維持性血液透析血脂紊亂及治療進(jìn)展

盧 嵐

（桂林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，老年人群數(shù)量的急劇增多，再加上高血壓、糖尿病等疾病的多發(fā)，腎功能不全的發(fā)病率大幅增加，很大一部分患者已經(jīng)進(jìn)入功能衰竭晚期—尿毒癥，以來維持性透析延續(xù)生命[1]。維持性透析技術(shù)為患者帶來了很高的生存率，同時(shí)也帶來了負(fù)面影響，如因血脂紊亂增加了患者的心血管疾病發(fā)生率。現(xiàn)在就針對(duì)維持性透析的發(fā)展、血脂紊亂的產(chǎn)生及治療進(jìn)展加以簡(jiǎn)要綜述。

1 維持性血液透析的演進(jìn)

1.1 維持性血液透析

臨床中的尿毒癥患者，由于其腎功能衰竭，腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重降低，導(dǎo)致患者體內(nèi)的液體過度積聚，各種有毒代謝物質(zhì)無法得到正常的排泄而滯留于人體中，對(duì)患者的健康與生命安全帶來了極大的危害[2,3]。除腎移植之外，目前血液透析已經(jīng)成為維持尿毒癥患者基本正常生活，延緩基本進(jìn)程，保障患者生命安全的唯一有效方式，具有重大的臨床意義。維持性血液透析在開始前，先取患者手臂上的動(dòng)脈和靜脈各一根，吻合成為“瘺管”后，連接人工透析機(jī)，經(jīng)血液凈化、多余液體和體內(nèi)代謝廢物去除后[4]，將潔凈的血液再次回輸入患者體內(nèi)。長(zhǎng)期規(guī)則的血液透析可以改善尿毒癥患者的癥狀，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，在腎源嚴(yán)重不足，腎移植花費(fèi)巨大的前提下，受到了臨床尿毒癥患者的歡迎。

1.2 維持性血液透析的弊端

透析機(jī)具有液體和部分毒素濾過功能，但是其無法完全代替腎臟，不具有腎臟特有的內(nèi)分泌與代謝功能，長(zhǎng)期如此出現(xiàn)發(fā)維持性透析并發(fā)癥，如長(zhǎng)期透析患者體內(nèi)的低鈣水平引發(fā)甲狀旁腺繼發(fā)性分泌PTH[5,6]，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)；某些不能被透析去除的毒性物質(zhì)可造成患者外周神經(jīng)病變；長(zhǎng)期透析使得患者貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體處于慢性炎性反應(yīng)的狀態(tài)。

2 維持性血液透析引起的血脂紊亂

尿毒癥患者普遍存在著脂質(zhì)代謝的紊亂，而長(zhǎng)時(shí)間的維持性透析不但不能改變這種狀況，甚至可以加重其紊亂程度[7]。具體可以表現(xiàn)為患者血漿中的HDL顯著下降，TG明顯升高，TC則相對(duì)保持不變。透析機(jī)使用的是不相容性透析膜，其可造成脂蛋白酯酶抑制物的產(chǎn)生增多，形成高TG血癥，進(jìn)而TG分解產(chǎn)生非酯化脂肪酸，這種物質(zhì)可以增加患者血管的通透性，促進(jìn)LDL進(jìn)入并沉積于細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)大量血小板黏附于血管壁形成栓塞，并降低患者體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)活性[8]，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，促發(fā)心血管事件，增加患者死亡率。營(yíng)養(yǎng)不良-高脂血癥-微炎癥狀態(tài)是大家所關(guān)心的熱點(diǎn)，已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥血液透析患者的非感染性CRP升高，證實(shí)維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)。當(dāng)性別、糖尿病、血壓等與是否發(fā)生心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，心血管事件與CRP密切相關(guān)，可見維持性透析患者的這種高脂血癥-微炎癥狀態(tài)是促發(fā)患者心血管事件發(fā)生的因素之一。

3 血脂紊亂的治療進(jìn)展

維持性透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前較權(quán)威的結(jié)論是，原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病患者均有炎性因子的異常表達(dá)，長(zhǎng)期血液凈化則加重了炎性反應(yīng)的進(jìn)展[9]。對(duì)于血脂紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良-高脂血癥-微炎癥狀態(tài)已經(jīng)得到許多研究人員的重視，尋找一種優(yōu)質(zhì)的治療方式減輕透析期間的血脂紊亂加重已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急[10,11]。以往的治療方法有飲食治療，如通過改善食欲來保證足夠的蛋白質(zhì)攝入量，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理以降低急慢性并發(fā)癥，提高患者機(jī)體免疫力，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充提高飲食的依從性；藥物治療：口服葉酸和維生素B6片劑，并補(bǔ)充左卡尼汀進(jìn)行改善血脂代謝的治療。以上兩種方式都無法根本的改善因維持性血液透析帶來的血脂紊亂，只能改善部分臨床癥狀，因此療效不顯著[12]。

目前最新的治療血液透析帶來的血脂紊亂的方法為高通量血液透析治療，其應(yīng)用高通量高生物相容性的透析膜進(jìn)行血液透析，力求慮過患者體內(nèi)大量的脂質(zhì)，改善其高脂血癥。高通量透析膜較一般的透析膜薄、孔徑較大、生物相容性好，增加了對(duì)大中型分子的清除能力，有效降低患者體內(nèi)的TG水平[13,14]，且不造成患者營(yíng)養(yǎng)不良。其他還有通過紫外線照射，將量子能量傳遞到血液中的光量子療法[15]、利用中藥益氣固腎降低血漿TNF-α中水平的中藥藥治療[16]等等。

4 結(jié)語(yǔ)

尿毒癥患者處于腎功能衰竭的最晚期，其最佳治療方式為腎移植，但是目前中國(guó)普遍腎源不足，且存在移植排異等情況，目前維持性透析以及成為延續(xù)患者生命，改善其臨床癥狀的首要治療方式[17]。維持性透析在帶給患者生命繼續(xù)的希望之外，也帶來了諸多并發(fā)癥，血脂紊亂就是其中十分重要的一項(xiàng)。一般使用的透析膜無法過濾掉中、大分子的脂質(zhì)，造成脂質(zhì)蓄積于細(xì)胞內(nèi)，長(zhǎng)此以往將造成患者血管栓塞、心血管事件頻發(fā)。針對(duì)這一現(xiàn)象，較多的治療方法已經(jīng)被提出[18]，但是療效并不顯著。高通量透析膜是最新的研究成果，通過加大其孔徑和生物相容性，濾去較大的脂質(zhì)分子，改善患者的血脂紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良-高脂血癥-微炎癥狀態(tài)。隨著科技進(jìn)步、醫(yī)療發(fā)展，期待出現(xiàn)更新更有效的方式[19]，徹底改變維持性透析過程中血脂紊亂的難題。

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