腫瘤調(diào)強適形放療的質(zhì)量控制

楊偉強 楊 波 孔旭東 張 建

蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇無錫 214062

腫瘤調(diào)強適形放療的質(zhì)量控制

楊偉強 楊 波 孔旭東 張 建

蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇無錫 214062

目的 探討腫瘤調(diào)強適形放療質(zhì)量控制的方法。方法 通過完善切合實際的臨床質(zhì)控制度、成立科主任為首的質(zhì)量控制小組、建立調(diào)強適形放療精度驗證和劑量驗證隊伍、加強適形放療流程的環(huán)節(jié)管理、制訂單病種腫瘤調(diào)強適形放療的規(guī)范、重視放射治療設(shè)備和放射治療物理技術(shù)的質(zhì)量控制以及加強放射治療員工培訓(xùn)等工作開展質(zhì)量控制。 結(jié)果 發(fā)展成為擁有三臺進口加速器的地級市放療中心，近1萬張膠片精度驗證，頭頸部腫瘤擺位誤差為（1.8±0.6） mm，胸部腫瘤擺位誤差為（2.4±0.8） mm，腹部腫瘤的擺位誤差為（2.6±0.9）mm，劑量驗證的首次通過率為98.0%，二次劑量驗證通過率近100%，單病種放療療效達到國內(nèi)大型放療中心同等水平。 結(jié)論 在腫瘤調(diào)強適形放療中進行精度驗證和劑量驗證、加強環(huán)節(jié)管理、重視放射治療設(shè)備和物理技術(shù)等的全面質(zhì)量控制是切實可行和有效的，值得推廣應(yīng)用。

放射療法；調(diào)強適形放療；質(zhì)量控制和質(zhì)量保證；腫瘤

惡性腫瘤是危害人類健康的主要疾病之一，手術(shù)、放療和化療是目前治療惡性腫瘤的三大手段，隨著近幾年放療技術(shù)和臨床應(yīng)用技術(shù)的飛速發(fā)展，放療在惡性腫瘤治療的地位和作用越來越重要，約60%～70%癌癥患者在不同程度上接受放射治療。同時，放療技術(shù)從常規(guī)放療逐漸發(fā)展到調(diào)強適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[1-2]，可以使治療的靶區(qū)受到更均勻的照射，而周圍正常組織得到更好的保護，進一步提高腫瘤量和腫瘤的局部控制率，使復(fù)發(fā)率降低和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少，減輕患者放療副作用，提高生存質(zhì)量，使放射治療進入到“精確計劃、精確定位和精確治療”的 “精確放療”新時代，為此，對調(diào)強適形放療的質(zhì)量保證（quality assurance，QA）和質(zhì)量控制（quality control，QC）工作提出了更高的要求[3-5]，本院開展放療工作26年，IMRT新技術(shù)開展近8年，下面就IMRT的QC報道如下：

1 材料與方法

1.1 儀器設(shè)備

美國Varian公司的23EX醫(yī)用直線加速器（配備120葉多葉準(zhǔn)直器）、2300C/D醫(yī)用直線加速器（配備120葉多葉準(zhǔn)直器）；瑞典醫(yī)科達Synergy醫(yī)用直線加速器；美國Varian公司Eclipse治療計劃系統(tǒng)；美國CMS公司的Xio治療計劃系統(tǒng)；美國Picker公司的PQS-單排螺旋CT，日本東芝公司LX-40A醫(yī)用模擬定位機；瑞典IBA公司MatriXX兩維電離室矩陣、DOS1標(biāo)準(zhǔn)計量儀、Blue Phantom三維水箱等。

1.2 質(zhì)量控制方法

放射治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要放療醫(yī)師、物理師、治療師、工程師和護師等專業(yè)人員的通力合作才能完成，無論哪個環(huán)節(jié)存在缺陷都會不同程度地降低整體的放療水平，同時放療各環(huán)節(jié)的設(shè)備較多，各設(shè)備的運行狀態(tài)也將直接影響放療最終的精度、劑量和療效。

1.2.1 建立完整的QC管理體系

1.2.1.1 完善切合實際的臨床質(zhì)控制度 包括放療醫(yī)師、物理師、模擬師、工程師、技術(shù)員的各項規(guī)章制度，機器操作規(guī)程與保養(yǎng)要求、治療機參數(shù)的定期檢測、治療期間的質(zhì)控方法、治療單的填寫要求、常見腫瘤的擺位方法、特殊患者照射的技術(shù)要求和驗證步驟及緊急情況的處理方法等，使各項工作有規(guī)可依、有章可循。

1.2.1.2 成立以科主任為首的質(zhì)量控制小組 放療科主任是該項工作的組織者，成員由物理師、放療醫(yī)師、工程師、技術(shù)員組成，物理師在質(zhì)控小組中起主導(dǎo)作用，QA負(fù)責(zé)人堅持每月召開1次質(zhì)控會議，聽取各部門定期質(zhì)控匯報，并協(xié)調(diào)和解決各環(huán)節(jié)質(zhì)控問題，及時發(fā)現(xiàn)和糾正QA執(zhí)行過程中的差錯，總結(jié)經(jīng)驗，提高本部門的QA工作水平。

1.2.1.3 IMRT精度驗證和劑量驗證隊伍的建立 精確放療的關(guān)鍵就是根據(jù)患者CT掃描信息所制訂的放療計劃，通過治療機準(zhǔn)確無誤地落實到患者身上，因此，保證每次投照的位置準(zhǔn)確和劑量準(zhǔn)確是達到精確放療的基本要求，針對要求建立了IMRT的精度驗證和劑量驗證隊伍，使用Kodak-Ec-film膠片定期進行精度驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因和糾正，使用MatriXX兩維電離室矩陣對所有IMRT患者在首次治療前進行劑量驗證，驗證通過后才能放療，發(fā)現(xiàn)問題及時分析乃至修改計劃或重新制訂計劃，保證QC水平。

1.2.2 加強IMRT流程的環(huán)節(jié)管理

IMRT的流程為患者體位固定、CT掃描、靶區(qū)勾畫、治療計劃優(yōu)化、位置驗證、劑量驗證、首次投照和日常投照等[6]，不管流程有多長，醫(yī)院始終堅持以患者為主線加強環(huán)節(jié)管理，如模擬師完成患者體位固定和CT掃描后由模擬組長審核患者體位是否準(zhǔn)確，掃描范圍是否恰當(dāng)?shù)龋炞执_認(rèn)后CT圖像傳入治療計劃系統(tǒng)，物理師看到模擬組長的簽字才能建立新患者并通知醫(yī)師可以勾畫靶區(qū)，靶區(qū)勾畫完成后必須由上級醫(yī)師審核后才能提交處方劑量，物理師看到上級醫(yī)師的簽字后才能制定計劃，計劃經(jīng)優(yōu)化后必須由物理師組長審核，并得到醫(yī)師的確認(rèn)，模擬師看到上級醫(yī)師和物理師組長簽字的計劃后才能進行位置驗證，驗證通過后由模擬組長簽字，再進行劑量驗證。因此，首次投照時必須有上級醫(yī)師簽字、物理師組長簽字、精度驗證通過簽字和劑量驗證通過簽字的治療單，放療技術(shù)員兩人擺位才能投照，遇到特殊照射的患者，以上人員首次擺位必須都到場才能照射，保證環(huán)節(jié)管理的水平。

1.2.3 制訂單病種腫瘤IMRT的規(guī)范

本科設(shè)有頭頸放療、胸部放療、腹部放療6個醫(yī)療組，同時針對同病種不同的患者，制定了本院的單病種IMRT的規(guī)范，如乳腺癌IMRT規(guī)范、鼻咽癌IMRT規(guī)范、肺癌IMRT規(guī)范等，有效地實現(xiàn)了靶區(qū)定義的統(tǒng)一、處方劑量的規(guī)范以及針對個性化的患者進一步增加了醫(yī)師與物理師優(yōu)化計劃時的默契。

1.2.4 放射治療設(shè)備的質(zhì)量控制

放療設(shè)備的質(zhì)量控制是精確放療質(zhì)量控制的重要組成部分，嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)的機械QA的檢查頻數(shù)和要求并登記在冊[7]，如每日治療患者前必須保證所有連鎖電路、機械運動、參數(shù)設(shè)置、水氣系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等處于正常狀態(tài)；每周定時檢查治療機、模擬定位機以及CT機的激光燈、標(biāo)尺燈和燈光野的指示；每月檢查治療機的射野、機架角、小機頭、床角等，并做好維護保養(yǎng)工作。

1.2.5 放射治療物理技術(shù)的質(zhì)量控制

可以這樣認(rèn)為，放射治療的發(fā)展及其療效，與物理技術(shù)的改進和發(fā)展密不可分，放射物理劑量的測量、計算和驗證是保證放療劑量準(zhǔn)確的關(guān)鍵。因此，在精確放療與劑量有關(guān)的各個環(huán)節(jié)都應(yīng)堅持定期進行質(zhì)量控制，主要有每月1次檢查加速器治療機燈光野與照射野的一致性、束流平坦度和對稱性、輸出劑量、劑量線性和能量，以及定期校正CT機的CT值、灰度和等中心，同時注意維修后及時復(fù)檢，每年1次三維水箱掃描，每2年治療計劃及治療機數(shù)據(jù)更新1次，加強計劃的劑量驗證，并保證驗證劑量誤差必須在臨床允許范圍內(nèi)方可執(zhí)行治療，保證精確放療，提高腫瘤放療療效。

1.2.6 加強放射治療員工培訓(xùn)，營造質(zhì)量控制的氛圍

加強員工的培訓(xùn)和嚴(yán)格訓(xùn)練是搞好質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，特別在新技術(shù)開展初期尤為重要，定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，交流工作經(jīng)驗，討論疑難問題，同時在員工中營造氛圍。放療的最終目的是凸顯射線對腫瘤的控制程度，療效=質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 放療規(guī)模有了很大的提高

目前擁有3臺進口加速器，3套治療計劃系統(tǒng)，頭頸、胸、腹4個病區(qū)，核定放療床位157張，年收治放療患者2 000余例，放療野次達到每日800野次。

2.2 體現(xiàn)了精確放療的精度

近10 000張膠片精度驗證的結(jié)果，顯示頭頸部腫瘤擺位誤差為（1.8±0.6）mm，胸部腫瘤擺位誤差為（2.4±0.8） mm，腹部腫瘤的擺位誤差為（2.6±0.9）mm，劑量驗證的首次通過率為98.0%，二次劑量驗證通過率近100%，與國內(nèi)大型放療中心數(shù)據(jù)相近。

2.3 放療療效達到國內(nèi)大型放療中心同等水平

統(tǒng)計IMRT至今，本科鼻咽癌5年生存率達到69.6%，乳腺癌5年生存率達到88.0%，食管癌5年生存率達到14.6%，可貴的是放療損傷和副反應(yīng)有了明顯的下降。

3 討論

腫瘤放射治療的根本目標(biāo)，是要給腫瘤區(qū)域足夠的精確的治療劑量，而使周圍正常組織和器官受照射最少，以提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的放射并發(fā)癥，IMRT就是能實現(xiàn)以上目標(biāo)的新技術(shù)，普遍冠以“精確放療”的代表[3]，同時放療界又普遍認(rèn)為，為實現(xiàn)精確放療，放射治療的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證應(yīng)高度重視。

精確放療質(zhì)量控制的對象是人員、設(shè)備、技術(shù)等方面，可謂人員眾多、分工不同卻又必須緊密合作，設(shè)備眾多、運行狀態(tài)和精度不一，卻又必須高度精確和運行穩(wěn)定，技術(shù)先進卻又必須執(zhí)行規(guī)范。同時從放療的流程上分析，步驟較多，卻又環(huán)環(huán)相扣，因此，放療的質(zhì)量控制必須從各個環(huán)節(jié)入手，進行全面的質(zhì)量控制[5-7]，才能體現(xiàn)放療的精度、劑量和療效。

本科在IMRT質(zhì)量控制活動中，在全面上下功夫，建立了放療質(zhì)量管理體系、加強流程環(huán)節(jié)管理、制訂單病種腫瘤IMRT的規(guī)范以及放療設(shè)備、物理技術(shù)等全面質(zhì)量控制，取得了一定的成效，誠然，精確放療質(zhì)量控制的目的就是通過我們的努力讓放療的療效在患者身上得到體現(xiàn)，使放射治療挽救更多腫瘤患者，造福人類。

[1]李高峰，朱廟生，吳欽宏，等.逆向計劃調(diào)強適形放射治療的質(zhì)量保證[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002，22（7）：190-193.

[2]Jursinic PA，Nelms BE.A2-Ddiode array and analysis software for verification of intensity modulated radiation therapy delivery[J].Med Plays，2003，30（4）：870-879.

[3]于金明，于甬華.放射治療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制[J].中國腫瘤，2004，13（8）：473-477.

[4]戴建榮，胡逸民，張紅志.針對患者調(diào)強放射治療計劃的劑量學(xué)驗證[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2O04，13（3）：229-233.

[5]鄧小武.放射治療的物理質(zhì)量控制與質(zhì)量保證[J].中國腫瘤，2008，17（8）：661-665.

[6]王立坤，張崇芳，張鐵君.放射治療流程再造與優(yōu)化[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（14）：1517-1518.

[7]高楓.醫(yī)用直線加速器的性能檢測與質(zhì)量保證[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（6）：797-798.

Quality control of intensity modulated radiotherapy for tumor

YANG WeiqiangYANG BoKONG XudongZHANG Jian
DepartmentofTumorRadiotherapy,theFourthAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,JiangsuProvince,Wuxi214062,China

ObjectiveTo discuss the method of quality control of intensity modulated radiotherapy(IMRT)for tumor.MethodsThrough improved practical clinical quality control system,established the quality control team led by the director of department,established the team of precision verification and dose verification for IMRT,strengthened the process management for IMRT,formulated norms for IMRT of single disease cancer,payed attention to the quality control of radiotherapy equipment and the radiotherapy physical technology,and strengthened the radiotherapy training for the staff,the quality control was carried out.ResultsThe department became radiotherapy center of prefecture city with three imported accelerators,nearly 10 000 pieces of film precision verification.The position error of head and neck tumor was(1.8±0.6)mm,the position error of chest tumor was(2.4±0.8)mm,the position error of abdominal tumor was(2.6±0.9)mm,the first pass rate of dose verification was 98.0%,the second pass rate of dose verification was nearly 100%,the treatment effect of single disease radiotherapy was equivalent to the large radiotherapy center in China.ConclusionIn the IMRT for tumor,the whole quality control is feasible and effective by verifying precision verification and dose verification,strengthening the process management and paying attention to radiotherapy equipment and physical technology,which is worthy of promotion and application.

Radiotherapy;Intensity modulated radiotherapy;Quality control and quality assurance;Tumor

R730.55

B

1674-4721（2012）10（b）-0161-02

2012-07-11 本文編輯：袁 成）