高血壓藥物的合理選擇

曾力偉

山西省太原市西山煤電職工總醫(yī)院，山西 太原 030053

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，是最常見的心血管疾病。原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，部分患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。由于人們生活方式的改變，我國高血壓患病率持續(xù)增長。迄今仍是心血管病死亡的主要原因之一。原發(fā)性高血壓的病因至今尚未明確，目前認為多與遺傳、后天不良的生活習慣等因素有關。

高血壓的治療目標是降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。因此如何合理正確的選擇降壓藥物成為治療的關鍵。有效地控制血壓并使血壓達標，對減少心血管病事件十分重要。研究顯示血壓與各種并發(fā)癥的發(fā)生成正比?？垢哐獕核幬锸侵委煹闹饕委煷胧?。治療后可明顯減少患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。

抗高血壓藥物使用原則:①原發(fā)性高血壓確診后需終生服藥。②各類降壓藥物宜從小劑量開始服用，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。③如一種藥物降壓效果不理想，可以選擇聯(lián)合用藥。這樣可以減少藥物的副作用。④優(yōu)先應用長效制劑，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。⑤對于長期血壓增高的患者，降壓要平穩(wěn)，防止血壓下降引起器官灌注不足。⑥個體化根據(jù)患者具體情況和耐受性選擇適合患者的藥物。

隨著科技水平的提高，高血壓藥物發(fā)展迅速。常用降壓藥物分為五類。每類藥物都有其自身的特點，作為臨床醫(yī)生應針對不同患者，有選擇性的用藥。不可濫用。

1、利尿劑 國際大規(guī)模臨床試驗表明，利尿劑降壓效果是肯定的，適用于輕、中度高血壓，尤其老年人收縮期高血壓及心衰患者作為首選藥物。噻嗪類應用最普遍，但長期應用可引起低鉀。由于其影響糖、脂、尿酸代謝，故糖尿病、痛風及高脂血癥患者宜慎用。新型制劑吲達帕胺，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用，降壓有效率在80%左右，且不具有利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應用。

2、β受體阻滯劑 作為一類重要的心血管活性藥物，被廣泛用于高血壓、冠心病等多種疾病的治療。在高血壓治療中適用于輕、中度高血壓，尤其適用于高血壓合并有心絞痛、心肌梗死，且心率較快的患者。糖脂代謝異常時一般不做首選。但對于下列疾病不宜用，如支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周動脈疾病。

3、鈣通道阻滯劑 是高血壓治療一類重要的藥物，國際上的重要臨床研究顯示，亞洲患者對鈣離子拮抗劑更敏感，也更容易堅持治療。起效迅速而有力，作用穩(wěn)定為其特點，可用于中、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。可用于合并糖尿病冠心病或外周血管病患者。長期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。較少有治療禁忌癥。使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平由于血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅、不容易堅持治療。氨氯地平是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，也是目前唯一分子本身長效的鈣離子拮抗劑。其半衰期長，24小時平穩(wěn)控制血壓，并且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響。與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。

4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI是作為血管擴張藥的抗高血壓藥，可降低外周阻力，可用于高血壓和心衰的治療。提高心肌梗死后存活率以及預防有確定危險因素患者的心血管事件的發(fā)生。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，緩解心室重塑，對伴有糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿、心力衰竭、左室肥大等合并癥的患者尤為適宜。但對高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。由于緩激肽的降解減少，其最常見的不良反應是干咳。

5、血緊張素II受體阻滯劑 適應證與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽反應為其特點。血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用。不良反應少見。

針對特殊人群的個體化治療:①老年人收縮期高血壓者，主要表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓增大。應選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應少的藥物。宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。②高血壓合并糖尿病:ACEI、ARB在高血壓合并糖尿病治療中為首選藥物，具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。③高血壓合并心衰:在應用利尿劑后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用。在心衰的治療及預后中起重要作用。④高血壓合并冠心病:β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和ACEI對高血壓合并冠心病患者的治療獲益較大。高血壓合并心絞痛:患者宜選用β受體阻滯劑、ACEI，且與鈣拮抗劑合用特別有效;急性心肌梗死患者以β受體阻滯劑、鈣拮抗劑為首選。⑤高血壓合并腦血管病:選用鈣拮抗劑、ACEI、噻嗪類利尿劑。降壓要平穩(wěn)，不可過低，以免加重腦缺血。同時綜合干預有關危險因素。⑥高血壓合并血脂代謝紊亂:應選用ACEI、ARB和CCB類藥物。ACEI，ARB能提高胰島素敏感性，改善血脂代謝，CCB具有抗動脈粥樣硬化的心血管保護作用。⑦伴妊娠者，由于降壓藥物對胎兒的安全性缺乏嚴格的驗證，因此藥物選擇和應用受到限制。禁用ACEI、ARB類藥物，可選用肼屈嗪，β受體阻滯劑。硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。⑧兒童和青少年高血壓原則是單一用藥，小劑量開始。ACEI或ARB和鈣拮抗劑通常作為首選藥物。

高血壓的治療，除了藥物治療，健康的生活方式，對高血壓患者都是有效的治療方法。主要措施包括戒煙酒，低鹽飲食，適當?shù)捏w育鍛煉，健康飲食，減輕精神壓力等。這樣與藥物治療配合，更有利于控制血壓。

［1］高血壓藥物的作用特點中華高血壓雜志

［2］淺談抗高血壓藥的應用中外健康文摘

［3］抗高血壓藥聯(lián)合應用的臨床研究現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志