缺血性中風(fēng)從毒論治的理論與實踐探討

楊春霞

（首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)潞河醫(yī)院，北京 101100）

缺血性中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率等特點，嚴(yán)重危害人類健康。現(xiàn)代研究顯示，毒邪內(nèi)蘊是其發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，而清熱解毒法為主治療本病取得較為滿意的療效，本文將從理論與臨床實踐2個方面對缺血性中風(fēng)從毒論治進(jìn)行較為系統(tǒng)的闡述。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 毒的概念及古代與現(xiàn)代對“毒”的認(rèn)識 毒的概念最早見于《說文解字》載“毒，厚也，害人之草”。原義指毒草，在古代毒被廣泛地引申運用，或苦痛、或危害、或毒物等。中醫(yī)古籍中對毒很多記載，如尤在涇在《金匱要略心典》記載“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。喻嘉言在《寓意草·辨黃鴻軒臂生癰癤之證并治驗》寫到“外因者，天時不正之時毒也，起居傳染之穢毒也；內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也”；清·俞根初《重訂通俗傷寒論》言“火盛者必有毒”；《外科正宗·臟毒論》云“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為毒有外毒、內(nèi)毒之分，外毒常由六淫之邪轉(zhuǎn)化，或由外邪侵犯人體，積聚體內(nèi)，長久不除，積而成毒。內(nèi)毒是指由內(nèi)而生之毒，由于臟腑功能紊亂，陰陽氣血失調(diào)，病理代謝產(chǎn)物蓄積過多，不能及時排出而損害形體成為毒。因時代不同，對“毒邪”研究的側(cè)重點亦不同。古代醫(yī)家由于對外界自然環(huán)境不能把握，因此更注重于對外來之毒的研究，《素問·五常政大論》提出寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、清毒等，認(rèn)為六淫太過，達(dá)到一定程度，對機(jī)體所造成一定的損傷，變成為毒?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吠醣ⅰ胺蚨菊撸晕逍袠?biāo)盛暴烈之氣所為也”。《素問·生氣通天論》中有“大風(fēng)苛毒”；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將外毒的概念加以延伸，來自細(xì)菌、病毒、紫外線、農(nóng)藥、放射性元素等對人體有嚴(yán)重?fù)p害作用的生物性和物理化學(xué)性物質(zhì)的毒也稱之為外毒。由于現(xiàn)代人的生活更傾向于情志、飲食、勞逸的失調(diào)，因此現(xiàn)代醫(yī)家更注重于對內(nèi)毒的研究。內(nèi)毒多在飲食失常、情志不暢、勞逸失度、久病體衰、年老體弱的基礎(chǔ)上形成，且形成后又反過來導(dǎo)致情志、飲食、體質(zhì)的失調(diào)，因此，內(nèi)毒是疾病產(chǎn)生的原因，又是疾病產(chǎn)生的后果，并且此因果互相轉(zhuǎn)化而形成惡性循環(huán)，使原有的疾病病情加重或者在原有疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了新的病證。姜良鐸等［1］認(rèn)為內(nèi)毒的來源主要有3方面：（1）首先是人體的各種代謝廢物，因為臟腑功能失去平衡和機(jī)體氣血紊亂而產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，蘊積體內(nèi)，成為危害人體健康的主要因素；（2）超出人體所需的正常生理物質(zhì)，若承制失常，則亢盛為害，轉(zhuǎn)化為有毒的物質(zhì)，損害人體；（3）改變其部位的某些生理物質(zhì)也成為一種毒。因此，內(nèi)毒可以是生理物質(zhì)，也可以是病理產(chǎn)物，它的產(chǎn)生是臟腑功能失調(diào)的反映。

1.2 缺血性中風(fēng)“毒”的中醫(yī)理論研究

1.2.1 中風(fēng)病的發(fā)病特點與毒邪致病相似 中風(fēng)病起病迅速，變化多端，其發(fā)病特點與毒邪致病的特點相似。具體表現(xiàn)如：（1）毒邪發(fā)病可以侵犯五臟六腑，而中風(fēng)病雖然表現(xiàn)為腦脈受損，但是疾病往往涉及多個臟腑，正如《醫(yī)林正印·卷二·中風(fēng)》形容其可以“砭肌肉，侵臟腑，貫經(jīng)絡(luò)，透筋骨，靡所不至”；（2）毒邪其性猛烈，致病突然，而中風(fēng)病多起病較急，病情變化快，多數(shù)患者沒有任何預(yù)兆的情況下突然出現(xiàn)頭暈、昏倒等癥，有形容中風(fēng)的發(fā)生“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”；（3）毒邪致病最易侵犯心、腦二臟器，出現(xiàn)神志的改變，而中風(fēng)病臨床癥狀多表現(xiàn)為神識昏蒙、心煩易怒、面目紅赤、視物昏花等清宮被擾，元神不安癥；（4）毒邪致病后，因其易損人體正氣，故病程較長。而中風(fēng)病容易遺留偏癱，言語不利等癥，且病情易反復(fù)發(fā)作，病程長。因此，中風(fēng)病的臨床發(fā)病表現(xiàn)具有明顯的毒邪特點。

1.2.2 中風(fēng)病內(nèi)毒產(chǎn)生的病因病機(jī) 中風(fēng)病患者，發(fā)病多有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，素體正氣虧虛，陰陽偏盛，臟腑功能失調(diào)，從而產(chǎn)生各種致病因素。臟腑不同，病理產(chǎn)物有所差異。嗜食肥甘厚味、勞逸失度之人，導(dǎo)致肺脾氣虛，水濕停聚，痰濁內(nèi)生；易于煩勞、郁悶、惱怒之人，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣血運行不暢；年老體弱之人，其氣漸衰，腎精虧虛，運血無力而產(chǎn)生血瘀。凡此種種，導(dǎo)致痰、瘀、氣等病理產(chǎn)物，在體內(nèi)蓄積，諸邪久聚為毒，阻滯腦絡(luò)，壅塞腦脈，發(fā)為卒中，中風(fēng)發(fā)病后，腦脈受損，氣血灌滲失常，進(jìn)而產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物。進(jìn)一步損傷腦脈，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，最終形成復(fù)雜的病證。由此可見，毒邪既是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病的急性誘因之一，又是導(dǎo)致病理基礎(chǔ)的慢性因素，是中風(fēng)發(fā)病的重要致病因素和最直接的致病環(huán)節(jié)，貫穿于中風(fēng)病的整個病變過程。

1.2.3 中風(fēng)病毒邪致病的特點 中風(fēng)病的病理因素多涉及風(fēng)、火、痰、虛、瘀，一旦與毒相蘊結(jié)，多種病理因素積聚體內(nèi)，久而不去，蘊積不解，即成為一種新的病邪，其具有毒邪的發(fā)病特點，而且兼有原致病因素的特征。中風(fēng)病在不同的疾病時期，病邪特點亦有所差異。（1）中風(fēng)病在急性期的毒邪，多為熱毒，又稱火毒，是以火熱之邪為主要治病邪氣蘊積而成，兼有火熱和毒邪的致病特性，臨床表現(xiàn)為神昏、出血、躁動、抽搐等熱邪和毒邪侵犯心、腦、肝、血脈等臟器的表現(xiàn)。古代醫(yī)家對此有類似的描述，孫思邈：“凡中風(fēng)多由熱起”。劉河間“中風(fēng)偏枯者，由心火暴盛”。已有臨床研究證明，中風(fēng)病急性期患者舌苔脈象多呈熱性證型，比例高達(dá)70.1%；起病呈熱性者占42.50%，發(fā)病率明顯高于其他類型［2］。（2）中風(fēng)病在恢復(fù)期的毒邪多為痰毒、瘀毒。痰毒，由痰濁久積而成，兼有痰和毒的致病特性，痰濁內(nèi)蘊，日久則凝聚成毒，痰毒相互蘊結(jié)，損及腦絡(luò)，而發(fā)生中風(fēng)，臨床表現(xiàn)以頭目眩暈、神昏不識、肢體麻木、言語蹇澀、口苦、舌苔黃膩等為主要特征；瘀毒，由瘀血日久蘊結(jié)而成，兼有瘀和毒的致病特性，瘀毒阻滯腦絡(luò)，出現(xiàn)神志改變，阻滯經(jīng)脈，表現(xiàn)為疼痛麻木、舌質(zhì)暗淡伴有瘀點瘀斑。

1.2.4 中風(fēng)病毒邪論的諸家觀點 近年來，毒邪致中風(fēng)病正逐漸成為中風(fēng)病研究新的熱點和視點。鄒憶懷［3］認(rèn)為在中風(fēng)病的發(fā)病過程中，痰濁、瘀血是1級病因，痰瘀致病后，阻滯腦脈，病久化生毒邪，因此毒邪是中風(fēng)病的2級病因，其重要的病機(jī)特點是繼發(fā)性。常富業(yè)等［4］認(rèn)為中風(fēng)病是多種內(nèi)外病因不斷積累和正衰積損的必然結(jié)果。外邪、飲食、情志、勞倦等致病因素不斷積累，久積成毒，毒邪阻滯經(jīng)絡(luò)，損傷腦脈，而致中風(fēng)，因此，積毒和積損是中風(fēng)病理演變過程的基本病機(jī)。王永炎院士［5］在毒邪致中風(fēng)病的病機(jī)假說基礎(chǔ)之上，進(jìn)而提出“毒損絡(luò)脈”的重要學(xué)說。王氏認(rèn)為毒邪致病的靶向器官和途徑是絡(luò)脈，當(dāng)其損害腦絡(luò)時，導(dǎo)致腦絡(luò)破損，經(jīng)絡(luò)、氣血瘀滯不通，腦脈、神機(jī)失養(yǎng)，而出現(xiàn)神昏、肢體麻木、言語不利、半身不遂等癥狀，這些理論研究同時也為清熱解毒法治療中風(fēng)病的提供了重要的理論基礎(chǔ)。

2 臨床研究

從毒論治缺血性中風(fēng)病，不僅有一定的理論基礎(chǔ)為指導(dǎo)，更有其豐富的臨床實踐為依據(jù)。近代醫(yī)家逐漸認(rèn)識到毒邪在缺血性中風(fēng)病中發(fā)病機(jī)制，因此，解毒法正逐漸成為缺血性中風(fēng)的重要治法之一。

針對熱毒致病的病機(jī)特點，有的醫(yī)家直接應(yīng)用清熱解毒治療缺血性中風(fēng)，如以清開靈、醒腦靜注射液為主，運用于中風(fēng)病急性期的治療，效果顯著。其中清開靈注射液主要含有牛黃、水牛角、金銀花、梔子、黃芩、板藍(lán)根等藥物，醒腦靜注射液主要含有牛黃、黃連、梔子、郁金、冰片等藥物，都具有清熱瀉火解毒的功效，在急性缺血性中風(fēng)的治療中取得了很好臨床療效，為缺血性中風(fēng)毒邪論提供了有力的臨床支持?，F(xiàn)代實驗研究采用體外胚神經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，研究清熱解毒方藥血清對正常以及缺氧狀態(tài)大腦神經(jīng)細(xì)胞的影響，實驗結(jié)果表明，清熱解毒方藥具有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用［6］，能夠抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生，清除自由基，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)等。李澎濤等［7］提出清開靈注射液有效組分缺血損傷神經(jīng)元具有確切的保護(hù)作用，能夠增強(qiáng)神經(jīng)元抵御缺氧能力，穩(wěn)定受損神經(jīng)元功能，并且可以促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。張萬增等［8］提出醒腦靜注射液有效成分較其他神經(jīng)保護(hù)藥物更易于通過血腦屏障，從而直接作用于神經(jīng)細(xì)胞而發(fā)揮作用，通過抑制缺血再灌注誘導(dǎo)的腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而改善腦循環(huán)，減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、減少中風(fēng)面積、縮短昏迷時間，達(dá)到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡的作用，此結(jié)論與尤可等［9］的研究結(jié)論相似。鮑益銘［10］在應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)支持療法的基礎(chǔ)上，用黃連解毒湯加味治療腦血管意外，臨床觀察結(jié)果統(tǒng)計顯效率64.4%，總有效率82.2%，此結(jié)論與日本學(xué)者的研究結(jié)果相似。林興棟［11］在中風(fēng)急性期治療中選用具有清熱解毒活血作用的的苦碟子注射液作為治療組，而具有單純活血化瘀的血塞通注射液為對照組，通過對比治療前后兩組間臨床癥狀的改善以及相關(guān)的實驗室指標(biāo)的變化，總結(jié)得出清熱解毒活血法在中風(fēng)急性期較單純活血化瘀法具有更好的療效。

另有醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)后痰、瘀、熱、毒、腑實常相兼為病，可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等，這些毒性病理產(chǎn)物，不僅參與腦神經(jīng)元損傷鏈的病理過程，而且是中風(fēng)病病情險惡難以治愈的關(guān)鍵。它們與毒邪既有區(qū)別，又有聯(lián)系，必須分清諸邪成毒后的病機(jī)關(guān)鍵，才能有的放矢，切中要害。故在治療與用藥方面以解毒為大法，治療應(yīng)祛瘀解毒、化痰解毒、清熱解毒及通腑解毒等法互相配合，辨證應(yīng)用，痰瘀祛除，腑氣得通，則毒得以消失。劉向哲等［12］認(rèn)為中風(fēng)病毒邪產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是痰，病機(jī)是痰毒閉竅阻絡(luò)，并據(jù)此自創(chuàng)解毒護(hù)腦法，而臨床療效顯著。魏江磊［13］不僅提出了清熱解毒為治療中風(fēng)病的大法，并將此法細(xì)分為3個方面，即清心疏肝以絕毒源、清熱瀉火以輕毒勢、調(diào)氣通腑以排毒邪，這對于指導(dǎo)中風(fēng)病的治療很有意義。余勃等［14］提出痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)的重要病理因素，治療上應(yīng)痰瘀并治，以化痰祛瘀為法，痰瘀以除，內(nèi)毒得清。韓景獻(xiàn)［15］運用具有益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒作用通塞脈片治療缺血性腦血管病，在運動、語言功能和近事記憶力、智能方面療效優(yōu)于腦安膠囊。毛秉環(huán)等［16］自擬益氣活血解毒湯治療缺血性中風(fēng)，療效滿意，證實了中風(fēng)病存在虛毒夾雜的病機(jī)。王永炎［17］院士等通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病急性期的患者均有其共同的臨床表現(xiàn)特征，如大便秘結(jié)或不通、口氣臭穢、舌紅、苔黃厚而膩、脈弦滑而大等癥，因此認(rèn)為痰熱腑實為其重要的證候，應(yīng)以通腑實、化痰熱為法，以清除內(nèi)生之毒，臨床驗證療效確切。凌方明等［18］認(rèn)為通下法可排除毒物，降低過高的顱內(nèi)壓及血壓，減輕腦水腫，因此運用具有祛痰化瘀通腑作用的腦毒清顆粒治療急性腦梗死，從而清除腦內(nèi)瘀毒、熱毒、痰毒和腑毒（腸源性毒素）等“內(nèi)生毒邪”，療效滿意。

3 結(jié) 語

值得注意的是，從毒論治目前的研究大多是在中風(fēng)病的急性期，而在中風(fēng)病的恢復(fù)期以及后遺癥期是否也存在毒邪，清熱解毒中藥在中風(fēng)病恢復(fù)期以及后遺癥期的療效如何，值得進(jìn)一步做深入的闡發(fā)與研究，以望更全面詮釋缺血性中風(fēng)中醫(yī)臨床發(fā)病特點。

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