淺談腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療的研究進(jìn)展

曾榮達(dá) 張建新

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)05級七年制研究生，福建 福州 350108;2.廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361001

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性變、積累傷、急性暴力傷、遺傳、妊娠等多種原因所致的椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。主要有腰痛、病變間隙棘突壓痛、腰部活動受限、坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)系統(tǒng)感覺異常、直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性等一系列表現(xiàn)。腰椎間盤突出癥病程長，病損程度差異很大，一般80%～90%經(jīng)非手術(shù)治療效果良好［1]。故本病治療首選為非手術(shù)治療，因為在腰椎間盤突出癥的早期或急性階段，神經(jīng)根內(nèi)尚未產(chǎn)生纖維組織增生，及時進(jìn)行正規(guī)有效的綜合性治療，可使炎癥在早期得以消退，往往可以緩解腰腿痛癥狀而達(dá)到治愈目的。本文就腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療的臨床進(jìn)展，綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 主要癥狀 腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高時加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也可使疼痛加劇，屈髖屈膝、臥硬板床休息可使疼痛減輕。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。少數(shù)病例的起始癥狀是腿痛，而腰痛不甚明顯。

1.2 主要體征

1.2.1 腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。有不同程度的脊柱側(cè)彎。

1.2.2 突出的椎間隙棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛。

1.2.3 受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚感覺異常，早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。

1.2.4 受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退、肌萎縮。

1.2.5 直腿抬高試驗陽性，加強(qiáng)試驗陽性;股神經(jīng)牽拉試驗陽性;閉氣挺腹試驗陽性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照魯玉來、蔡欽林主編的人民軍醫(yī)出版社2001年出版的《腰椎間盤突出癥》［2]腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3]規(guī)定。評分標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn):采用日本骨科學(xué)會制訂，1994年由國際權(quán)威骨科雜志spine推薦的“下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)”(JOA評分)作為腰椎功能評定的標(biāo)準(zhǔn)［4]。

3 治療方法

3.1 中藥治療

3.1.1 中藥熏蒸 中藥熏蒸所選藥物作用為祛寒除濕，行氣活血、消腫止痛，這些中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究可以改善局部微循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收和纖維環(huán)再生。借助熏蒸的熱效應(yīng)和汽化效應(yīng)有助皮膚吸收，藥物直達(dá)病所，避免藥物經(jīng)胃腸道吸收對胃腸道的不良反應(yīng)。同時，熏蒸使局部痙攣的軟組織得到松解后便于后序治療。馬擁軍［5]等用中藥海桐皮湯熏蒸腰部治療腰椎間盤突出癥患者76例，優(yōu)31例，良20例，可18例，差7例。

3.1.2 中藥貼敷 中藥貼敷作為一種古老且實用的中藥外用療法以其簡、便、廉、驗等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床治療中。中藥貼敷對于腰椎間盤突出癥的治療具有藥物和經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重調(diào)節(jié)作用行之有效。中藥貼敷作為一種透皮給藥方法，其主要作用于人體皮膚表面，經(jīng)毛細(xì)血管吸收進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)而生效。它完全可以避免肝臟首過效應(yīng)和胃腸道對藥物的破壞，提高藥物的生物利用率［6]。張劍英等［7]將腰椎間盤突出癥分為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕型、腎虛型，并予中藥口服治療的基礎(chǔ)上加用百草膏貼敷于腰骶部，療效明顯，總有效率95.16%。

3.1.3 中藥內(nèi)服 中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥有明確的依據(jù)?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，這些活血化瘀、除濕通絡(luò)、散寒止痛、補(bǔ)益肝腎中藥大多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、擴(kuò)張血管、降低免疫反應(yīng)的作用。高錦［8]通過研究也認(rèn)為，藥物治療能消除神經(jīng)根水腫及局部炎癥，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收及炎性反應(yīng)減退。林一峰等［9]運(yùn)用補(bǔ)腎通絡(luò)方治療腰椎間盤突出癥60例，經(jīng)治療優(yōu)13例，良36例，可8例，有效率93.33%，無效4例，占6.67%，所有病例均未發(fā)生因治療使癥狀加重。

3.2 針灸 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸治療作用為:①調(diào)和陰陽;②扶正祛邪;③疏通經(jīng)絡(luò)。研究表明:針刺可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，這與中醫(yī)“扶正”的觀點(diǎn)相吻合，針灸還能改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。此外，現(xiàn)代研究表明:針刺穴位可促使中樞釋放如阿片肽、5-羥色胺等止痛物質(zhì)［10];還可消除炎性介質(zhì)，抑制傷害性因子對疼痛感受器的刺激;促進(jìn)外周炎性組織阿片肽的釋放，如p-內(nèi)啡肽，可起到消炎鎮(zhèn)痛的作用;針刺還能降低外周單胺類遞質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用［11]。董友金［12]用針灸配合中藥治療腰椎間盤突出60例，針灸取病側(cè)L3-L5華佗夾脊、環(huán)跳、足三里、陽陵泉、昆侖。中藥用當(dāng)歸、川芎等，每天1劑。結(jié)果治愈45例，好轉(zhuǎn)10例，未愈5例，總有效率91.6%。

3.3 推拿療法 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為推拿具有舒筋通絡(luò)、行氣活血的作用［13]，有利于消除肌肉緊張、痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收及損傷組織的修復(fù)。現(xiàn)代研究表明:推拿可改善微循環(huán)，在行手法使肌肉放松以后，局部血流量比肌肉緊張時提高10倍以上［14]。張軍等［15]將腰椎間盤突出癥患者65例隨機(jī)分為分步斜扳手法治療組 (32例)和骨盆牽引對照組 (31例)，脫落病例1例，剔除病例1例，治療組的臨床總有效率為96.86%，對照組87.10%。

3.4 梅花針叩刺 梅花針叩刺屬于淺刺，實際上是一種放血療法，通過叩刺患處皮膚以疏通經(jīng)絡(luò)，化瘀散結(jié)，排毒驅(qū)邪，達(dá)到活血生新的作用。針盤在皮膚上留下的細(xì)小針孔，可使邪氣隨淤血從表而解?！端貑枴てげ空摗吩?“皮者脈之部也，邪客于皮膚則腠理開，開則邪客于絡(luò)，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！边@條“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”通道不僅是人體內(nèi)外的聯(lián)系，也是針灸、推拿等治療方式起效的機(jī)制?？傊?，皮部是經(jīng)脈功能活動反應(yīng)于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣散布的所在。它對機(jī)體有保衛(wèi)的作用，同時也能反應(yīng)臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變。反之，通過對皮部的治療亦可調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能，達(dá)到祛邪扶正，平衡陰陽的目的。李睿等［16]將1200例腰椎間盤突出癥下肢麻木患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各600例。觀察組只采用梅花針叩刺方法，對照組采用甲鈷胺片0.5mg和維生素B1片20mg口服，每天3次。結(jié)果:觀察組總有效率為71.8%，高于對照組的57.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);觀察組達(dá)到痊愈和顯效的平均治療時間為 (7.9 ±1.1)d，短于對照組的 (17.3 ±1.9)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

3.5 椎旁肌注射 腰椎間盤髓核的張力和關(guān)節(jié)突的壓力及周圍韌帶的張力相互平衡，可保持椎體之間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。脊柱前、后、側(cè)方的肌肉群是控制脊柱運(yùn)動的主要力量，維持身體平衡，姿勢協(xié)調(diào)。一旦髓核突出，則導(dǎo)致兩個椎體相對位置改變及棘突、關(guān)節(jié)突的相對位置改變，表現(xiàn)為棘突偏歪和關(guān)節(jié)突移位，產(chǎn)生脊柱側(cè)彎，腰肌均有不同程度的痙攣?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，活血化瘀中藥可降低毛細(xì)血管通透性，改善局部微循環(huán)，消除神經(jīng)水腫及肌肉痙攣，增強(qiáng)人體抵抗力，緩解對神經(jīng)根的化學(xué)刺激，調(diào)控椎管內(nèi)的炎癥反應(yīng)和成纖維細(xì)胞的增生和活性，預(yù)防椎管內(nèi)瘢痕增生與粘連形成［17]。鄭麗靜和周裕倉［18]采用腰大肌間溝阻滯及1～3個療程椎旁注射治療153例，配合床邊間斷腰椎牽引、脫水、神燈照射等綜合治療，隨訪112例，隨訪時間3個月～3年，按療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果優(yōu)75例，良29例，可6例，差2例，優(yōu)良率92.85%。

3.6 骶管注射 骶管注射療法就是將一定量的治療藥物，如局麻藥、激素或中藥制劑等經(jīng)骶裂孔注入或滴注入骶管內(nèi)硬膜外腔來達(dá)到治療目的的一種治療方法，主要用于腰腿痛的治療;它治療腰椎間盤突出癥主要作用機(jī)制就是抑制神經(jīng)無菌性炎癥，改善神經(jīng)根微循環(huán)，消除疼痛。柳霞［19]等使用骶管注射脈絡(luò)寧復(fù)合液治療急性腰椎間盤突出癥具有較好療效，可快速控制炎癥、解除疼痛并縮短病程，治療優(yōu)良率為84.78%，高于常規(guī)方法。田鑫［20]等使用骶管注射治療腰椎間盤突出癥80例，結(jié)果治愈54例，好轉(zhuǎn)19例，未愈7例，總有效率91%。

4 小結(jié)

綜上所述，腰椎間盤突出癥的治療方法多種多樣，但各種療法之間還欠缺全面的橫向比較。所以在治療上，首先必須通過癥狀、體征、影像學(xué)等進(jìn)行確切的診斷，包括病變的部位，病情的輕重，并根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、意愿等，選擇最佳的治療方法，并對其適應(yīng)癥，禁忌癥和安全性進(jìn)行總結(jié)與評估。

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