辨證論治的發(fā)展與辨證分型

孟慶云

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

辨證論治的發(fā)展與辨證分型

孟慶云

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

近一時(shí)期，中醫(yī)藥報(bào)刊曾發(fā)表討論辨證分型的論文。這一問(wèn)題不僅涉及現(xiàn)有教材的適宜程度，也關(guān)乎臨床醫(yī)生的思維方式乃至療效等諸多問(wèn)題，有鑒于此，我刊也認(rèn)為有深入研究和認(rèn)識(shí)的必要。

欲言辨證分型，還得先從辨證論治的演進(jìn)和特點(diǎn)說(shuō)起。

辨證論治是對(duì)醫(yī)生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括。辨證論治是先民在醫(yī)療實(shí)踐中，歷經(jīng)神農(nóng)嘗百草式的隨機(jī)治療，而后步入到有治療記憶有針對(duì)性的對(duì)癥治療階段。馬王堆醫(yī)書(shū)《五十二病方》等所展示的是對(duì)癥治療的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，所稱之病名乃是癥狀，以一味或數(shù)味藥物的組合來(lái)治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的十二方也如是。對(duì)癥治療堪為辨證論治的簡(jiǎn)單方式或初級(jí)形式。

張仲景的《傷寒雜病論》揭橥了辨證論治體系的確立，而且在理論上比《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所突破?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠立了中醫(yī)藥學(xué)的“整體-理論”模式?！秱s病論》則是“案例-綱領(lǐng)”模式，以其條文式的論述，每一條都以實(shí)際的驗(yàn)案為據(jù)，而在諸條中又有些綱領(lǐng)式的條文概括病之界域，是為提綱。所以用六經(jīng)者，是故漢代以前以六經(jīng)言大道，如天地之無(wú)所不包，醫(yī)之道也是大道中的一事，理所至然地效法而稱謂六經(jīng)，案例的經(jīng)驗(yàn)，在條文中理論化了。先述及癥狀體征的證候，之后言及治方，呈方證對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)。張仲景之書(shū)，雖然僅存遺論，但仍能為辨證立綱領(lǐng)，為施治示方法，可謂“垂方法，立津梁”。

張仲景書(shū)經(jīng)王叔和整理撰次，之后雖然有“江南諸師秘仲景方而不傳”，以及多次離析分編，到宋以后，以《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)傳承，唐宋醫(yī)家在臨床及注釋上也多有發(fā)揮，但方證對(duì)應(yīng)的理路一直因循習(xí)用。直到金元四家魁首劉河間著《素問(wèn)玄機(jī)原病式》，重視病機(jī)，相機(jī)施方，才有了新的突破。相機(jī)施方認(rèn)為病證的關(guān)鍵是病機(jī)，辨知病機(jī)后，便可選擇或創(chuàng)制適合病機(jī)的方劑。某一方劑有其適應(yīng)的病機(jī)，不論是什么病證，只要與此病證相應(yīng)便可使用是方。可稱為“病機(jī)-辨證”模式。以此可以如明·王應(yīng)震所說(shuō):“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休治血，無(wú)汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，精遺勿止?jié)?，明得個(gè)中趣，方是醫(yī)中杰?！卑床C(jī)用方，各司其屬，是辨證論治的“玄機(jī)”。這是劉河間研究病機(jī)的一大貢獻(xiàn)，是對(duì)張仲景辨證論治的發(fā)展，也是金元醫(yī)家的一大突破，臨床沿用至今。

張仲景著《傷寒雜病論》時(shí)，以“平脈辨證”來(lái)概括這一臨床過(guò)程。宋人陳言在《三因極一病證方論》則用“因病以辨證，隨證以施治”來(lái)統(tǒng)括。其后的醫(yī)家對(duì)這10個(gè)字不斷精煉，如明代醫(yī)家徐春圃在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中稱“因病施治”，周之干在《慎齋遺書(shū)》中稱為“辨證施治”，張介賓在《景岳全書(shū)》中稱為“診病施治”，清·徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中稱為“見(jiàn)癥施治”，后來(lái)章虛谷在《醫(yī)門(mén)棒喝二集》中用了“辨證論治”一詞，至當(dāng)代“辨證論治”已成為規(guī)范性的中醫(yī)名詞了。

中醫(yī)藥學(xué)的臨床操作何以踏上辨證論治之途?這主要與中醫(yī)學(xué)的理論和民族的思維方式有關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論本身就是辨證的，在臨床上也自然而然地以辨證應(yīng)對(duì)以運(yùn)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)病因的認(rèn)識(shí)不是一因?qū)σ还囊蚬麤Q定論，而是多因可一果、一因可多果的選擇論，也即是辨證的病因觀。作為診病對(duì)象的證候，是癥狀體征及其時(shí)間空間的綜合。論及病因如咳嗽，是“五臟六腑皆令人咳”;如痿證，有“五藏使人痿”;如痹證，不僅“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，乃至郁熱、氣滯、血瘀皆可致痹;對(duì)于不寐證，不僅五藏之虛、氣血之虛可致失眠，胃不和、膽寒可致失眠，營(yíng)衛(wèi)循行的動(dòng)力、節(jié)奏的障礙等皆可導(dǎo)致不寐，等等。辨證的中醫(yī)理論則要求辨證的臨床操作。形成此辨證論治的具體因素有四:一是動(dòng)的疾病觀，二是重視疾病的時(shí)間因素，三是辨以正名的思辨思維方式，四是任其物宜的操作原則。

《易傳·系辭》說(shuō)“以動(dòng)者尚其變”，是《易》有圣人之道者四焉之一。動(dòng)態(tài)的變易觀念，是《周易》以降先秦諸子乃至先民的基本觀念，在醫(yī)學(xué)中也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》及醫(yī)工們的基本觀念，以此觀念則動(dòng)態(tài)地對(duì)待疾病，審視疾病以證候?yàn)閱卧ケ孀C。先秦時(shí)國(guó)人另一重大觀念是“貴時(shí)”，即重視事物及人體生命的時(shí)間因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》殊重四時(shí)，其藏府經(jīng)絡(luò)都蘊(yùn)含時(shí)間因素，稱“時(shí)間結(jié)構(gòu)”，藏府具有時(shí)間結(jié)構(gòu)是藏象理論的特點(diǎn)之一。這也賦于證候具有時(shí)間結(jié)構(gòu)，臨證時(shí)也須因時(shí)之異而辨。動(dòng)態(tài)觀和時(shí)間結(jié)構(gòu)是為一種狀態(tài)，王叔和在《脈經(jīng)·序》中稱為證候。辨證的思維方式是民族傳統(tǒng)思維方式的一大特征。緣起于先秦的“辨”?？鬃又v“明辨之”?！豆珜O龍子·跡府》:“欲推是辨以正名實(shí)而化天下焉?！避髯右舱f(shuō):“名實(shí)而實(shí)辨，道行而志通。”《易傳·系辭》更是標(biāo)舉“辨物正言”。先民在先秦就發(fā)展起了辯證邏輯，重視動(dòng)態(tài)、重視時(shí)間和講求辨。中醫(yī)學(xué)以此重視疾病的不確定性及或然因果，勢(shì)所必然地在臨床以辨證候?yàn)槭讋?wù)，即辨證?！吨芏Y·考工記》的“任其物宜”是先秦工程學(xué)的傳統(tǒng)之一，《靈樞·九針十二原》也援引“任其物宜”之語(yǔ)，以運(yùn)用于針刺操作，這也是中醫(yī)治療操作的原則之一，后世概之為“三因制宜”。在以上四方面因素的綜合作用下，中醫(yī)形成了辨證論治。

中醫(yī)臨床選擇了辨證論治真是最為洽切了。事物的演進(jìn)，如物理化學(xué)過(guò)程有可重復(fù)性，故可實(shí)驗(yàn)再驗(yàn)之。地質(zhì)、生物種系過(guò)程有聯(lián)系性，可以歸納，但人體生命活動(dòng)特別是疾病過(guò)程，是“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”(《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》)，是不可逆、不可重復(fù)的過(guò)程，只可以比較辨別。歷史事件也如是，只有一次，可以通過(guò)比較得其頭緒。我們以此說(shuō)，以辨證來(lái)論治疾病，是首善之選。辨證論治有如下特點(diǎn):

1 憑象論證，有是證、用是方

辨證論治持惟象的理論，是從信息的認(rèn)知入手，是屈原《九歌》所謂的“馮翼惟象”。證候即是象，是信息，是醫(yī)生所辨的證據(jù)。上世紀(jì)先賢們討論證的實(shí)質(zhì)時(shí)，提出的“證據(jù)說(shuō)”深合惟象之論。辨證論治所針對(duì)的是隨時(shí)而變的具有不確定性特征的證候，而非是確定性概念的病。病名乃是共性的符號(hào)，誠(chéng)如上海夏仲方先生所言:“但求證之切當(dāng)，不求病之命名?！鼻兄锌萧?。

2 多綱選援，法式檢押

辨證論治最充分地利用前人的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)則，經(jīng)驗(yàn)堪稱為對(duì)取象比類的統(tǒng)計(jì)積累。經(jīng)驗(yàn)又升華為很多辨證論治的理論綱領(lǐng)，如辨證外感熱病有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等。辨證內(nèi)傷雜病有臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六淫辨證、氣血辨證、痰瘀辨證等多種辨證，只要合宜本證，就乃其為用，是《靈樞·逆順?lè)适荨分^“法式檢押”。由是而知，辨證論治是選擇論而不是決定論，是選擇性思維的體現(xiàn)。

3 重視病人的狀態(tài)及證候的隨機(jī)性與病人的個(gè)體特異性

按綱領(lǐng)的框架“法式檢押”，是從契合理論的共性、普適性入手。證候是狀態(tài)，即性狀與態(tài)勢(shì)，但對(duì)具體病人辨證時(shí)，還要進(jìn)一步探尋在共性曲線外的隨機(jī)發(fā)生的癥狀體征，以及因體質(zhì)等因素而顯見(jiàn)的個(gè)體特異的癥狀特征。處方用藥時(shí)對(duì)這些尤其重視，予加針對(duì)，這是辨證論治的“貴寡”原則。對(duì)于證候中有標(biāo)志性的癥狀體征，有時(shí)“但見(jiàn)一癥便是”。此等辨證方式與四診合參，共同達(dá)到共性與特異性的統(tǒng)一。

4 “醫(yī)者意也”，弘揚(yáng)創(chuàng)新性和藝術(shù)性

臨床辨證論治是一個(gè)醫(yī)患耦合的過(guò)程，在辨證論治過(guò)程中，發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性殊為重要，特別是醫(yī)生以意象思維超越常規(guī)理路，圓通活法，或創(chuàng)制新方，稱之為“醫(yī)者意也”。又有高明者，四診神圣工巧，論治時(shí)天機(jī)駿利，頓生靈感，運(yùn)用技巧，克服危難，把辨證論治上升為一種藝術(shù)，稱為上工的技藝平臺(tái)。

5 崇尚實(shí)用簡(jiǎn)約，以實(shí)用空間為通途

大道易簡(jiǎn)，簡(jiǎn)約性是科學(xué)性的原則之一。學(xué)人對(duì)于知識(shí)，“為學(xué)日益，為道日損”。辨證論治堪為治病的工程，除與要求“事莫明于有效”(王充《論衡》)外，還要求醫(yī)生用最方便的治療手段，最切合實(shí)際的實(shí)用技術(shù)，以最少的經(jīng)濟(jì)付出，用最短的時(shí)間祛除疾病。從工程路線看，辨證論治選擇實(shí)用空間而非物理空間?？梢哉f(shuō)，辨證論治以簡(jiǎn)捷實(shí)用為目標(biāo)，以四診與確立證候?yàn)楸孀C，以理法和方藥為論治，其本身就體現(xiàn)了簡(jiǎn)約，但更是要求醫(yī)者能在諸條途徑中，優(yōu)中選約，乃至達(dá)到上工治未病。這也是辨證論治的優(yōu)越性之一。

在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類。例如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，其論治消渴，有腎氣丸主之者，有五苓散主之者，有文蛤散主之者，這其實(shí)是幾種不同的證型，也可視其為最早的辨證分型。古代也有按確知的病因或病期分型者。

辨證分型受重視被廣泛應(yīng)用始于上世紀(jì)50年代末期，當(dāng)時(shí)一些西學(xué)中的學(xué)子以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究中醫(yī)，創(chuàng)立了現(xiàn)代的辨證分型。是始于對(duì)“病”(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病)的研究，記述癥狀、體征、微觀檢查、影像資料等，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，依據(jù)中醫(yī)辨證理論意蘊(yùn)分類，定名證型，分型論治。這種現(xiàn)代的辨證分型特點(diǎn)是:①具備理法方藥體系，以統(tǒng)計(jì)資料為據(jù)，比辨病論治更細(xì)膩，具有臨床的有效性;②能溝通中西醫(yī)理論，中西醫(yī)師都可以援用;③易學(xué)易用;④通過(guò)共性病的概念深入對(duì)證候的認(rèn)識(shí)。臻于上述優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫(yī)學(xué)論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。這種辨證分型是辨證論治的發(fā)展，也是辨證論治體系的重要內(nèi)容之一。

但是應(yīng)該看到，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替更不應(yīng)取代辨證論治。其理由有三:第一，辨證分型是對(duì)病的分型，其“型”是“病”的細(xì)化，辨的是共性的病;而辨證論治辨的是病人個(gè)性的證候，證候是狀態(tài)，是從疾病的不確定性理念出發(fā)，是從現(xiàn)實(shí)信息出發(fā)，與從病名符號(hào)出發(fā)大行庭徑。第二，一個(gè)病的分型，其各型之間往往界域模糊，從統(tǒng)計(jì)得來(lái)的分型，縱然是來(lái)自數(shù)百例的大樣本也有統(tǒng)計(jì)誤差，一個(gè)類型的醫(yī)學(xué)特征還是不能代表某一病人的具體病情;而辨證論治則是著眼于個(gè)體特異性者。第三，辨證論治所強(qiáng)調(diào)的時(shí)間因素和動(dòng)態(tài)觀，在分型中無(wú)所體現(xiàn)。

從以上三點(diǎn)來(lái)看，辨證分型的實(shí)質(zhì)是辨病的細(xì)微化，也是符號(hào)，與中醫(yī)證候?yàn)闋顟B(tài)的理念悖異。以此說(shuō)，在臨床中應(yīng)用辨證分型之后，仍需考慮疾病的時(shí)間因素、動(dòng)態(tài)因素、個(gè)體特征性之后，還要結(jié)合辨證論治綜合而用才能咸至美備?！端膸?kù)全書(shū)總目》論及辨證論治時(shí)說(shuō)道:“然儒有定理，而醫(yī)無(wú)定法，病情不變，難守一宗?！敝嗅t(yī)學(xué)發(fā)展到今日，除堅(jiān)持原創(chuàng)、延續(xù)原創(chuàng)、繼續(xù)拓展、不斷創(chuàng)新之外，也有必要吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些東西補(bǔ)充自己。在臨床上，不妨吸收辨證分型的某些長(zhǎng)處，以實(shí)現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合來(lái)治療疾病，辨證論治將益加美備豐富。但是，辨證論治不能丟，或不應(yīng)該被辨證分型取代。

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1006-3250(2012)01-0001-02

2011-01-15