會出現(xiàn)小腿外側(cè)或足的麻木感。（3）第3腰椎橫突綜合征放射痛常在臀部及大腿外側(cè)或前外側(cè)，不會出現(xiàn)感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙。（4）梨狀肌綜合征的放射痛與腰突癥類似，主要也是下肢坐骨神經(jīng)痛為特點，病程長者也會出現(xiàn)下肢肌肉的萎縮，感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙，膝腱或跟腱反射的減弱或消失。（5）婦科腰痛引起的放射痛常為臀部及雙下肢內(nèi)側(cè)彌散性的墜痛或酸脹痛，同時伴隨月經(jīng)病、帶下病、妊娠病、婦科雜病等。

2.4 直腿抬高試驗鑒別 直腿抬高試驗中，抬腿0～30°時，神經(jīng)根在椎管內(nèi)無移動，此時受限為腘繩肌痙攣所致；30～90°時，L2、3神經(jīng)根無移動，L4移動 0～2 mm，L5移動 3～5 mm。 故此試驗對下腰椎的突出診斷有意義［5］。在腰突癥中，L4～5和L5～S1椎間盤的突出，此試驗為陽性；但對于臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、第三腰椎橫突綜合征，此試驗多為陰性，但在臨床中臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征有時也可出現(xiàn)陽性，不過在加強試驗中表現(xiàn)為陰性；梨狀肌綜合征在此試驗中表現(xiàn)為陽性，在患肢抬高30～60°時疼痛逐漸加重，而抬高超過60°時，疼痛反而減輕。在梨狀肌緊張試驗中可為陽性；婦科腰痛，在此試驗中無明顯陽性體征。

2.5 影像學鑒別 在腰椎間盤突出癥中，影像學通常顯示出腰椎的退變。X光片會顯示出腰椎的側(cè)彎、椎間隙的變窄及椎體邊緣的增生等情況，在CT中常顯示出椎間盤的突出、硬膜囊的變形及神經(jīng)根的壓迫和移位等情況。通常情況下，有腰突癥的癥狀與影像資料共同支持的時候，才能診斷為腰椎間盤突出癥。往往單獨的存在，都是不成立的。正所謂腰椎間盤突出不等于腰椎間盤突出癥［5］。在第3腰椎橫突綜合征的影像檢查中常提示第3腰椎橫突過長，橫突越長，其發(fā)病率越高［1］。而在單純臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征和婦科腰痛影像檢查中，多無異常發(fā)現(xiàn)。但在臨床中的腰椎病，大都合并存在或相繼存在，相互影響，這就給臨床的診斷增加了難度。對于影像檢查，雖然可以提供診斷依據(jù)，排除按摩等保守療法的禁忌癥，提高診斷率，但也同時也會干擾診斷思路，易出現(xiàn)錯誤導向，迷惑正確的判斷。故診斷有時更要依靠癥狀、體征進行診斷，因此，病史的采集和體格檢查在診斷中具有重要意義。所以在跟師學習中，師老指導學生通常要先進行仔細詢問病史、觸診及一些試驗方面的檢查，再根據(jù)影像學的結(jié)果來做出相應的判斷，避免影像先入為主的錯誤導向。

3 病案舉例

3.1 李某，男性，43歲，腰痛伴右下肢竄痛2個月余。來師老處治療之前，一直以“腰椎間盤突出癥”治療，腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，但下肢的竄痛未見明顯緩解，右側(cè)髂嵴后上緣壓痛明顯，同時右側(cè)臀上部竄痛，勞累及久坐后癥狀加重，可引起下肢疼麻感，觸診可在臀上部及髂嵴后上緣處觸及條索樣結(jié)節(jié)，且伴有臀部及下肢放射感，直腿抬高試驗右側(cè)40°，加強試驗陰性，CT顯示L4～5椎間盤向右側(cè)突出。師老診斷為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，經(jīng)過10余次治療后，癥狀消失。

3.2 楊某，女性，45歲，腰痛反復發(fā)作1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，未予處理，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后又反復發(fā)作。1個月前曾以按摩治療腰痛，均以普通腰椎病手法治療，但癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見：腰骶部酸痛，無雙下肢放射痛，遇涼及勞累后加重，經(jīng)期時加重，白帶多，時有小腹墜痛，患者已婚，并有1子。既往有子宮肌瘤及痛經(jīng)史。通過觸診檢查可知腰椎序列右偏，曲度可，L4～S2壓痛，骶骨邊緣壓痛，右側(cè)腹股溝及少腹部壓痛，小腹部可觸及2個肌瘤；腰椎活動度，前屈70°，左后側(cè)屈30°，后伸20°。經(jīng)師老判斷，診斷為婦科腰痛，經(jīng)內(nèi)科手法治療10次后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

上案中，影像檢查都提示有椎間盤的突出，但是通過對臨床癥狀和體征的搜集，掌握鑒別的要點，有的放矢，最終能夠達到正確的診斷與治療。

4 結(jié) 語

診斷的準確，主要在于對病史資料及影像檢查等方面的全面綜合考慮［1-5］。臨床常見的腰椎病之間有可能單獨存在，但大都有并存的現(xiàn)象，有時也會出現(xiàn)一種病是另一種病的繼發(fā)表現(xiàn)。治療時抓住重點，逐一解決。

［1］伊智雄.實用中醫(yī)脊柱病學.腰背痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：421.

［2］周秉文.腰背痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：154.

［3］吳蔚，梅偉.誤診誤治為腰椎間盤突出癥15例分析［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（5）：50.

［4］王福根.腰腿痛病臨床診斷程式探討［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2002，8（3）：173-177.

［5］柳登順，趙立連，張劍赤.實用頸腰肢痛診療手冊［M］.鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2001：466，470.