剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察和護(hù)理體會(huì)

屈 敏 李 泳

1、江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221002;2、徐州醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，江蘇 徐州 221002

術(shù)后疼痛是人體對(duì)手術(shù)傷害性刺激后的一種反應(yīng)，它所引起的病理生理改變能影響患者的術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致呼吸、泌尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，因而越來(lái)越引起人們的重視。病人自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia，PCA)是在病人感到疼痛時(shí)可以自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥物，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法存在的鎮(zhèn)痛不足和忽視病人的個(gè)體差異，以及難以維持血藥濃度穩(wěn)定等問(wèn)題［1］。PCA按給藥途徑分為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛 (PCIA)和病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛 (PCEA)。研究表明［2］，用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛兩種方式均可獲得安全和理想的鎮(zhèn)痛效果，而且PCIA尿潴留發(fā)生率較PCEA明顯低，且可避免PCEA潛在的一些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且較PCEA好管理，總體PCIA較PCEA鎮(zhèn)痛質(zhì)量好。PCA的護(hù)理對(duì)于保證術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全實(shí)施，促進(jìn)產(chǎn)婦的快速康復(fù)有著不可替代的作用。本文回顧性分析我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后采用PCIA的100例產(chǎn)婦的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年01月至2011年07月，在我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)，術(shù)后采用PCIA的200例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，年齡23～33歲，孕周38～41周，產(chǎn)婦無(wú)心、肺、肝、腎、神經(jīng)等其它系統(tǒng)合并癥，麻醉前檢診ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前安全評(píng)估分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)。麻醉手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌癥與新生兒窒息等情況。應(yīng)患者和家屬要求經(jīng)同意，術(shù)后由麻醉科醫(yī)師實(shí)施PCIA。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有產(chǎn)婦均在腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉下實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后經(jīng)靜脈套管針連接PCA鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)鎮(zhèn)痛液配制:芬太尼1mg+地佐辛10mg+托烷司瓊10mg+生理鹽水=100ml，以2ml/h速率泵入，單次給藥劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘，鎮(zhèn)痛時(shí)間約48小時(shí)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，將術(shù)后疼痛分為4級(jí)，0級(jí) (無(wú)痛);I級(jí) (輕度疼痛)，平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身或咳嗽時(shí)輕度疼痛，能忍受，睡眠不受影響;Ⅱ級(jí) (中度疼痛)，靜臥時(shí)疼痛，翻身或咳嗽時(shí)切口疼痛加重，睡眠受到干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥:Ⅲ級(jí) (重度)，靜臥時(shí)持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重的干擾，不能忍受，需要用鎮(zhèn)痛藥。0級(jí)為顯效，I級(jí)為有效，Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)為無(wú)效。觀察術(shù)后24 h患者疼痛程度并作記錄。

2 結(jié)果

本組100例PCIA產(chǎn)婦，顯效45例，有效51例，無(wú)效4例，有效率為 (45+51)/100×100%=96%。惡心、嘔吐2例，未見(jiàn)呼吸抑制低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。100例鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)均成功。

3 護(hù)理

3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 生命體征的變化是護(hù)士觀察病情及評(píng)估疼痛的重要依據(jù)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度的變化，每30分鐘測(cè)量一次并記錄，同時(shí)應(yīng)觀察局部手術(shù)切口的情況，肌肉的緊張度、面部表情、掌心出汗等間接評(píng)估疼痛的程度，并及時(shí)記錄。加強(qiáng)巡視，了解鎮(zhèn)痛泵的使用情況及鎮(zhèn)痛效果，穿衣及活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免發(fā)生扭曲、堵塞等情況，若發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，進(jìn)行處理，并在護(hù)理中注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況。

3.3.2 心理護(hù)理 首先術(shù)前應(yīng)全面了解產(chǎn)婦的情況，取得病人的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，針對(duì)不同情況給予心理支持，消除術(shù)前焦慮狀態(tài)，在術(shù)前就做好圍手術(shù)期病人的教育，讓病人對(duì)術(shù)后疼痛有控制感，以消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮和無(wú)助感;同時(shí)有很多產(chǎn)婦過(guò)分依賴鎮(zhèn)痛，認(rèn)為鎮(zhèn)痛就是無(wú)痛，護(hù)士應(yīng)該給予產(chǎn)婦正確的信息，術(shù)后的鎮(zhèn)痛是對(duì)手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛，而對(duì)于子宮的收縮痛作用不明顯，而且有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓產(chǎn)婦的心理有預(yù)見(jiàn)，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)睡眠，從而讓產(chǎn)婦有更多的時(shí)間和精力，投入到新生兒的喂養(yǎng)和護(hù)理中去，保證母乳喂養(yǎng)的成功，與此同時(shí)，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，降低疼痛的敏感性，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。研究證明，非藥物方法能減輕術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕圍手術(shù)期的焦慮，改善病人的痛閾，因此，術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦的情況給予相應(yīng)的冷、熱療、按摩、運(yùn)動(dòng)、術(shù)后放松、生物反饋及音樂(lè)療法等綜合措施［4］，成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的組成部分，使產(chǎn)婦達(dá)到心理的穩(wěn)定狀態(tài)，更好的恢復(fù)。

3.3.3 生活護(hù)理 研究表明［5］，產(chǎn)后劇烈的疼痛可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺大量釋放，可抑制催乳素的分泌，導(dǎo)致乳汁分泌不足，好的鎮(zhèn)痛效果有利于睡眠，使產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有更多的時(shí)間和精力投入到新生兒護(hù)理中，愉快地接受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。新生兒對(duì)乳頭強(qiáng)有力的吸吮，產(chǎn)生泌乳反射，刺激垂體釋放催乳索，促進(jìn)乳汁的分泌，使母乳喂養(yǎng)容易成功。產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦早下床活動(dòng)，早進(jìn)食，早吸吮，以促進(jìn)子宮的收縮及乳汁的分泌，促進(jìn)產(chǎn)婦的恢復(fù)。術(shù)后需保持皮膚清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等生活護(hù)理，預(yù)防感染。

3.3.4 不良反應(yīng)的護(hù)理 PCIA最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐，其可以增加腹壓，引起出血，加劇疼痛，影響產(chǎn)婦的食欲。產(chǎn)婦回室后應(yīng)平臥位頭偏向一側(cè)，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)是應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，對(duì)于嘔吐頻繁的產(chǎn)婦可暫時(shí)關(guān)閉PCIA泵，或根據(jù)醫(yī)囑給予藥物對(duì)癥治療;尿儲(chǔ)留也是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，因此尿管拔除前可間斷放尿，拔除尿管后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水，盡早自行排尿，出現(xiàn)尿儲(chǔ)留可采用按摩、熱敷、針灸等方法誘導(dǎo)排尿，一般均可緩解;PCIA最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)是呼吸抑制，應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的呼吸頻率、呼吸運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦若出現(xiàn)呼吸減慢或不規(guī)則，氧分壓低于90%，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取急救措施。

4 討論

PCA較好地克服了傳統(tǒng)的肌肉注射方法所存在的鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)和需要依賴醫(yī)護(hù)人員的處方與給藥等缺點(diǎn)，在某種程度上達(dá)到了“按需給藥”，因而成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法［6］。剖宮產(chǎn)術(shù)后采用PCIA臨床效果肯定，安全可靠，副作用小，但要求護(hù)理人員全面掌握PCIA泵的性能和使用方法，做好圍手術(shù)期產(chǎn)婦的健康宣教，才能更有效的緩解手術(shù)后患者的疼痛，在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在或已經(jīng)存在的問(wèn)題和并發(fā)癥，并采取積極有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)和母乳喂養(yǎng)的成功。

［1］吳再德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:125－126.

［2］金抒蕙，袁智敏，李娜.靜脈與硬膜外鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果對(duì)比觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2010:16(5):62－63.

［3］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:52－53.

［4］周郁秋.護(hù)理心理學(xué)［M］.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:111－123

［5］桓中雪，張麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)影響的研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):821－822.

［6］曾因明.麻醉學(xué)［M］.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:184