雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

劉紅閣

（河南省安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床的部位是子宮下段的前壁原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此次妊娠后容易發(fā)生子宮破裂，難以控制的大出血，甚至需行子宮切除，嚴(yán)重危及女性身體健康。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高以及診療技術(shù)的提高，該病的發(fā)病率明顯上升，使得臨床醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)和重視程度明顯提高。目前在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處理上尚無規(guī)范化統(tǒng)一的治療方案[1]，2010年至2011年我院共收治12例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，均給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者12例，年齡23～38歲，平均28.8歲。孕次為2～7次，平均為3.2次。產(chǎn)次為1～4次，平均1.4次。12 例均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中8 例行1次剖宮產(chǎn)，3例行2次剖宮產(chǎn)。本次妊娠至上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間8月～9年，平均為5.13年。12例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～52d。癥狀為10例有陰道不規(guī)則出血10～20余天。血HCG 760～15100mIU/mL。12例患者中2例因?qū)m內(nèi)早孕或稽留流產(chǎn)在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中致陰道大量出血而轉(zhuǎn)入我院，另10例在我院確診，B超檢查符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠：①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)沒有胎囊種植；②孕囊/包快位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊/包快之間的肌層變薄；③縱切面可發(fā)現(xiàn)孕囊/包快周圍的子宮肌壁不連續(xù)；④孕囊/包快周圍有告訴低阻的血流。結(jié)合有剖宮產(chǎn)史，診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.2 治療方法

1.2.1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞

確診后查體及輔助檢查無手術(shù)禁忌，術(shù)前簽署知情同意書。采用局麻聯(lián)合肌內(nèi)給予鹽酸哌替啶50～100mg，按Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，進(jìn)一步超選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈。用明膠海綿顆粒（或PVA微粒）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈及分支并復(fù)查造影證實(shí)其完全堵塞，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血，觀察右側(cè)肢體皮膚顏色、溫度等，給予預(yù)防感染、酌情補(bǔ)液及對(duì)癥處理。

1.2.2 宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)

所有患者在雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后無不適，術(shù)后1～2d進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。術(shù)前均簽署知情同意術(shù)，告知有術(shù)中大出血、清宮失敗、需輔助化療藥物治療及急診手術(shù)甚至子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。并備血及做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)器械為美國Stryker公司宮腔電切鏡，灌流液為5%葡萄糖。采用肌內(nèi)給予鹽酸哌替啶50～100mg聯(lián)合宮頸局部利多卡因阻滯麻醉。常規(guī)消毒后，暴露宮頸，用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至8.5～9號(hào)，先行宮腔鏡檢查，觀察孕囊大小、顏色、位置及凸向?qū)m腔的范圍。之后行清宮術(shù)，術(shù)畢再次宮腔鏡檢查有無孕囊殘留及創(chuàng)面出血情況。

2 結(jié) 果

2.1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后

陰道出血停止，其中2例外院人工流產(chǎn)術(shù)中致陰道大量出血患者止血明確，輔助輸血糾正貧血后，患者一般情況及生命體征平穩(wěn)。術(shù)后4例患者出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛、惡心、嘔吐、一過性血壓下降、心率增快等，術(shù)后1～2d對(duì)癥處理或自行緩解。

2.2 宮腔鏡檢查

可見到剖宮產(chǎn)瘢痕痕跡，孕囊位于宮腔下段子宮前壁，表現(xiàn)均符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。其中10例患者孕囊大部分或全部凸向?qū)m腔，2例僅少部分凸向?qū)m腔內(nèi)，其中1例孕囊直徑＞5cm。2例外院人工流產(chǎn)術(shù)中陰道大量出血患者，宮腔鏡檢查可見剖宮產(chǎn)瘢痕處有陳舊性機(jī)化組織及粉紅色絮狀物，伴有大量血塊。

2.3 宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)

完全清除10例，術(shù)中出血不多，約10～50mL，平均25mL。術(shù)畢宮腔鏡檢查無殘留，術(shù)后一天血HCG迅速下降，一周后降至正常，治愈出院。1例孕囊少部分凸向?qū)m腔內(nèi)的患者術(shù)中出血約200mL，術(shù)畢宮腔鏡檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處仍有少許組織殘留，術(shù)后給予MTX（50mg/m2）肌內(nèi)注射，術(shù)后定期隨訪，4周后血HCG降至正常，8周后超聲檢查子宮內(nèi)未見異常。另1例僅少部分孕囊凸向?qū)m腔內(nèi)，且孕囊直徑＞5cm的患者在術(shù)中發(fā)生大出血，約1000mL，宮腔鏡下見孕囊未能清除，且止血困難，遂急診行剖腹手術(shù)，術(shù)中見子宮前壁膨大，呈紫藍(lán)色，且與膀胱粘連。仔細(xì)推剝膀胱后，行病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。

2.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)后病理均見絨毛組織，伴有不同程度變性壞死。復(fù)查彩超所有患者子宮瘢痕處均未見異常回聲及血流信號(hào)。隨訪2～4個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討 論

CSP是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，雖然著床部位在宮腔內(nèi)，卻是異位妊娠的一種特殊類型。近年來CSP的發(fā)病率迅速上升，與下列因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)率的明顯提高；②采用長效避孕措施的婦女減少；③臨床醫(yī)師對(duì)CPS的認(rèn)識(shí)及重視程度明顯提高；④超聲診斷水平的提高和MRI的應(yīng)用等。目前CPS的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但CPS發(fā)生必須具備以下3個(gè)條件：①胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位；②剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷，使得絨毛組織能夠從宮腔進(jìn)入肌層；③伴有胎盤植入。CPS發(fā)病中胚胎著床位置低的原因目前沒有確切的解釋，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘢痕處存在解剖學(xué)缺陷是造成CPS的重要原因之一。行剖宮產(chǎn)時(shí)，切開子宮下段肌層并縫合的過程使得子宮肌層和子宮內(nèi)膜的基底層受到損傷，組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷，愈合后子宮肌層瘢痕處可能形成微小竇道，使肌層與宮腔想通。再次妊娠時(shí)，如果胚胎著床在剖宮產(chǎn)瘢痕上，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層并不斷生長，并向子宮漿膜面蔓延，形成CPS。CSP發(fā)病時(shí)間與末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間之間的間隔，與CPS的發(fā)病率關(guān)系不明確[2-6]。

本組病例中間隔為8個(gè)月～9年，也有報(bào)道稱間隔有15年以上者。隨著發(fā)病率的提高，以及多例CPS誤診為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠的報(bào)道，使臨床醫(yī)師對(duì)該病不斷重視。目前認(rèn)為，陰道超聲檢查是診斷CPS最常用的方法，超聲檢查可見孕囊的位置、子宮下段的肌層情況等，具有簡(jiǎn)單、方便、確診率高的特點(diǎn)，本組全部病例都是通過病史、癥狀及超聲檢查確診的。另外，診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查、MRI檢查、血HCG、組織病理學(xué)檢查等也可作為輔助診斷CSP的手段，以便早期確診。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠，有發(fā)生子宮破裂和大出血的危險(xiǎn)，一旦確診，應(yīng)早期治療。近年來，雖然對(duì)CPS的認(rèn)識(shí)和重視程度不斷提高，但目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的治療方案。治療原則主要是明確診斷后及時(shí)治療，防止出現(xiàn)大出血，盡量保留患者生育功能。治療的方法包括手術(shù)治療和藥物治療，手術(shù)治療可以去除病灶、控制出血，在發(fā)生子宮破裂或出現(xiàn)大出血時(shí)，急診開腹手術(shù)較多見。近年來，隨著診療技術(shù)的提高，宮腹腔鏡聯(lián)合治療CPS的病例也在增加。手術(shù)方式有病灶切除術(shù)、瘢痕切除術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)、全子宮切除術(shù)等。藥物治療以終止妊娠、減少創(chuàng)傷、防止出血、保留子宮、保持生育能力為目的，主要方法有全身或局部應(yīng)用MTX、結(jié)晶天花粉、米非司酮、子宮動(dòng)脈栓塞等。盲目清宮是治療的禁忌之一，本組2例在外院盲目行人工流產(chǎn)術(shù)，造成陰道大量出血，給患者造成了不必要的痛苦。

我院確診的CPS患者，清宮前先行雙子宮動(dòng)脈栓塞，經(jīng)雙子宮動(dòng)脈栓塞后，直接阻斷子宮血液循環(huán)，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，發(fā)生機(jī)化壞死。有效的阻斷了子宮血流，快速控制陰道出血。因子宮血流阻斷，清宮時(shí)出血少，減少了創(chuàng)傷性開腹手術(shù)甚至子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，保留了年輕患者的生育功能。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)快速、安全，可清楚的顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，不僅可以迅速有效止血，而且為患者保留了生育功能。雖有術(shù)后不良反應(yīng)，如不同程度的下腹部疼痛、惡心、嘔吐、一過性血壓下降、心率增快等，但術(shù)后可對(duì)癥處理或自行緩解。因栓塞后48～72h側(cè)支循環(huán)開始形成，病灶部位血供開始逐漸恢復(fù)，建議子宮動(dòng)脈栓塞后應(yīng)及時(shí)清宮，清除妊娠組織，減少今后出血概率。如果病灶擱置不動(dòng)，不僅會(huì)錯(cuò)過子宮動(dòng)脈栓塞后止血效果敏感期，而且在病變吸收過程再發(fā)生大出血時(shí)處理困難，再次行子宮動(dòng)脈栓塞止血很困難，增加手術(shù)切除概率，使患者市區(qū)生育功能。如果清宮過程中子宮瘢痕處破裂，可迅速行破裂處修補(bǔ)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞為臨床醫(yī)師提供了手術(shù)的安全保障。

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在宮腔良性病變治療中占有十分重要的地位，關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，B超檢查可以初步了解剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的部位及瘢痕處肌壁薄弱甚至缺損情況，而宮腔鏡檢查可以在直視下進(jìn)一步明確妊娠物的狀態(tài)，于宮腔鏡下清楚地辨認(rèn)剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠組織及其種植部位的血管分布，是否凸向?qū)m腔或肌壁間，以及是全部或部分凸出。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為兩種類型：第一型為局部淺表植入，妊娠物凸向?qū)m腔；第二型為深層植入，妊娠物凸向漿膜層，此型易導(dǎo)致大出血以及子宮破裂。這種分型也與解剖學(xué)上的改變相符合。這兩種分型在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理選擇上至關(guān)重要。對(duì)于第一型，宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)相對(duì)安全，術(shù)中妊娠組織易被清除，大出血及子宮破裂的可能性小，因此是可行的方法；對(duì)于第二型，宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)也不能保證安全、有效，特別是本組1例病例中孕囊直徑＞5cm，凸向子宮前壁漿膜層下且與膀胱粘連，雖已行雙子宮動(dòng)脈栓塞，但術(shù)中仍然出血多，改行開腹病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。所以，對(duì)于孕囊較大的第二型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，雙子宮動(dòng)脈栓塞后宮腹腔鏡聯(lián)合治療也不失為一種治療方案。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，明確診斷后應(yīng)及時(shí)終止妊娠，盡量保留生育功能，并杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無規(guī)范化統(tǒng)一的治療方案，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，提高了治愈率，盡可能的保留了生育功能，是治療該病有效的治療方法。

[1] 王康,吳寧,王歷.子宮動(dòng)脈栓塞在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(9):566-567.

[2] 夏風(fēng),楊文忠.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療中的作用[J].放射學(xué)實(shí)踐, 2009,24(12):1356-1369.

[3] 馮淑英,陳立斌,黃利娟,等.剖宮產(chǎn)切口宮壁缺損的宮腔鏡診斷[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008, 14(7):755-758.

[4] 劉欣燕,范光升,金征宇.子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(2):162.

[5] Surapaneni K,Silberzweig JE.Cesarean section scar diverticulum:appearance on hysterosalpingography[J].AJR AmJ Roentgenol,2008,190(4):870-874.

[6] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.