《續(xù)名醫(yī)類案》中嗜睡醫(yī)案評述

許彥臣，劉艷驕

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學科，北京 100053;2.中國中醫(yī)科學院研究生院、廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學科，北京 100700)

1 嗜睡概述

嗜睡指不論晝夜時時欲睡，呼之可醒，醒后復睡為臨床特征的一種睡眠異常，中醫(yī)也稱“多寐”、“多眠”、“欲寐”、“多臥”等。輕者神識清楚呼之可應，如精神極度疲憊，稱為“但欲寐”［1］。嗜睡病因病機復雜，外感內傷均可導致，其病位在心脾腎，病性為本虛標實。本虛為心脾腎陽氣虛、腦竅失養(yǎng)，標實為濕、寒、熱、痰、瘀、蟲毒等阻滯脈絡、蒙塞清竅。外感分傷寒、溫病、瘴虐、狐惑病，內傷實證分膽熱、痰濕、瘀血，虛證分心氣血虛、心脾兩虛、髓?？仗摗㈥庩杻商摰龋?］。

2 《續(xù)名醫(yī)類案》［3］中嗜睡案例分析

全書嗜睡嗜臥案在卷二十七以“倦怠嗜臥”列出6個，均是痘后嗜臥案。其他以嗜睡為主癥或重要兼癥的16個，除卷一卷二1個重復的，剩15個。

2.1 外感后嗜睡

卷一傷寒門:某患傷寒昏睡妄語用灸法回陽促醒，再用姜附回陽救逆并飲食調理，指出脈大昏睡，定非實熱，乃脈隨氣奔。

卷二中寒門:某婦人寒邪直中少陰厥陰，是少陰病“四肢厥逆”、“但欲寐”，得于元氣素弱又冒雪遠行，用十全大補加細辛、半夏、干姜，去偏涼的地、芍，3劑而愈。

卷三溫病門:某患傷寒好睡，脈大無倫次?！督饏T要略》［4］:“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！睔馓撏飧泻爸掳l(fā)熱體痛嗜睡，用補中益氣湯加參至一錢五分(原方用三分)服后汗出熱解?！镀⑽刚摗费a中益氣湯主證之一是氣虛發(fā)熱，見倦怠嗜臥舌淡脈虛大乏力［5］，宗“甘溫除大熱”，重用人參為君，取其房勞內傷。孫氏治春溫脈左弦大右洪大，為陽明少陽合病，以小柴胡合白虎2劑而“愈”，其實是好轉，須守方再服。后食復發(fā)斑，發(fā)熱神昏，鼾睡如醉，舌苔外黃內黑有芒刺，脈六部浮洪，是溫病熱盛發(fā)斑，用三黃石膏湯加枳實、鱉甲，服后微汗大便通，后用小柴胡加滋陰理氣藥而愈。黃氏治一風溫者汗出倦怠，鼻鼾嗜臥。有欲用清暑益氣湯，黃認為是熱擾腎之癥，幸胃氣尚存，可用滋陰藥。若誤用清暑益氣則熱得參芪而更盛，火得升柴而益熾，直視失溲及瘛瘲等相繼出現(xiàn)，用6味中三補加龜板、阿膠、防風、桂枝，1劑神爽，4劑而愈。

卷四傷風門:孫氏治傷風昏睡不起者，脈兩寸短弱，六脈數(shù)而無力，用歸芪建中湯，1劑熱除，痛汗皆止。但倦臥不起，上方加人參、陳皮，2劑而痊。此方參芪當歸建中湯加陳皮，溫補益氣而補而不滯，陰陽并補，甘溫除熱。“虛人傷寒建其中，實人傷寒發(fā)其汗”，指出孫氏于雜癥多用此方。

暑病門張子和治某少年中暑頭痛困臥不起，以雙解散發(fā)汗又服米泔湯未解，晚以三花神祐丸大下之，遂愈。上兩方均出自劉完素《宣明論方》［6］，前者為益元散合防風通圣散各半，主治風寒暑濕、饑飽勞役、內外諸邪所傷。后者組成均是峻猛攻逐藥。張素以攻邪擅長但也看具體情況，該患體質雖未說明，必二便不通，用雙解散和米泔湯攻補兼施效不顯，用峻猛藥大下才效，里實較甚可見一斑。

某中暑頭痛身熱昏睡，大渴引飲，眾醫(yī)以感冒治不效，脈大而虛為暑證。醫(yī)令拉窗簾放置涼水，患者頓覺清爽，又令飲童子尿(取童子吃西瓜后的小便，清熱解暑之力更強)即愈，魏氏贊“治法精妙”。

沈氏治王某長夏神昏嗜睡，脈虛身熱，斷為中暑而非中風，家人囑不能用人參，因有人用后煩滿。沈問才知那人用五分，指出用4倍量才有效，古人常用清暑益氣湯、人參白虎湯、生脈散等治暑要劑，均含人參。患者服藥后安靜，1h后神志清醒，調理而痊。沈指出人參少用可致壅滯而煩滿腹脹，大量才可益氣生津祛暑。常醫(yī)只知人參回陽固脫大劑頓服，殊不知祛暑生津也用大量。

2.2 內傷后嗜睡

卷十郁證門:某女因思念故去母親倦怠嗜臥，精少煩悶，諸藥無效。魏說是思慮過度所致，非藥可愈。用情志療法不藥而愈，這是七情中的怒勝思。如《三國志·華佗傳》里華佗用激怒法治愈一郡守的思病案［7］，張子和也曾用之。

內傷門:楊氏治女子勞倦發(fā)微熱，倦怠嗜臥。用發(fā)散藥2劑咳嗽不絕，脅痛如錐，又清金瀉火則泄利不止，不食不寐10d。脈浮取細軟沉取緩大，面色白，眼光散大，無神欲脫，手冷震抖，舌胖嫩淡白苔滑。此勞倦傷脾發(fā)熱，初宜補中益氣，但誤治后咳嗽脅痛下利，發(fā)散耗陰，清泄傷陽，“胃陰被劫于前，中氣重傷于后”，氣血陰陽俱傷，故重用參術補氣固脫。熟地滋陰養(yǎng)血，附、姜回陽救逆，赤脂、禹糧止利，炙草補中，防格拒熱藥。藥少但配伍嚴謹，主治分明，效大力專。濃煎徐服后咳嗽脅痛下利均除，后調中益氣、生金滋水而愈。不據脈證詳辨虛實，犯“虛虛實實”之戒，一錯再錯，張仲景曰“一逆尚引日，再逆促命期”!

內傷門:簡某壯熱微寒嗜臥倦怠懶言，有用羌防等發(fā)散后燥渴譫妄不食，脈浮數(shù)不齊，重按虛大無力，舌嫩苔黃中間焦燥。此內傷狀像外感，誤當表證治后傷陰成燥癥。給予左歸飲加地、歸、芍，2劑便通熱退，診脈浮數(shù)已除但虛火仍在，用滋陰養(yǎng)血后燥癥已退，前癥仍在。前癥是中氣虛發(fā)熱，又胃陰暴傷，若不先救陰而先補氣則陽邪獨亢于上，真陰垂絕于下，病勢轉劇。茲陰液漸充，陽氣不再無制，以補中益氣和生脈飲4劑而愈。魏注:內傷此類以補中益氣湯為神丹妙藥。后世有稱補中益氣湯為“醫(yī)王湯”(《傷寒論今釋》［8］，卷七引《方函口訣》)意為“王牌方”，諸醫(yī)案中氣不足和體虛外感者常用。

2.3 奇疾后嗜睡

吳氏治某得奇疾發(fā)作則眾竅氣并出，閉眼奄奄一息。家人為其閉口鼻、塞兩耳、掘小便、抵大便才稍緩，氣從毛孔中蒸蒸而出。吳認為病得于受驚后陰陽兩脫，用大劑溫補治之，服藥3月而愈。

2.4 疫病后嗜睡

卷二十二奇疾門:某癸亥年冬，山海關一帶流行疫病，患多頭痛發(fā)熱，惡心口渴，神昏欲寐，四肢不舉，肌肉松軟，有當傷寒治，有當時氣治，用發(fā)散藥則加重，死亡數(shù)百。太師名曰肉行。肉屬脾土，脾統(tǒng)血，因血枯又感不正之氣，當大補血，用首烏、枸杞、歸、地等滋補陰血，少加羌活，足以應病。

2.5 小兒嗜睡

卷二十六小兒痘門:一女六歲出痘，發(fā)熱困倦嗜臥，不食，痘影淡白，診為氣血虛弱，送痘不出，以溫中益氣湯托之。1劑后皮下隱隱欲出者多，2劑痘出大半，1d夜盡4劑，遍身出齊而稠密。病緣于曾患發(fā)熱嘔吐微傷胃氣，必溫中托里痘疹才出齊。若不察虛不逐毒則毒邪內攻變生險癥。痘疹溫中托毒法，告誡世醫(yī)痘疹不可不辨虛實一貫清毒外散。

卷二十七倦怠嗜臥門:均是痘后嗜臥，但病因病機不盡相同。案1痘后煩熱喘脹便溏尿赤嗜臥，為暑傷氣分，用清暑益氣湯而愈。案2便溏食少嗜臥為脾虛，以六君子湯加木香、棗仁而愈。案3和案1如出一轍，均宜清暑益氣，但提出“凡痘后倦怠嗜臥，便溏減食，皆由胃虛不能生氣，脾虛不能生血，運令不行，化工失職，宜六君子湯加棗仁、木香”。先以清暑益氣再以加味六君子湯善后。案4痘后嗜臥晝夜呼之不醒，診為脾氣虛清氣不能上升。用錢乙五味異功散加歸芍再以歸脾湯善后。案5痘后炎暑嗜臥，脾胃虛元氣弱，不能實四肢育肌膚潤皮毛。暑熱傷元氣，以補中益氣湯合生脈散。萬氏治小兒痘后發(fā)熱食少喜睡，喜暗處惡明處，此為毒痘內陷，不成膿、不結痂，但水出皮脫而干，痘初出見壯熱神昏?，F(xiàn)痘已收，當邪氣盡正氣復，但此難以治愈，不久忽昏冒頭暈致死。此門病例多是小兒，均無性別年齡及兼癥舌脈，兒科古稱“啞科”，舌脈均不易完全采集。

3 學習心得

通過略讀全書并查找嗜睡嗜臥案，9個為外感病，其中3例傷寒，3例中暑，2例溫病，1例傷風，7例痘后嗜睡，1例郁證，1例疫病，1例奇疾，2例內傷，共21個，外感病占近一半。若痘病也算外感，則外感引起者更多。傷寒后嗜睡與寒主收引主凝滯有關;暑易耗氣傷陰致嗜睡，與暑天植物在烈日下萎蔫的道理類似。傷寒治宜溫陽散寒或回陽救逆，如少陰病可用麻黃附子細辛湯加味。某師曾用此方治某女嗜睡畏寒月經后期，炮附子用至60g才有效;還治某84歲老人中風后嗜睡，證屬脾腎陽虛，重用四逆湯合地黃飲子，三診后稍微見效而未復診未隨訪。中暑多用清暑益氣湯或生脈散或白虎加參湯等。內傷嗜睡治法靈活多變，總之“補不足，瀉有余”。多是虛中夾實，實中夾虛，虛實錯雜。有的方具有雙重調節(jié)作用，如歸脾湯和補中益氣湯既治失眠也治嗜睡，但化裁不同;臨床運用和研究報道最多的是溫膽湯，既可治失眠(即大病后膽寒不得眠或痰熱內擾心神不寐)也可治嗜睡(膽熱或痰濕內阻，加味溫膽湯加生棗仁用茶水沖服)。

4 結束語

古代醫(yī)案言簡意賅，但缺乏重要診斷依據如兼次癥、舌脈等，還缺乏隨訪和信息反饋。如今于臨床仍有參考價值，應加以挖掘并有效運用，有所繼承才能有所作為。

［1］ 周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:2:154.

［2］ 劉艷嬌，高榮林.中醫(yī)睡眠醫(yī)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:3:379-396.

［3］ 清·魏之秀.續(xù)名醫(yī)類案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:7.

［4］ 漢·張仲景著，劉越圖解.圖解金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:9:41.

［5］ 段富津.方劑學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2001:4:116-117.

［6］ 余瀛鰲.金元四大家醫(yī)學全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1992:1:60-62.77.

［7］ 段逸山.醫(yī)古文［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:8:8-14.

［8］ 陸淵雷.傷寒論今釋［M］.北京:學苑出版社，2008:10.