瘍科常見病誤診誤治5則

劉 芳指導(dǎo) 陳寶元

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

瘍科諸證多有外癥顯露，外癥成形之時較為明顯故不易誤診。然諸證之初未成形之時，診斷有時也容易發(fā)生錯誤，如常見之疔瘡，初起時與有頭疽相似，都有膿頭，若不能掌握其各病痛之局部證候，較易誤診。瘍科諸證以火毒者居多，故清熱之法屬常用治法。部分醫(yī)家將“火毒”與西醫(yī)炎癥相等同，并常以血常規(guī)中的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞之多少來指導(dǎo)是否用清熱解毒法治之，這與中醫(yī)學(xué)辨證施治時可吻合，但不是辨證之唯一，初學(xué)者不可不知。吾師陳寶元主任醫(yī)師臨證之時也有不少誤治、誤辨之教訓(xùn)，現(xiàn)記錄幾則，以供同仁參考。

1 誤辨為會陰部癤腫

張某，男性，54歲，因會陰部腫物而于2009年9月24日初診。自訴無明顯誘因會陰部突發(fā)腫物20 d，1周前自行破潰，膿出而腫痛減，傷口不愈10余日。查：會陰部可見12 cm×1 cm潰瘍，有少量膿性分泌物，按之可有膿水外溢，探查向下有1腔深約3 cm，診為會陰部癤腫，成“袋膿”，施切開引流換藥治療。1周后復(fù)診見傷口仍未愈，囑繼續(xù)換藥治療。半月后復(fù)診，訴傷口仍不愈，傷口縮至0.5 cm×0.5 cm，再次探查，探針可向上探入，觸診可及一條索狀結(jié)節(jié)向肛門方向，指診發(fā)現(xiàn)肛門齒線6點鐘處有一凹陷性結(jié)節(jié)，后做造影證實為肛門瘺，施肛門瘺近端切除，擴大外口，曠置瘺管，經(jīng)換藥而愈。

按：本例膿腫發(fā)生在會陰部，據(jù)肛門較遠(yuǎn)，故初診未考慮肛門膿腫，故探查時，探針未向肛門方向探查，也未做肛門指診，見向下有一膿腔，就認(rèn)為是“袋膿”所致的傷口不愈故切開引流換藥治療，二診時仍未考慮其他，故繼前治療，三診時切開已20余日，傷口仍不愈，考慮是否有瘺管形成。觸診時發(fā)現(xiàn)有條索狀結(jié)節(jié)通向肛門，考慮是否有肛門瘺，才做肛門指診，發(fā)現(xiàn)了6點鐘處凹陷性結(jié)節(jié)，經(jīng)造影證實為肛瘺。本例教訓(xùn)：為診察時不細(xì)心，未發(fā)現(xiàn)條索狀結(jié)節(jié)；未及時做肛門指診，故將肛周膿腫診為會陰部癤腫；其傷口之“袋膿”蒙醫(yī)者之眼，故以為傷口不愈是“袋膿”所致；醫(yī)者由于傷口距肛門較遠(yuǎn)，故未考慮肛瘺之可能。經(jīng)此案后筆者積累了經(jīng)驗：凡發(fā)生在肛門周圍之膿腫，無論遠(yuǎn)近，必細(xì)尋之索條狀結(jié)節(jié)；探查傷口時都向肛門方向探之；必須做肛門指診，看是否有內(nèi)口；肛周之傷口只要超過兩周不愈或反復(fù)發(fā)作者，也都要考慮是否有肛門瘺之可能。

2 乳腺癌誤診為乳腺增生

祝某，女性，32歲，因右乳腫塊1周于2009年3月1日初診。自訴因右乳經(jīng)前疼痛，觸之可發(fā)現(xiàn)腫塊1周，詢之每次月經(jīng)前乳房疼痛，經(jīng)后消失。查：右乳外上象限有1腫塊約1 cm大小，質(zhì)地較硬，略有壓痛，余未發(fā)現(xiàn)腫塊。B超提示右乳外上象限有1個1.0 cm×0.8 cm大小腫塊，邊界清楚，腫塊內(nèi)未見明顯血流，診為（1）右乳腫塊？（2）乳腺增生？選疏肝活血，軟堅散結(jié)中藥為主7劑治之。1周后復(fù)診，觸之腫塊并未見縮小，硬度同前，但表面似不光滑，故建議手術(shù)切除，以明確診斷，患者同意，當(dāng)日施切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)邊界不甚清楚，1周后病理診斷為腺癌，3 d后施右乳乳腺癌手術(shù)，并輔以化療。2010年4月復(fù)診，未見轉(zhuǎn)移。

按：本例右乳乳腺腫塊者，初診時因質(zhì)地不甚硬，表面尚光滑，且經(jīng)前疼痛，經(jīng)后消失，加之B超提示邊界清楚，并無血流，誤診為乳腺增生。7 d后觸之表面不光滑，而建議手術(shù)切除以明確診斷，后手術(shù)根除而愈。本案教訓(xùn)：B超檢查可作為參考，不可作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；腫塊邊界是否清楚只能作為診斷條件之一，但絕不是唯一，切不可以此而判斷善惡；增生多經(jīng)前加重，經(jīng)后明顯減輕，本案因有此特點而誤診；乳腺增生者，用藥1～2周，腫塊仍無明顯縮小者，皆應(yīng)及時停藥，做進(jìn)一步診斷，以免誤診而耽誤治療時機；乳腺增生者多發(fā)生在35～45周歲婦女，腫塊多成多發(fā)或多樣性（片、片塊、沙粒型），散在發(fā)病，腫塊呈彌漫性，其腫塊可變性（增大、縮小）大，而且腫塊和疼痛在經(jīng)前經(jīng)后以及喜怒后變化也較大，而惡性腫物者多單發(fā)，邊界不清，生長迅速，且變化不大，表面不光滑，質(zhì)地堅硬如巖。掌握了以上各點再結(jié)合觸診、B超、鉬靶多可明確診斷。

3 乳暈部乳瘺誤診為乳暈部癤腫

張某，女性，30歲，2010年5月4日就診。自訴右乳乳暈部癤腫反復(fù)發(fā)作不愈4年，1周前因腫痛破潰不愈而入院治療，住院后施切開及清創(chuàng)術(shù)，現(xiàn)術(shù)后月余，傷口仍不愈合。經(jīng)治醫(yī)師介紹，患者1個月前因右乳乳暈部乳頭下癤腫破潰收住院，當(dāng)時乳暈部有3個潰瘍，經(jīng)查相通，故施清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中將3個潰瘍?nèi)看蜷_，部分切除，刮出壞死組織及水腫肉芽，后換藥治療，術(shù)后傷口生長良好，僅剩0.7 cm大小傷口不愈。查：見右乳乳頭內(nèi)陷，乳頭下乳暈部據(jù)乳頭1.5 cm處有一約0.5 cm大小傷口，有少量分泌物，肉芽水腫外凸，探查之傷口通向乳竅，遂診為乳暈部乳瘺，擇日施乳暈部乳瘺切開生肌治療，術(shù)中首先探查探針從潰瘍探入，從乳竅中穿出，切開切除乳頭兩側(cè)皮膚，生肌藥外敷，2周后痊愈，1年后隨訪愈合良好。

按：陳師曾多次會診此類患者，醫(yī)者因局部癤腫或反復(fù)發(fā)作而多誤診為乳暈部癤腫、乳暈部粉瘤、乳暈部粉刺等。本病的診斷應(yīng)注意：患者都有乳頭內(nèi)陷史；乳暈部癤腫反復(fù)發(fā)作；多發(fā)于非哺乳期婦女，尤以30～40歲多發(fā)；探針探查傷口與乳竅相通。

4 因血白細(xì)胞升高而誤治案

李某，男性，50歲，2010年10月20日就診?；颊咭蜿@尾術(shù)后傷口不愈3個月余，3 d來突發(fā)高熱，傷口紅赤熱痛而就診，血白細(xì)胞計數(shù)13.4×109/L，N 0.78，遂診為竇道染毒，治以清熱解毒之劑。服藥后傷口腫痛，高熱均未消。查右下腹麥?zhǔn)宵c處有1刀痕，有2.0 cm×0.5 cm大小傷口未愈，腫脹略紅，分泌物較多且稀薄，體溫38.4℃，舌胖大而淡，舌薄白而膩，脈數(shù)無力。藥用：金銀花 30 g，連翹 20 g，蒲公英 20 g，生地黃 20 g，紫花地丁 10 g，牡丹皮 10 g，梔子10 g，黃連 10 g，丹參 10 g，甘草 6 g。 患者局部雖腫卻不紅赤，雖有膿性分泌物卻清稀，體溫雖高卻不舌紅，脈雖數(shù)卻無力，辨為正虛毒陷，無力托出，故應(yīng)治以托以和解輔以利濕消腫，處方：生黃芪 20 g，柴胡 18 g，黨參 10 g，半夏 10 g，黃芩 10 g，金銀花 20 g，茵陳蒿 10 g，茯苓 10 g，丹參 10 g，甘草6 g。3劑熱退腫消，后經(jīng)刮痧法，取出線結(jié)6根后，傷口痊愈。

按：本案是辨證的錯誤，憑白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高及發(fā)熱而辨為炎癥火毒治之，發(fā)熱不辨其因，見發(fā)熱皆辨為熱毒為患。瘍科諸疾感染者居多，發(fā)熱者也不少見，驗血常規(guī)其白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高者也不鮮，故不少醫(yī)者不是以中醫(yī)辨證來施治，而是見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高就視為炎癥，但若據(jù)此都診為“火毒”，則不盡正確，中醫(yī)曰“火毒”者，必見局部紅腫熱痛，分泌物黃稠，舌必紅，脈必數(shù)而有力方為要點。而本案可見局部雖腫略紅，但無紅赤，分泌物量少而清稀，舌不紅反淡，脈雖數(shù)而無力，顯為正氣不足，雖發(fā)熱但熱不甚，自訴時冷時熱，為少陽證也，故治以生黃芪托里，黨參扶正，小柴胡和解為要，再見分泌物，苔薄而膩，輔以消腫利濕，金銀花清熱而無苦寒之弊，故藥到熱退，由此可以說明非所有炎癥都是火毒，也非白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高或發(fā)熱全為火毒，一定要按辨證為準(zhǔn)，方無誤也。

5 腹瀉誤治

劉某，男性，65歲，2011年6月10日就診。自訴腸炎后腹瀉每日2～4次，水樣便，經(jīng)結(jié)腸鏡診查為結(jié)腸炎，經(jīng)各院求治年余，觀前方多以健脾止瀉或清熱利濕為主，方擇四神丸、四君子或清熱之白頭翁湯或葛根芩連湯之屬治之。查：舌苔黃膩，脈弦，伴納呆、口臭、食后腹脹，腹痛即瀉、瀉后痛減等癥，診為泄瀉（慢性結(jié)腸炎），濕熱積滯證。治以清熱利濕，消食導(dǎo)滯為主，以大黃飽和散為主加減：陳皮 10 g，半夏 10 g，茯苓 10 g，連翹 10 g，馬齒莧30 g，白芍 20 g，木香 10 g，焦四仙各 10 g，炒萊菔子 10 g，茵陳蒿20 g，虎杖 20 g，蒼術(shù) 10 g，厚樸 10 g，黃柏 10 g，生薏苡仁 20 g，大黃15 g（后下）。7劑。囑服后大便每日超過5次，遂改大黃同煎，原方又予7劑。三診曰基本成形，舌苔盡退，改為健脾為主7劑而愈。結(jié)腸鏡復(fù)查，未見明顯充血，略有水腫，予未見異常而愈。

按：泄瀉炎癥者西醫(yī)多以抗菌治之，久泄者多以止瀉治之，中醫(yī)則認(rèn)為“痢無補法”及“無積不成泄”論之，本案前治多從濕熱，健脾為主，故不愈。本案明顯為濕、熱、滯為主，故以清熱、利濕、導(dǎo)滯為主治之。雖用大黃瀉之，反泄之次數(shù)日趨減少，筆者體會該用藥后隨積滯瀉出，則瀉下次數(shù)也會明顯減少，本案抓住了“治滯”這一關(guān)鍵病理，為取得療效之妙也，也謂中醫(yī)治病“必求于本也”。

6 結(jié) 語

以上驗案例表明，中醫(yī)診病療疾，一定要遵中醫(yī)理論，辨證施治方能取得良好的療效。辨病也不可只見其一，而不見其他，一定要辨各病之特點，不可單憑經(jīng)驗、檢查而定之，各種檢查只能作為診斷的條件之一，切不可作為診斷之唯一也。