外科手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效分析

趙燁宏

（吉林省伊通縣第二人民醫(yī)院，吉林 伊通 130710）

肛瘺指位于肛管周圍，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成的肉芽腫性管道。常由直腸肛管膿腫破潰或切開引流后形成，經(jīng)久不愈，膿腫反復(fù)發(fā)作、破潰或切開，由單純性肛瘺變?yōu)閺?fù)雜性肛瘺。腸炎性疾病、腫瘤、外傷也可引起肛瘺。復(fù)雜性肛瘺指具有一個內(nèi)口、一個以上外口和管道多個分支的瘺。多發(fā)于中年男性，常有肛周膿腫破潰病史，瘺外口流少量膿性、血性、粘液性分泌物，較大的高位瘺外口常有糞便及氣體排出，肛門潮濕、瘙癢伴濕疹形成，膿腫形成時可伴有疼痛、發(fā)熱、乏力等不適。外科手術(shù)是復(fù)雜性肛瘺患者首選治療方法，其手術(shù)治療方法主要有切開掛線術(shù)、切開曠置術(shù)、部份縫合術(shù)和綜合療法?，F(xiàn)就其臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2011年10月我院住院患者68例，其中男性60例，女性8例。年齡30～62歲，平均年齡51歲。病程0.8～7.2年，平均病程3.2年。經(jīng)探針檢查、肛鏡檢查、隱窩鉤法、瘺管剝離牽拉法、液體注入、碘油造影、肛周直腸腔內(nèi)超聲、CT、核磁共振等檢查確診為復(fù)雜性肛瘺。確診外口距肛緣最遠(yuǎn)的為10.3cm，外口最多者為4個。經(jīng)肛內(nèi)超聲示有1個內(nèi)口者40例，＞1個內(nèi)口者28例，外口2個者30例，＞2個者38例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口設(shè)計

切口應(yīng)位于主管道處或與內(nèi)口相應(yīng)的位置，便于徹底清除病灶、損傷小、引流通暢和便于術(shù)后換藥。切口具體方法為先切主管，后切分支，先切外部，后切內(nèi)部，先淺后深。肛緣皮膚暫時不切，以免撕拉肛緣上皮膚及黏膜，防止愈后缺損大。外部切口可成扇形或魚尾狀，以防止收縮。

1.2.2 病灶清理

徹底查清支末管道，考慮留切。區(qū)別竇道與脂肪組織間隙、管壁與脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在術(shù)后處理，以免剪除后彎曲。管道盡量取直，中間距肛緣近的切兩頭，距肛緣遠(yuǎn)的可切中間。馬蹄形肛瘺如兩側(cè)需另切口的，不要切在瘺道末端。術(shù)后瘺道末端切口愈合快。曠置切口要防止外部切口大。要求在貫通切口中切隧道上部組織不切下部和近肛緣的組織，可將皮下肌肉組織全部切除易于壓墊。再露出，反復(fù)修剪，越修越深。深部瘺道與腸腔僅隔黏膜的，切忌貫通，防止人為穿通，手術(shù)時以另一手指插入肛內(nèi)做引導(dǎo)，只要不貫通，就能愈合。深部傷口如需擴大，盡量在肌肉較厚處切擴，不要呈洞狀向外擴大。底部不宜呈三角形，最好呈球形，防止分泌物浸襲。深部有硬結(jié)需切除時，鉗夾不可過多，要預(yù)測好，做到切除組織恰倒好處。

1.2.3 具體術(shù)式

復(fù)雜性肛瘺患者的具體手術(shù)方法有：①切開掛線術(shù)，掛線可減少肛門缺損，防止后遺癥發(fā)生，預(yù)防外傷口周徑變狹窄。其主要作用有切割作用、引流作用、炎癥刺激、標(biāo)記作用、減輕一次性切開的疼痛、保持肛門形態(tài)及功能。切開掛線術(shù)的適應(yīng)癥為內(nèi)口明確高于肛管直腸環(huán)的高位肛瘺；無明確內(nèi)口但創(chuàng)腔較大，于肛竇處造一內(nèi)口并掛線以便于控制創(chuàng)腔的生長。首先探針進入瘺管，拉入橡皮筋，然后拉出橡皮筋，切開皮膚拉緊橡皮筋，最后于止血鉗下方作雙重結(jié)扎。掛線部位定位一般以原始內(nèi)口為準(zhǔn)，只要頂端不與腸腔相通，頂端不要掛線，可選擇在肛竇部掛線。如在直腸環(huán)附近有內(nèi)口，多見于直腸黏膜下膿腫自潰或切開后形成的原始內(nèi)口，可在此掛線。如無這些病灶，可選擇在肛竇附近組織薄弱處造口掛線。日久的瘺管，環(huán)區(qū)內(nèi)多為瘢痕組織，切斷后不會造成回縮影響肛門功能；掛線范圍內(nèi)的組織主張多切少留。盡量將掛線內(nèi)的組織少留，宜薄不宜厚。留厚則早緊線時會引起組織粘連，愈后易出現(xiàn)溝狀瘢痕。留薄則傷口外部新肌生長貼近橡皮筋處，外部可起固定作用，緊線后不會有大缺損。留的組織很薄與周圍肌肉連為一體，供血差也不會壞死。術(shù)中注意事項：認(rèn)真查清內(nèi)口，此為成功的關(guān)鍵；外口皮膚應(yīng)切至肛竇處，避免將皮膚嵌入造成緊線時劇烈疼痛；正確把握緊線時機。②切開曠置術(shù)，其適應(yīng)癥為瘺道不與直腸相通的的高位肛瘺；內(nèi)口在肛竇處的高位肛瘺，上段有竇道者。術(shù)中注意事項：肛管直腸環(huán)及其以上竇道不與直腸相通；單純的切開曠置時創(chuàng)面要呈外大內(nèi)小的喇叭形，以利引流；曠置的皮橋不宜太厚。③部份縫合術(shù)，其適應(yīng)癥為瘺管深且肛緣以外病灶范圍大的高位肛瘺。術(shù)中注意事項：縫合的部份要徹底清創(chuàng)，縫合前再次消毒、沖洗，更換手套及手術(shù)器械；要全層縫合不留死腔；術(shù)中注意考慮分泌物的引流問題，設(shè)計好創(chuàng)面。④綜合治療即根據(jù)具體瘺管適應(yīng)癥綜合行切開掛線術(shù)、切開曠置術(shù)和部份縫合術(shù)。

1.2.4 創(chuàng)面處理

如需縫合的傷口，深部硬結(jié)要清除，以利于一期愈合。對半縫合半開放的創(chuàng)面，在交界處加強縫合，防止分泌物浸入。盡量一次手術(shù)完成，避免二次手術(shù)。減少或避免異物留置切口內(nèi)，如縫線、結(jié)扎線、海綿等。

1.2.5 術(shù)后處理

每天按時觀察創(chuàng)面有無分泌物及分泌物的量、色、質(zhì)；肉芽是否新鮮，有無水腫。及時去除縫合、結(jié)扎線頭，較深的創(chuàng)腔每日沖洗，并以血管鉗換藥以防棉球殘留于腔內(nèi)，油紗應(yīng)填充到位但不可過緊。掛線術(shù)的要正確把握緊線時機：手術(shù)時緊線；術(shù)后數(shù)日緊線；接近愈合時緊線；近愈合時不緊線，直接剪開線內(nèi)組織；多處掛線時先緊一線，待一線脫落后再緊另一線。緊線時應(yīng)注意：立體掛線即上下端掛線，要分別緊線，先上后下；緊線不宜過快，防止粘連或缺損。

2 結(jié) 果

68例患者行切開掛線術(shù)者30例，復(fù)發(fā)1例，愈合時間（18.97±6.12）d；切開曠置術(shù)18例，復(fù)發(fā)1例，平均愈合時間（28.43±6.74）d；部份縫合術(shù)5例，無復(fù)發(fā)，平均愈合時間（19.43±3.14）d；綜合療法15例，無復(fù)發(fā)，平均愈合時間（30.11±7.62）d。術(shù)后對患者進行4～6個月的隨訪，均無并發(fā)癥發(fā)生，肛門基本恢復(fù)自然狀態(tài)。

3 結(jié) 論

對復(fù)雜性肛瘺要根據(jù)其具體情況采取適合的手術(shù)方法，術(shù)前詳細(xì)了解病情，手術(shù)時反復(fù)徹底查清病灶，不留隱患，術(shù)后逐日觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處治是其治愈的關(guān)鍵。

4 討 論

對于復(fù)雜性肛瘺，要了解疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。查清疾病定位、范圍、瘺管深淺、與周圍組織關(guān)系，如側(cè)支、彎曲度、重疊管道、竇道等，綜合分析，按病施術(shù)。復(fù)雜性肛瘺反復(fù)手術(shù)不愈的因素主要是手術(shù)治療不夠徹底、切口選擇不當(dāng)、愈合切口有異物如線頭殘存，或其他因素如結(jié)核、肝腎功能不佳、血液病等。在診治的病種中，從外部愈合的形態(tài)看，有斜切口、橫切口等，有的只注重引流，對主管道定位不準(zhǔn)確，病根未除。因此術(shù)前要精心設(shè)計，既要爭取一次性治愈，又不影響肛門功能。有的第一次手術(shù)，術(shù)者見到病情復(fù)雜，瘺管較深，就停止手術(shù)，這樣病根仍在，需再次手術(shù)。有的甚至做了5～6次手術(shù)，因為炎癥的浸潤、病灶不斷擴大而不愈，手術(shù)難度一次比一次大。因此對復(fù)雜性肛瘺要綜合治療，一病多法。對于復(fù)雜性肛瘺患者，術(shù)前詳細(xì)了解病情，檢查細(xì)致，診斷明確；手術(shù)時反復(fù)徹底查清病灶，不留隱患；術(shù)中預(yù)測術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，及時采取相應(yīng)措施；術(shù)后逐日觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處治才能保證順利愈合。

[1]趙洪宇.手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺68例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(23):3243-3244.

[2]馬英.復(fù)雜性肛瘺的治療體會[J].中外醫(yī)療,2010,29(24):90.

[3]俞立民,趙巖,楊傳永.復(fù)雜性肛瘺580例治療體會[J].臨床外科雜志,2001,9(4):262-263.

[4]張衛(wèi)剛,柏連松.中醫(yī)外科雙線切掛法治療高位復(fù)雜性肛瘺[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):48-49.

[5]李曉暉,王偉強,黃金寧.高位復(fù)雜性肛瘺的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(1):81-83.

[6]韓宇科,董金華.復(fù)雜肛瘺手術(shù)方法對比觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,24(4):41-43.