肺心病并發(fā)癥的觀察要點及護理措施

陳麗波

吉林省長白山保護開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，吉林 長白山 133613

慢性肺心病常因感染等因素引起急性發(fā)作而出現(xiàn)很多并發(fā)癥，促使病情進一步惡化，甚至死亡，所以要積極預(yù)防和治療并發(fā)癥是治療肺心病的重要環(huán)節(jié)。主要發(fā)生的并發(fā)癥有以下九種。

1 肺部感染

肺心病大多數(shù)為慢性氣管炎患者，在呼吸道分泌性IgA降低的情況下，其抗病毒及細菌的能力減弱;另外，老年肺心病患者其呼吸道組織大都有退行性改變，呼吸道防御能力減退，所以易引起肺部感染。如果不及時控制，可引起呼吸衰竭和心力衰竭等多種并發(fā)癥。故應(yīng)該積極控制感染，應(yīng)給予足量、聯(lián)合、合理的抗炎治療。密切觀察患者的生命體征及病情變化，尤其應(yīng)注意觀察心律、脈搏和神志變化，防止感染性休克的發(fā)生。

2 低滲性腦病

大多是由于使用利尿劑不當(dāng)或單純補充低滲液或無鹽液等所造成的。此外，患者久病后食欲較差，食鹽量較少，導(dǎo)致血鈉降低，血漿滲透壓下降，水分進入腦細胞內(nèi)而引起腦細胞水腫。臨床上出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，其輕、重程度與滲透壓降低程度有關(guān)。輕者倦怠、乏力，重者早期出現(xiàn)低血壓、皮膚彈性差，而后出現(xiàn)嗜睡、昏迷等。對此類患者除嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化外，同時禁用高滲糖類液體。神志清楚、能進食者可鼓勵其進食咸湯之類飲食，及時補充鈉。如昏迷不能進食者應(yīng)根據(jù)血漿滲透壓情況，可靜脈補充高滲鹽水。但在輸液時滴速不宜太快，以免增加心臟負荷。

3 肺性腦病

由于中、重度呼吸衰竭所致低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿失衡等原因，引起腦組織PH下降而出現(xiàn)的神經(jīng)、精神癥狀，稱為肺性腦病。在一般情況下癥狀與動脈二氧化碳分壓增高程度成正比。當(dāng)PaO2上升至1.3kPa時，腦血流量可增加50%，當(dāng)PaCO2為6.7kPa時，患者神志正常;而升至10kPa時，患者則出現(xiàn)神志恍惚。當(dāng)升至12kPa時，患者則出現(xiàn)昏迷。在患者呼氣時幫助患者輕輕擠壓胸部以提高呼吸運動，促使體內(nèi)潴留的二氧化碳盡量排出，隨時保持呼吸道通暢，有分泌物時應(yīng)及時清除。

4 肺冠心

肺心病和冠心病均為中老年人多發(fā)病，兩者常伴存而稱為肺冠心。其臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，且不典型，易誤診和漏診，其死亡率較單純肺心病者為高。護理此種患者的重點是勤觀察、早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止猝死。因肺心病合并冠心病者心肌長期缺氧和二氧化碳潴留，再加上被較重的肺功能不全癥狀所掩蓋，故不易出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀。如遇感染較重且基本控制，在氣道通暢情況下，患者自訴胸悶、憋氣，應(yīng)考慮為肺冠心，及時做心電圖、血脂化驗等檢查，以利于盡早確診。如心電圖出現(xiàn)持久性心房顫動及室性早搏且不隨肺心病改善而好轉(zhuǎn)或消失者，應(yīng)想到肺冠心的存在。如患者在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴咳泡沫痰或粉紅色泡沫痰、端坐位好轉(zhuǎn)者，應(yīng)考慮到肺冠心的存在。但應(yīng)想到肺心病由于肺部感染也可產(chǎn)生夜間呼吸困難加重，不能平臥，呈端坐呼吸。肺冠心應(yīng)用西地蘭治療有效。而肺心病則控制感染后好轉(zhuǎn)，還應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止低血鉀，及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律紊亂，以防猝死。

5 心律失常

多由于缺氧、二氧化碳潴留和肺動脈高壓所致。表現(xiàn)為竇性心動過速、房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速，偶爾有心房撲動，很少有心房顫動。肺心病心律失常多在急性期出現(xiàn)，穩(wěn)定期消失。如出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動、反復(fù)發(fā)作的室速、能排除其他原因者應(yīng)考慮肺冠心的同時存在。故在護理中應(yīng)注意觀察心律和脈律的變化，必要時進行心電監(jiān)護。

6 消化道出血

肺心病并潰瘍者占17%～40%，較非肺心病者高3～6倍，但其發(fā)病機理仍未明確。目前認為缺氧、高碳酸血癥及循環(huán)瘀滯可使消化道粘膜糜爛壞死。也有學(xué)者認為高碳酸血癥時，胃壁細胞碳酸肝酶活性增加以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使氫離子釋出增多，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍而出血。在護理中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征與病情變化，注意觀察其大便性質(zhì)和量，有無潛血。對頑固性腹脹患者應(yīng)想到消化道出血的可能性，及早給予保護胃粘膜藥物，注意飲食調(diào)護，以保護胃粘膜。

7 彌漫性血管內(nèi)凝血

由于缺氧、酸中毒、低滲血癥及嚴(yán)重感染等因素，引起毛細血管收縮、血流不暢、微循環(huán)瘀滯、血液呈高凝狀態(tài)而發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)血小板進行性下降，3p試驗陽性，纖維蛋白原定量，＜2000mg/L.在護理應(yīng)用中注意嚴(yán)密觀察患者有無出血傾，特別在應(yīng)用肝素治療的過程中更要引起高度重視，同時應(yīng)去除病因，加強基礎(chǔ)護理。

8 自發(fā)性氣胸

肺心病多數(shù)有阻塞性肺氣腫，經(jīng)反復(fù)感染造成氣道狹窄，致使氣腫的肺泡進一步膨大，最后破裂，融合成大泡。當(dāng)用力咳嗽或大笑時肺泡內(nèi)壓力驟增而破裂形成氣胸。在護理中重點為排氣減壓，幫助肺部復(fù)張，并嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。當(dāng)肺心病患者突然出現(xiàn)呼吸困難、喘憋，排除感染和心力衰竭后，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能，查體時患者氣管移位，患側(cè)胸廓飽滿，應(yīng)立即抽氣減壓，以利于肺部早期復(fù)張，同時應(yīng)積極控制感染。

9 酸堿失衡

肺心病急性發(fā)作期80%～90%患者發(fā)生酸堿失衡，以呼吸性酸中毒多見。堿中毒多位醫(yī)源性的，多在治療中發(fā)生。主要是因為機械呼吸過度通氣、應(yīng)用呼吸興奮劑不當(dāng)和強烈利尿劑等引起。臨床表現(xiàn)以興奮為主者多為堿中毒，應(yīng)注意去除病因，及時補充酸性藥物;以抑制為主者多為酸中毒，應(yīng)注意補充堿性液體，注意血氣和血液化學(xué)變化。

肺心病為一種多臟器損害的慢性病，可侵犯腎、腦、胃腸、血液系統(tǒng)，涉及的器官越多，病死率越高。同時器官衰竭的種類對病死率有很大影響，僅是心、肺衰竭，盡管多次發(fā)生，但大多數(shù)患者可以挽救，而合并腦、腎、肝衰竭后預(yù)后極差。所以在護理中應(yīng)針對不同的并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療、護理，進一步提高肺心病并發(fā)癥的治愈率，降低死亡率。