小青龍湯加減治療肺部感染臨床體會(huì)

肖 艷 指導(dǎo) 顏 芳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

本院中醫(yī)經(jīng)典科運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論，純中醫(yī)成功治療肺部感染多例，其中筆者對(duì)本院中醫(yī)經(jīng)典科運(yùn)用小青龍湯加減治療肺部感染深有體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年3月至2010年11月本院中醫(yī)經(jīng)典科住院患者確診為肺部感染27例，中醫(yī)辨證有外寒內(nèi)飲。其中男性14例，女性13例，年齡51～88歲。入院后均不使用抗生素，采取純中醫(yī)治療，根據(jù)“內(nèi)寒外飲”病機(jī)，選用經(jīng)方小青龍湯加減進(jìn)行治療，熱退表證解后則以清余邪、養(yǎng)正氣為主（如參蘇飲、陳夏六君湯、附子理中湯等）。若純中醫(yī)治療72 h臨床無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)其他臟器功能損害逐漸加重者，改為其他中醫(yī)思路治療或根據(jù)臨床情況及抗感染相關(guān)指南選用抗生素，則當(dāng)作無(wú)效病例。結(jié)果只有2例無(wú)效，治愈率和好轉(zhuǎn)率達(dá)92.6%。

2 病案舉例

病例1：張某，女性，81歲，高血壓病史4年。加拿大華僑回國(guó)探親勞累，春季氣候多變之時(shí)，起居不慎感受涼而咳嗽、咯湯，并喘促，遷延2周不愈。于2010年3月8日因“咳嗽、咯痰2周，氣促10 d”入院。入院癥見(jiàn)患者神清，疲倦乏力，氣促，動(dòng)則尤甚，時(shí)有咳嗽，咯較多白黏痰，夜間咳多，咳甚牽引胸腹疼痛，無(wú)寒熱，口淡，喜熱飲，納差，因咳喘不停夜眠差，小便頻急，大便干結(jié)，舌淡紅，苔薄白膩，左手寸脈浮，余脈均沉細(xì)。查體：雙肺呼吸音粗，右肺可聞及明顯干濕啰音，雙肺散在干啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞9.41×1012/L，中性粒細(xì)胞0.78。痰涂片：革蘭陽(yáng)性菌。胸部X線攝片：右肺上葉尖段、前段炎癥。中醫(yī)診斷：喘證（外寒內(nèi)飲）。西醫(yī)診斷：（1）肺部感染；（2）高血壓病2級(jí)（高危組）。 治以外散表寒、內(nèi)化飲邪為法，首方以小青龍湯加減：生麻黃3g，熟附子30g，桂枝 15 g，干姜 15 g，炙紫菀 15 g，炙款冬花 15 g，厚樸 15 g，生山茱萸肉30 g，北杏仁15 g，炙甘草30 g，生姜15 g。每日1劑。患者在服藥當(dāng)晚即出現(xiàn)咳喘加重、氣上沖，咯吐1大碗痰涎，第2日喘促消失，但仍有咳嗽、咯痰，服藥3劑后留有少許咳嗽、氣短未盡，故用平和之劑參蘇飲善后調(diào)理，患者迅速痊愈，復(fù)查胸片炎癥基本吸收出院。

按：這是一個(gè)明確肺病感染較重的高齡女性患者，住院期間未用任何西醫(yī)包括抗生素治療，主要通過(guò)小青龍湯等中藥純中醫(yī)治療，患者肺炎很快痊愈，復(fù)查胸片肺炎完全吸收出院，住院時(shí)間僅1周。從中可以看出中醫(yī)藥在治療感染性疾病同樣有效。

病例2：楊某，男性，73歲。既往慢性支氣管炎病史10余年。2010年8月12日因咳嗽咯痰、鼻塞流涕3 d，發(fā)熱1 d入院?；颊? d前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯白稀痰，量中等，伴有鼻塞流涕，噴嚏，咽痛，未服藥治療，癥狀逐漸加重，入院前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃。癥見(jiàn)神清，精神疲倦，暫無(wú)發(fā)熱，稍有惡寒，咳嗽，咯白稀痰，量中等，鼻塞流涕，噴嚏，咽痛，暫無(wú)氣促，無(wú)汗出，納可，小便多，大便正常。舌淡，苔黃微膩，脈弦滑略浮。查體：雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕啰音。檢查血常規(guī)正常，胸部X線攝片：符合慢性支氣管炎，并考慮合并右下肺感染。中醫(yī)診斷：肺熱病（外感內(nèi)飲）。 西醫(yī)診斷：（1）肺部感染（右下肺）；（2）慢性支氣管炎。入院以“散寒蠲飲”為法，予參芪扶正針靜滴以扶正驅(qū)邪，雷火灸關(guān)元，氣海固本培元，方用小青龍湯合四逆湯加減：麻黃 10 g（先煎），桂枝 10 g，生姜 20 g，赤芍 20 g，熟附子 10 g，生半夏 20 g，細(xì)辛 10 g，甘草 10 g，五味子10 g，每日1劑。 8月13日患者無(wú)發(fā)熱，惡寒、咳嗽、咯白稀痰、鼻塞流涕、噴嚏基本如前，咽痛較前明顯，舌淡，苔黃微膩，脈弦滑略浮。中藥繼以“散寒蠲飲”為法，中藥在原方基礎(chǔ)上略予調(diào)整，麻黃、附子加量增強(qiáng)散寒開結(jié)力度，加桔梗、杏仁宣通肺氣，加石膏通胸絡(luò)，生姜改為干姜溫補(bǔ)肺腎，患者痰稀而不黏，去半夏，方藥如下：麻黃20 g（先煎），桂枝 10 g，干姜 20 g，赤芍 20 g，熟附子 15 g，細(xì)辛 10 g，甘草 10 g，五味子 10 g，石膏 30 g（先煎），桔梗 10 g，杏仁 10 g。 每日1劑。8月18日患者無(wú)發(fā)熱惡寒，咳嗽明顯減輕，咯少量白色黏痰，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咽痛，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。查體：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音?；颊弑碜C已解，現(xiàn)舌脈轉(zhuǎn)變?yōu)橹薪固摵镜罪@露。正如《傷寒論》所云“大病差后，喜睡，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以溫藥和之，宜理中丸”。故予附子理中湯加減調(diào)理。8月26日患者神情，精神佳，偶有咳嗽，無(wú)痰，余無(wú)不適，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。查體：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。復(fù)查胸片：右下肺感染有所吸收、減少。

按：患者感受外邪后，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咯白稀痰、鼻塞流涕、噴嚏、氣促等外感癥狀，并多可辨證為外寒內(nèi)飲，當(dāng)即使用小青龍湯散寒蠲飲，但小青龍湯易拔陽(yáng)氣，故合入四逆湯固護(hù)陽(yáng)氣。經(jīng)治療，表邪已去，本虛顯露，多以中焦虛寒為主，故予附子理中湯調(diào)理中焦。

3 治療體會(huì)

目前因抗生素的濫用導(dǎo)致泛耐藥菌甚至全耐藥菌的產(chǎn)生，使全世界都面臨著抗生素失效的危機(jī)，所以充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特療效和優(yōu)勢(shì)，降低抗生素的嚴(yán)重濫用，具有重要的臨床意義。臨床醫(yī)學(xué)是“對(duì)抗”治療，對(duì)于肺部感染，常規(guī)使用抗生素，強(qiáng)調(diào)殺菌抑菌；而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是時(shí)時(shí)固護(hù)正氣，扶正以驅(qū)邪，更加重視患者的主觀感覺(jué)，充分顯示了中醫(yī)“扶正以驅(qū)邪，祛邪不傷正”的獨(dú)特治療思路。

小青龍湯是“醫(yī)圣”張仲景所創(chuàng)的一首治療外寒內(nèi)飲的著名方劑?！秱摗吩啤皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。外有表寒、內(nèi)有水飲是本病證的基本病機(jī)，外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，外來(lái)的是寒邪，內(nèi)里是水邪，合起來(lái)就是水寒，水寒射肺導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘?！案蓢I、發(fā)熱而渴”、“或喘”是3個(gè)主癥，干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的；發(fā)熱是外有表邪所致；渴，或喘，是小青龍湯適應(yīng)證中的最主要的主癥。小青龍湯僅七味藥物，諸藥相合，在外解表散寒，在內(nèi)有溫通三焦，具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。本方溫散而不傷正，酸斂而不留邪，標(biāo)本兼顧，既可用于新感外寒內(nèi)飲之證，又可用于咳喘宿疾外寒引動(dòng)內(nèi)飲的標(biāo)急之證?！秱摗诽岬椒∏帻垳嘤密蜍吖鹬ξ逦陡什轀惿坪?，而筆者分析患者喘促、口淡喜飲等內(nèi)飲癥狀基本消失，而以少許咳嗽、咯痰、疲乏為主，類似虛人外感有痰癥狀，故用參蘇飲或陳夏六君湯調(diào)理，效果良好。根據(jù)筆者臨床實(shí)踐體會(huì)，只要辨證得當(dāng)，肺部感染用中醫(yī)藥治療往往臨床效果良好，并無(wú)抗生素藥后發(fā)熱雖退，但咳嗽纏綿、氣短頭暈、胃納不佳、大便溏薄等現(xiàn)象，只要明確表邪已去，即可予補(bǔ)益劑，既能調(diào)節(jié)氣機(jī)，鼓邪外出，又能固護(hù)正氣，從而提高臨床療效。