骨科治療中臨床心理學的運用與醫(yī)療糾紛的防范

景文彬 龍虹羽

（1.四川省三臺縣人民醫(yī)院，四川 三臺 621100；2.四川華西醫(yī)學院，四川 成都 610000）

醫(yī)療糾紛與其他糾紛一樣，是一種權利沖突與碰撞的必然，是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員與患方利益沖突的表現，也是患方法律意識和維權意識增強的結果，更是醫(yī)療機構在依法行醫(yī)意識上不能盡快適應和轉變角色的必然［1］。

1 骨科治療中醫(yī)療糾紛的原因

1.1 骨科急診多 隨著經濟社會的發(fā)展，各種交通工具的增多，骨科患者越來越多，骨科醫(yī)療糾紛逐漸成為各家醫(yī)院手術科室之首［2］?；颊咄蝗簧眢w受傷，有部份患者功能不能恢復到受傷前的水平，對現實不能接受，對治療護理稍微不滿意就容易發(fā)生糾紛。

1.2 患者及家屬對治療的期望值過高 骨科患者及家屬一般認為骨科手術不涉及重要的內臟器官，不像普外科、心胸外科那樣危險，故認為治療后就應該恢復到術前水平或恢復正常。一旦治療達不到自己期望值就會認為治療出現了問題，發(fā)生了醫(yī)療事故［3］。據統計某地申請骨科醫(yī)療事故鑒定占全部受理案件的30%，但最終鑒定為醫(yī)療事故的不足其中的10%［4］。但骨科手術也有很多是復雜的，圍術期可能出現各種危險事件。

1.3 醫(yī)護人員存在醫(yī)療、服務過失和醫(yī)院管理問題 在許多骨科手術的糾紛中，有些是手術后出現的并發(fā)癥，雖然不構成醫(yī)療事故，但究其原因是手術醫(yī)師在手術過程中觀察、操作不仔細所致。有學者對上海市65例骨科醫(yī)療事故進行分析，發(fā)現以醫(yī)療機構負主要責任和次要責任為主的占83.1%，反映出骨科醫(yī)療事故主要由醫(yī)療過失導致［5］。部分骨科糾紛患者和家屬投訴醫(yī)師只注重影像和化驗檢查而很少注意患者癥狀和體征。如某患者右上肢受傷多次，第3次做尺骨骨折內固定取出術，術后患者訴傷口處腫脹，問醫(yī)生是不是又骨折了，醫(yī)生沒有作仔細檢查，就告訴患者一切正常，患者又到門診行X線攝片檢查，提示骨折，雖然沒有影晌治療和治療效果，但患者以此為理由要求賠償。還有一些骨科手術，術后護理好壞往往影響治療的結果。如頸椎前路手術，少數患者因為傷口滲血會壓迫氣管導致患者窒息甚至死亡，術后護理顯得更加重要。如某院為某患者做頸椎前路手術后送回病房行心電監(jiān)護，手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)師告訴當班護士，患者一旦有憋悶或頸部有壓迫感時一定要及時報告?；颊叱霈F輕微憋悶時，家屬告訴當班護士，而護士正在打私人電話讓患者家屬等。如此反復3次，當護士到病房發(fā)現患者窒息時才慌忙找當班醫(yī)生，經過救治后患者雖然被搶救過來，但也有輕微的神經系統損害，出現糾紛，這反映出該院的管理存在問題。

1.4 并發(fā)癥

1.4.1 肺栓塞 骨科患者特別是下肢骨折的患者，術前容易并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，有報道高達20%～50%。術前不及時發(fā)現，術中骨折復位時血栓很可能隨血液流到心臟，引起致命肺栓塞。從醫(yī)學的角度看，術中并發(fā)肺栓塞是難以預料的意外事件，并不構成醫(yī)療事故，但糾紛很容易出現。骨科術后也是血栓高發(fā)時期，全膝關節(jié)置換術后不采取預防措施，血栓的發(fā)生率也高達50%以上。

1.4.2 內固定材料斷裂 骨科很多手術都會使用內固定材料，術后因為內固定材料斷裂與醫(yī)院發(fā)生糾紛的案例不在少數?；颊叨嗾J為醫(yī)院使用了不合格的產品、醫(yī)生操作不當、產品質量不合格，但很少考慮自身原因（如未遵醫(yī)囑過早負重、自重過大、建議取出內固定時不?。?。

2 患者及家屬的心理特點

2.1 緊張和恐懼 創(chuàng)傷初期，患者因突然遭受意外，傷口流血，傷口疼痛，產生緊張情緒，初次看到骨科特殊的檢查治療方法如骨牽引、手法復位、石膏托外固定等，加重了患者緊張恐懼情緒。

2.2 焦慮 患者焦慮情緒的產生往往是多方面的，如患者因擔心傷情、創(chuàng)傷能否愈合、創(chuàng)傷肢體日后的功能恢復，是否影響工作等產生焦慮情緒，患者的焦慮情緒往往會使病情加重或導致骨折延遲愈合等不良后果。

2.3 孤獨感 患者因病住院，生活的環(huán)境突然改變，面對陌生的醫(yī)院環(huán)境、陌生的醫(yī)護人員及病友以及醫(yī)院各種規(guī)章管理的約束，覺得生活單調無聊，再加上來自軀體和心理上的病痛折磨，使患者感到孤獨寂寞。

因此，患者及家屬的認知水平、期望值、承受力與治療效果有一定的差距，如果醫(yī)患之間溝通不到位就會發(fā)生醫(yī)患沖突。

3 運用心理學規(guī)律，提高骨科醫(yī)療服務質量

3.1 掌握患者就診心理，體現人性化服務 更有效、更舒適、更人性化的醫(yī)療服務是患者需要的。尊重患者的主觀愿望、善于和患者和家屬進行協調溝通是醫(yī)療工作者的必修課。醫(yī)務人員應該讓患者感覺醫(yī)務人員是他一位懂醫(yī)的朋友，能夠解決實際困難。醫(yī)務人員應科學、實事求是地告訴患者及其家屬病情和疾病的風險。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，應當及時說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意，以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2 加強骨科治療中醫(yī)患協調溝通技巧的培訓 醫(yī)務人員要特別注重強調醫(yī)療法律、法規(guī)知識的學習，遵守操作常規(guī)，注重人員素質培養(yǎng)，增強醫(yī)患溝通能力，及時掌握患者和家屬的心理狀態(tài)，才能保證治療工作順利展開，取得最佳治療效果。同時對患者要尊重，讓患者和家屬如實地了解病情和醫(yī)師采取醫(yī)療措施的理由、重要性和可能達到的利弊。

［1］張寶珠，劉鑫.醫(yī)療告知與維權指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：2.

［2］范曉燕，錢玉梅.骨科醫(yī)療事故技術鑒定的思考［J］.中華現代醫(yī)院管理雜志，2006，7（7）：736-738.

［3］庹琳，王熙，周洪柱.骨科醫(yī)療糾紛的原因及應對措施［J］.中國醫(yī)藥報，2011，8（13）：155-156.

［4］田萬成，隋友樂，潘風雨，等.骨科醫(yī)療糾紛成因與預防措施［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26（9）：91-92.

［5］楊波，楊蘭馥，董迎新.上海市65例骨科醫(yī)療事故分析［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25（8）：39-41.