張素清診治心力衰竭的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)*

梁君昭 趙 琨 劉文江 郝 偉 馬 振 楊國(guó)春

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710001)

張素清教授系西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，陜西省名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作50年，積累了豐富的臨床學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)診治心腦血管疾病、老年病、糖尿病及其合并癥、內(nèi)科疑難雜癥等。先后研制出了純中藥制劑冠心香丹片、棗仁寧心膠囊、心痛膠囊、心肌舒康膠囊、紅桂心力康沖劑、消糖片等，用于臨床療效顯著。筆者跟師學(xué)習(xí)多年，獲益頗多，現(xiàn)就張素清教授治療心力衰竭的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 審病求因病證結(jié)合

慢性心力衰竭是一類復(fù)雜的臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿及最主要死亡原因，其臨床主要表現(xiàn)有心悸氣短、胸悶喘促、上腹脹滿、咳嗽咯痰、痰中帶血、四肢水腫等，屬中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。 張素清教授指出，心臟的生理功能最主要有3個(gè)方面，即主陽氣、主血脈、主神志。《素問》曰“心為陽中之太陽，通于夏氣”，“陽中之陽，心也”，“心為火臟”，血液的循環(huán)，脾胃的運(yùn)化，腎氣的溫煦等，都不能缺少這種陽氣；心臟之所以能主持血脈，有賴于所儲(chǔ)備的陽氣，因而有“氣為血帥”，“氣行血行，氣止血止”之說。

心力衰竭的主要病理變化在心，但與肺、脾、腎關(guān)系密切，心主血脈，心氣虛弱，心陽不足則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行無力，氣虛血瘀，累及肺脾腎，水液運(yùn)化排泄障礙，腎虛不能納氣，則氣逆于上；如本病發(fā)展到嚴(yán)重階段，心陽虛極就會(huì)出現(xiàn)心陽氣脫的危險(xiǎn)重癥。本病虛證為本，以心腎陽虛為主，實(shí)證為標(biāo)，病理因素為水濕、血瘀、痰濁；外邪反復(fù)感染、勞倦思慮、情志抑郁、飲食失節(jié)為本病的誘發(fā)及加重因素。

2 靈活用藥標(biāo)本兼顧

心力衰竭，為多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，臨證往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。張素清教授指出，心力衰竭的治療，關(guān)鍵是“急”字。本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是病理產(chǎn)物，不僅要治標(biāo)，還要治本。臨床可見喘促腫滿，陰陽離絕等危候，或由心本臟虛損所致，或他臟病久累及于心，其病機(jī)如《內(nèi)經(jīng)》所云“諸濕腫滿，皆屬于脾。諸氣膹郁，皆屬于肺”。浮腫之由，脾虛不運(yùn)，肺郁不通，腎氣開合不利，以致水漬三焦，累及于心，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾。心力衰竭以陰陽氣血虧虛為本，水濕瘀血為標(biāo)，虛實(shí)錯(cuò)雜，互為因果。張素清教授在臨床上非常注重應(yīng)用整體觀念，先辨標(biāo)本虛實(shí)，本著治病求本，知常達(dá)變，因勢(shì)利導(dǎo)，以平為期的原則，防犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。張師經(jīng)常指出，病有標(biāo)本，治有緩急；緩則治其本，急則治其標(biāo)，亦有標(biāo)本同治之異。因心腎氣虛，心陽不振，推動(dòng)氣血運(yùn)行無力，心臟搏動(dòng)失其常度，久病累及于脾，痰濁阻遏，經(jīng)脈不暢，瘀血內(nèi)阻，心失所養(yǎng)，搏動(dòng)無力。陽虛、痰阻、血瘀三者互為因果，纏綿反復(fù)。張教授在臨床診治中，強(qiáng)調(diào)要病證結(jié)合，五臟兼顧，掌握時(shí)機(jī)，靈活用藥；心衰病位在心，但不局限于心，是心臟自病或他病累及于心，心衰日久，無力鼓動(dòng)血脈，從而使血脈瘀阻，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損及陰陽，從而引發(fā)咳喘、水腫、心悸等一系列證候，形成惡性循環(huán)，最終表現(xiàn)為陽氣厥脫之危象。

3 溫陽益腎活血行水

張教授在臨床上診治心力衰竭時(shí)以治心為主兼顧他臟，溫陽益氣，活血利水治療心力衰竭是其治療特色之一，她根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)制成“紅桂心力康”復(fù)方無糖沖劑，在組方中用紅參、鹿壽草為君藥，溫陽益氣，補(bǔ)腎養(yǎng)心；桂枝、桑寄生、紅花、葶藶子、豬苓為臣藥，活血通脈，利水祛濕；佐以莪術(shù)、郁金消癥化積，行氣解瘀，全方補(bǔ)益正氣不留邪，祛瘀化痰不傷正，相互配合，標(biāo)本兼治。

張教授強(qiáng)調(diào)以治心為主，但亦不忘兼顧他臟，隨證加減不拘一方，往往依病情而立法選方。因心肺同居上焦，心氣上通于肺，肺主治節(jié)而助心行血，故對(duì)肺氣虛弱、宗氣不足，不能助心行血，心氣亦弱者，張教授每擇用西洋參以益肺氣；對(duì)心火熾盛，灼傷肺陰而出現(xiàn)心悸心煩、失眠等癥者，則常用知母、懷牛膝、石斛滋陰降火、天冬、玉竹養(yǎng)肺陰；對(duì)脾虛健運(yùn)失職，不能化生氣血致心失所養(yǎng)者，每佐以炒白術(shù)、山藥以健脾益氣；對(duì)肝血不足，心血亦虧之心悸怔忡、面色無華、舌淡、脈細(xì)者，常加杭白芍、五味子之品以補(bǔ)養(yǎng)肝血；肝氣不舒者，加炒柴胡、佛手以疏肝理氣；腎虧不足者，用杜仲、山茱萸肉以滋補(bǔ)腎臟。在治療時(shí)張教授同時(shí)強(qiáng)調(diào)合理調(diào)護(hù)，鞏固療效?！叭种委?，七分調(diào)理”，調(diào)護(hù)不當(dāng)往往是引起心力衰竭發(fā)作或加重的重要原因，飲食方面，張師主張宜清淡，忌煙酒、濃茶、咖啡，可食用新鮮蔬菜及水果，忌飽食，保持腸道通暢。還強(qiáng)調(diào)患者注意保持精神樂觀，避免不良精神刺激和過度疲勞，以利于本病康復(fù)。

4 病案舉例

郭某，男性，58歲，2004年11月15日初診。主訴胸悶氣短反復(fù)發(fā)作2年，加重伴水腫1個(gè)月?；颊?年前因胸悶、氣短于某院住院治療，診斷為：冠心病，心力衰竭。1個(gè)月前因勞累過度雙下肢顏面浮腫，晨起或活動(dòng)后尤甚，服用西藥及中藥治療癥狀無明顯改善；就診時(shí)自述胸悶氣短，頭重如裹，肢體沉困，食少倦怠，夜寢難安，大便不暢，小便頻數(shù)；查呼吸急促、顏面及雙下肢水腫，面色晦暗無澤，唇暗發(fā)紫，舌質(zhì)暗體胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉澀。心電圖提示：ST-T段異常改變。中醫(yī)診斷：胸痹，水腫，證屬心腎氣虛、水瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能3級(jí)（心衰Ⅱ度）。治療益氣溫陽、化瘀利水。方用紅桂心力康方加減：紅參10 g，鹿壽草 12 g，桂枝 12 g，葶藶子 12 g，大腹皮 15 g，黃芪15 g，豬苓 10 g，紅花 12 g，川芎 12 g，薤白 12 g，茯苓 12 g，炒白術(shù)15 g，生甘草3g。7劑，水煎分3次服，每日1劑。二診：2004年11月23日，水腫減消，胸悶氣短減輕，但仍肢體發(fā)困、頭重如裹、食少倦怠，舌脈同前。張教授指出患者因氣虛日久，不能溫化水飲，故應(yīng)加用芳香化濕醒脾藥治療。調(diào)方如下：紅參10 g，鹿壽草 12 g，黃芪 15 g，葶藶子 12 g，大腹皮 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù)15 g，豬苓 12 g，紅花 12 g，佩蘭葉 15 g，薤白 12 g，川芎 12 g，山楂12 g。7劑，水煎分3次服，每日1劑。三診：上方服用后，患者肢體沉困、頭重如裹、食少倦怠較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶氣短減輕，但偶有發(fā)作，肢體及顏面浮腫消失，舌淡苔薄白、唇稍暗，脈沉細(xì)而弱。囑繼服上方治療。四診：連續(xù)服用后，患者已無明顯不適感，諸癥已基本消失，只覺偶有心悸發(fā)生，舌脈同前。張教授認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)益氣養(yǎng)心活血之力，調(diào)方如下：黃芪15 g，紅參10 g，鹿壽草 12 g，茯神 12 g，龍齒 15 g，太子參 12 g，丹參 15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝 10 g，白芍 12 g，大腹皮 12 g，紅花 12 g。7 劑，水煎分 3次服，每日1劑。五診：2005年3月8日患者來診，訴諸癥已消，且無再發(fā)，囑其服用紅桂心力康沖劑治療。

按：張素清教授指出此案例呈現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的臨床表現(xiàn)，以心之陽氣虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)，標(biāo)本同治，故應(yīng)注意顧護(hù)陽氣，取益氣溫陽之法，輔以活血化瘀、利水通絡(luò)。氣虛日久易影響痰濁水濕的運(yùn)化，脾氣的升清降濁，故以益氣溫陽活血為主，每診加用健脾益氣之炒白術(shù)、茯苓之類，共奏溫陽益氣、活血利水之功。