小腦梗死誤診2例

劉印國(guó)

吉林省汪清林業(yè)局職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

隨著醫(yī)療水平日益增高，各大醫(yī)院都將幾大科進(jìn)一步細(xì)分幾個(gè)科室，如將內(nèi)科分呼吸內(nèi)科，消化內(nèi)科，循環(huán)內(nèi)科，內(nèi)分泌內(nèi)科等科室，本來(lái)無(wú)可厚非，顯來(lái)易見(jiàn)就是集中一專科優(yōu)秀人員，集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，更好的醫(yī)療，但對(duì)不屬于本科室疾病的病人收入本科，就有可能出現(xiàn)誤診，誤治，甚至?xí)诱`病情，將病人置于生命危險(xiǎn)之中，現(xiàn)將2例小腦梗死誤診病例報(bào)告如下。

①?gòu)埬衬?，男性?8歲，工人，在外旅行時(shí)發(fā)病，因頻繁嘔吐，心前區(qū)不適，呃逆，在旅行途中就診一二甲醫(yī)院，心電圖示心肌缺血，曾診斷為冠心病而收入循環(huán)內(nèi)科，并給予脈絡(luò)寧，紅花等藥物治療，癥狀始終未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為了進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入我院，入院后詢問(wèn)該患病史，該患有坐車勞累史，有明顯眩暈。查體:T:36.5.P:89次/分，R:20次/分，BP:160/100mmHg神志清晰，言語(yǔ)笨拙，聲音嘶啞，急性面容，不時(shí)惡心，嘔吐，吞咽困難，飲水嗆咳，查左側(cè)Horner征，左側(cè)面部及對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，左側(cè)上肢肢體共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)Babkin征均為 (－)，雙側(cè)肢體肌力均為V級(jí)，考慮為小腦后下動(dòng)脈血栓，經(jīng)行頭部CT后進(jìn)一步證實(shí)該患腦干梗死。故確診為小腦后下動(dòng)脈血栓，故給予積極降纖，抗凝，抑制血小板，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，該患癥狀好轉(zhuǎn)，16天后好轉(zhuǎn)而出院。

小腦后下動(dòng)脈血栓在神經(jīng)內(nèi)科并不少見(jiàn)，因此類血栓無(wú)明顯的肢體癱瘓，無(wú)失語(yǔ)，多無(wú)全顱癥狀。如意識(shí)不清.抽搐，但有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn):1、眩暈，惡心，嘔吐及眼震，前庭神經(jīng)核損害。2、病灶側(cè)軟腭，咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失 (疑核及舌咽迷走神經(jīng)損害。3、病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)。4、同側(cè)Horner征交叉性感覺(jué)障礙，即同側(cè)面部對(duì)稱偏身痛，減退或喪失。5、嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)不清，行頭部CT腦干薄掃，頭部MRI均可明確診斷。

本病例小腦后下動(dòng)脈血栓典型表現(xiàn)均已出現(xiàn)，如果仔細(xì)查體，會(huì)診，也許早已經(jīng)明確診斷，但因各科室所治療疾病不盡相同，故診斷不同，所應(yīng)用藥物亦不相同，效果顯然不同，通過(guò)上述病例提醒我們只注重本科室疾病而忽視他科疾病就會(huì)犯一些在他科室看來(lái)極其容易，診斷及治療的低級(jí)錯(cuò)誤，在診斷中應(yīng)擴(kuò)展思路，如果本科不能解釋的癥狀，不能以偏蓋全，一葉障目，不見(jiàn)泰山，如果有疑問(wèn)，應(yīng)急請(qǐng)他科相關(guān)科室會(huì)診，他會(huì)避免此類事件發(fā)生。

將小腦梗死誤診為食物中毒、美尼爾綜合征1例。一名優(yōu)秀醫(yī)生除對(duì)本科的疾病的診斷治療熟練掌握外還應(yīng)對(duì)他科疾病應(yīng)有所了解掌握，這樣就會(huì)減少此類事件的發(fā)生。

②黃某某，女，70歲，自由職業(yè)，既往有美尼爾綜合征病史40年，眩暈曾多次發(fā)作，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。曾于入院前2小時(shí)食用隔夜食物后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，惡心，嘔吐，多汗，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，反反復(fù)復(fù)間斷惡心，嘔吐3個(gè)小時(shí)，走路不穩(wěn)，每次做起，行走時(shí)癥狀加重，耳鳴始終存在，門診查體體溫:36.5，心率:20次/分，BP160/90mmHg。神清語(yǔ)明，被動(dòng)體位，表情痛苦，面色蒼白，雙眼不敢睜開(kāi)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，雙側(cè)babinsk征均為(－)，雙側(cè)肌力均為V級(jí)，且肌張力減低，共濟(jì)未查，無(wú)頸強(qiáng)，經(jīng)詢問(wèn)病史查體后初步診斷為食物中毒，美尼爾綜合癥，故給予適當(dāng)補(bǔ)液，并給予胃粘膜保護(hù)劑，抑制胃酸分泌等藥物，在輸液期間該患又出現(xiàn)一次惡心，嘔吐，并自行含服硝本地平片10mg，癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)，反而有所加重，出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，肢體不能活動(dòng)，急請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，此事件、此時(shí)查體:T:36，3，R:20次/分BP:110/60mmhg，血壓明顯降低，呈深度昏迷，呈鼾聲呼吸，雙側(cè)瞳孔等大同圓，雙側(cè)均縮小，呈針尖樣，直 (間)接對(duì)光反射均消失，無(wú)口角歪斜，伸舌已不配合，雙側(cè)Babskin征均為 (+)，雙側(cè)肌張力減低，腱反射減退，共濟(jì)查體不合作，考慮為腦血管疾病，經(jīng)作頭部CT示為左側(cè)基底節(jié)腦梗死，當(dāng)時(shí)距意識(shí)不清才2個(gè)小時(shí)，故責(zé)任灶未顯影。考慮為大面積腦梗死，故入內(nèi)科住院，給予補(bǔ)充血容量，調(diào)整血壓，改善循環(huán)，抑制血小板等治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，30小時(shí)后再次復(fù)查頭部CT示為雙側(cè)小腦大面積腦梗死合并腦干梗死，在住院期間又經(jīng)積極的調(diào)整血壓，適當(dāng)脫水，降低顱內(nèi)壓，改善循環(huán)，該患癥狀及體征才有所好轉(zhuǎn)，住院32天才好轉(zhuǎn)出院。

以上述病例可以看出，該患入院時(shí)有明顯的眩暈，惡心，嘔吐，且該患有美尼爾綜合征病史，有進(jìn)隔日豆角史，因該患上，下肢活動(dòng)自如，多數(shù)醫(yī)師多考慮為食物中毒，美尼爾綜合征等疾病，在治療上雖給予子、止酸，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液，止吐等治療。當(dāng)癥狀進(jìn)一步加重時(shí)出現(xiàn)昏迷，血壓下降，瞳孔改變，考慮為腦血管疾病，在急診中遇到此類病人多考慮常見(jiàn)病，多發(fā)病，大多數(shù)患者經(jīng)對(duì)癥治療后多好轉(zhuǎn)，但少數(shù)患者對(duì)癥治療，不但不見(jiàn)好，反而會(huì)使病情進(jìn)一步加重，如果在治療中多次查體，在有病情變化時(shí)應(yīng)再仔細(xì)查體，雖然第一次頭部CT未顯影，但可以排除出血性腦血管疾病，在查體中仍可發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以免患者病情加重，在上述病例中可以看出，一些疾病不在第一時(shí)間就可以明確診斷的，在疾病發(fā)展過(guò)程中要保持清醒頭腦，多次仔細(xì)查體后才能做到及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者的病情，才能做到有的放矢。

最后，一名優(yōu)秀醫(yī)生除對(duì)本科的疾病的診斷治療熟練掌握，還應(yīng)對(duì)他科疾病應(yīng)有所了解掌握，除對(duì)一些常見(jiàn)病，多發(fā)病熟練掌握，還應(yīng)對(duì)疑難疾病有所了解，這樣才能會(huì)減少此類事件的發(fā)生。