外科常見感染的臨床護(hù)理研究

周愛華 郭玉生

(1.天津城市建設(shè)學(xué)院校醫(yī)院 天津 300384; 2.鄭州大學(xué)醫(yī)院 鄭州 450052)

外科常見感染主要為醫(yī)院感染,如獲得性肺部感染、尿路感染、與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的感染以及手術(shù)部位的感染。外科感染理論在不斷地完善和發(fā)展,相關(guān)護(hù)理理論與技術(shù)也不斷地完善發(fā)展。特別是外科常見感染的護(hù)理隨著診療技術(shù)的發(fā)展取得了較大的進(jìn)展。

1 外科常見感染分類

1.1 非特異性感染

非特異性感染的主要共同表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛,肌能障礙和寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。全身化膿性感染是致病菌侵入人體血液循環(huán),并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起嚴(yán)重的全身感染癥狀。其臨床上主要表現(xiàn)為:起病急、病情重、發(fā)展迅速,體溫高達(dá)40～41°C,頭疼、頭暈、甚至淡漠,脈搏細(xì)速,白細(xì)胞明顯升高,代謝失調(diào)和肝腎損害?；撔愿腥镜牟∪说淖o(hù)理診斷有焦慮、體溫過高、疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),潛在的并發(fā)癥有膿血癥、感染性休克。護(hù)理措施包括:做好心理護(hù)理,病情觀察,全身療法的護(hù)理等。

1.2 特異性感染

特異性感染主要包括破傷風(fēng)和氣性壞疽。破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌侵入傷口生長(zhǎng)繁殖,產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。臨床主要表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣,病人開始出現(xiàn)張口困難,隨后牙關(guān)緊閉,面部表情肌收縮出現(xiàn)“苦笑面容”頸部肌群收縮出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直,背部肌群收縮出現(xiàn)“角弓反張”主要的護(hù)理診斷為:吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),潛在的并發(fā)癥有肺炎和肺不張。護(hù)理措施:安置病人于特定的環(huán)境,遵醫(yī)囑給藥,做好病情觀察,防治并發(fā)癥的發(fā)生,做好消毒隔離和健康指導(dǎo)。氣性壞疽是梭狀芽孢桿菌引起的一種以肌組織壞死或炎癥為特征的急性特異性感染,起病急、愈后差。主要的護(hù)理診斷為:疼痛、組織的完整性受損、體溫過高、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。護(hù)理措施:嚴(yán)格的執(zhí)行消毒隔離,做好病情觀察,做好傷口和疼痛的護(hù)理,做好營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理。

2 外科常見感染及其臨床護(hù)理

2.1 獲得性肺炎

獲得性肺炎的發(fā)病率在醫(yī)院感染中占首位,常見于人工氣道和機(jī)械通氣患者。錢火紅等綜述認(rèn)為其相關(guān)因素與外科手術(shù)引起的口咽部細(xì)菌定植、誤吸、胃酸濃度降低、氣管切開、插管以及各種外源性污染有關(guān)。護(hù)理患者時(shí),主要著重于減少或消除口咽部病原菌的定植、吸入及切斷外源性傳播途徑。

(1)減少口咽部細(xì)菌的吸入保持口腔的清潔,特別是雙頰及咽部,及時(shí)吸除口咽部分泌物,并根據(jù)口腔pH值選用合適的清洗液(生理鹽水、雙氧水、2碳酸氫鈉、2硼酸等);鼻飼時(shí)患者取半臥位,同時(shí),選用小號(hào)胃管持續(xù)喂養(yǎng)或?qū)⑽腹懿迦肟漳c以避免對(duì)胃液的堿化作用,控制胃內(nèi)容物反流。

(2)切斷外源性感染傳播途徑 除注意各項(xiàng)侵入性操作時(shí)的無菌要求外,現(xiàn)更強(qiáng)調(diào)對(duì)呼吸機(jī)環(huán)路的管理。美國(guó)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)感染控制實(shí)施咨詢委員會(huì)(health care infection control pracrices advisory committee,HICPAC)推薦,至少48 h更換1次管道,如已發(fā)生下呼吸道的感染則應(yīng)增加更換管道的頻率;呼吸機(jī)濕化液溫度應(yīng)維持在5O℃左右,較高溫度可抑制病原菌在濕化液中的定植生長(zhǎng);呼吸機(jī)集水瓶應(yīng)置于呼吸管道的最低位置,防止冷凝液流入下呼吸道。

(3)支氣管肺泡灌洗(bronch0alveolar lavage,BAL)治療。肺炎的護(hù)理支氣管肺泡灌洗(BAL)是1cU治療頑固性肺部感染的常用操作,實(shí)際上起到了外科清創(chuàng)、局部引流排膿的作用,促進(jìn)炎癥消失,提高局部有效抗生素的濃度,縮短療程的作用。護(hù)理上我們須做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作,主要是熟悉病史,做好心理護(hù)理,備好搶救及監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備藥品,灌洗時(shí)注意液體溫度須加溫至37℃,術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和排痰的護(hù)理等。

2.2 尿路導(dǎo)管伴隨性尿路感染。

尿路導(dǎo)管伴隨性尿路感染發(fā)生率僅次于呼吸道感染。其危險(xiǎn)因素主要有:長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿、未全身使用抗生素和導(dǎo)尿管與集尿袋連接不良。臨床實(shí)踐證明,全身使用抗生素,使導(dǎo)尿后4～5d內(nèi)UTIc發(fā)生率降低,但由于細(xì)菌耐藥、藥物不良反應(yīng)以及藥費(fèi)的增加限制了常規(guī)長(zhǎng)期使用抗生素。有作者提出預(yù)防腔外途徑感染對(duì)減少留置導(dǎo)尿感染是首要的,預(yù)防的主要環(huán)節(jié)是防止尿道口細(xì)菌的定植,而0.5PVP-碘對(duì)常見外陰污染菌有良好的殺菌效果。有人認(rèn)為,將消毒海綿持續(xù)置于尿道外口,可有效地減少UTIc的發(fā)生。肝素作為一種高效抗凝劑,用于預(yù)防UTIc作用較其他抗凝劑持久,但不能用于治療。選擇尿管材料時(shí),實(shí)驗(yàn)證明,導(dǎo)管表面鍍銀或?qū)Ч懿牧现袚胶香y離子可以減少或延遲UTIc的發(fā)生。

2.3 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染

2.3.1 預(yù)防輸液系統(tǒng)來源的感染。使用一體化輸液系統(tǒng),減少連接部,減少污染機(jī)會(huì)。

2.3.2 預(yù)防導(dǎo)管感染 首先是預(yù)防導(dǎo)管皮膚入口處的微生物侵入。選擇滌綸套中心靜脈導(dǎo)管,應(yīng)用皮下隧道,使用無菌透明敷料覆蓋,及時(shí)換藥,如出現(xiàn)紅腫、分泌物時(shí)可局部使用抗生素,或拔除管道重新置管。使用生理鹽水、肝素稀釋液等沖洗導(dǎo)管,保持管道通暢,可減少導(dǎo)管尖端細(xì)菌生長(zhǎng)。研究表明,使用肝素稀釋液沖管與生理鹽水相比無顯著性差異。使用導(dǎo)管過程中應(yīng)盡量縮短使用時(shí)間,如須長(zhǎng)期使用,應(yīng)定時(shí)更換導(dǎo)管?，F(xiàn)認(rèn)為使用導(dǎo)絲拔除導(dǎo)管,在原置管位置置管較重新選擇置管部位置管的感染及并發(fā)癥發(fā)生率低。另外,減少導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是無菌操作。

2.4 外科手術(shù)部位的感染

外科手術(shù)部位的感染與患者機(jī)體抵抗力、病室空氣物品的污染、圍術(shù)期的不當(dāng)處理及患者自身固有菌群有關(guān)。

2.4.1 重視空氣消毒的效果 空氣消毒對(duì)降低手術(shù)部位感染有著不容忽視的作用?，F(xiàn)病房常用的空氣消毒法有紫外線消毒、臭氧消毒及聯(lián)合消毒法。研究表明,紫外線和臭氧對(duì)空氣消毒效果并無顯著性差異。但紫外線具有穿透力差的缺點(diǎn),而臭氧氣味難于接受,有文獻(xiàn)建議采用聯(lián)合消毒方法,即紫外線加二氧化氯和換氣方法,對(duì)空氣中自然菌的殺滅率達(dá)到100。

2.4.2 得當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理 圍術(shù)期處理中備皮關(guān)系到術(shù)后創(chuàng)口愈合快慢和切口是否感染,直接影響手術(shù)效果。目前,國(guó)內(nèi)外常用的備皮方法有剃毛備皮法、脫毛劑備皮法、推毛備皮法、不剃毛備皮法。對(duì)手術(shù)部位毛發(fā)不超過1cm、不涉及患者頭發(fā)、腋毛、陰毛時(shí),沒有必要剃毛。國(guó)內(nèi)對(duì)剃毛與不剃毛備皮研究表明,不剃毛備皮組術(shù)后切口感染率低于對(duì)照組。如必須剃毛的部位,盡量采取減毛法、電動(dòng)剃毛刀或使用化學(xué)脫毛劑。研究表明化學(xué)脫毛劑對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌有抗菌作用,但使用前須做皮膚過敏試驗(yàn)。備皮時(shí)間與手術(shù)時(shí)間越接近越好。手術(shù)室備皮可降低手術(shù)切口感染率。對(duì)于術(shù)后手術(shù)切口的護(hù)理,有報(bào)道指出,術(shù)后不使用腹帶組和術(shù)后使用腹帶組的切口感染率分別為1.0和5.0,表明腹帶可使切口處溫度升高、潮濕、易污染,為細(xì)菌滋生繁殖提供溫床。因此,術(shù)后不使用腹帶,可以減少手術(shù)切口感染率。

2.4.3 其他嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 避免外源性感染是降低手術(shù)切口感染的有效措施;改善局部和全身狀況以及增強(qiáng)機(jī)體的防御能力是降低手術(shù)切口感染的又一行之有效的措施。這一觀點(diǎn)與SARS理論不謀而合。

綜上所述,護(hù)理人員了解感染理論及外科常見感染的臨床護(hù)理進(jìn)展,對(duì)縮短病程、降低住院費(fèi)用、提高護(hù)理質(zhì)量有顯著的作用。

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