淺析大黃安全用藥

徐忠云

（四川省什邡市洛水中心衛(wèi)生院，四川 什邡 618401）

大黃來(lái)源于蓼科植物唐古特大黃、藥用大黃和掌葉大黃的干燥根及根莖，是我傳統(tǒng)中醫(yī)臨床常用中藥，已有幾千年應(yīng)用歷史，歷代中藥本草典籍中均有記載。最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]中對(duì)大黃性味歸經(jīng)和功能主治進(jìn)行了詳解：“性苦味寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，可下瘀血，血閉寒熱，破徵瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟……”。陶弘景對(duì)大黃的名稱進(jìn)行了具體的解釋：“大黃其色也，將軍之號(hào)，當(dāng)取其駿快也”[2]。在《吳普本草》中則記載了大黃的主產(chǎn)地，完全符合如今大黃的道地產(chǎn)區(qū)：“生蜀郡北部 或隴西[3]”。《傷寒雜病論》、《金匱要略》中對(duì)大黃藥性進(jìn)一步的進(jìn)行了全面的分析，認(rèn)為大黃性雖沉降，卻善動(dòng)不居，走而不守，其性峻猛，既可清腸通便，又能瀉火解毒，還有逐瘀通經(jīng)之用；入血分兼入氣分，用于行氣血、下瘀血；除宿食；利膽、祛濕熱；止血熱吐衄；上可止吐、下可止痢，可峻、 可緩、可溫、可清[4]?！侗静菥V目》中記載：大黃“主治下痢赤白，里急腹痛，小便淋瀝，實(shí)熱 燥結(jié)，潮熱譫語(yǔ)，黃疸火瘡”[5]。張景岳將大黃與附子列為“亂世之良將”與“治世之良相”，同人參、熟地共稱“藥中之四維”，認(rèn)為“病而至于可畏，勢(shì)非庸庸所濟(jì)者，非此四物不可”，對(duì)大黃大為推崇。元代醫(yī)學(xué)家王好古曰：“大黃，陰中之陰藥，泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟，渭如戟定禍亂以太平無(wú)異，所以有將軍之名”。歷代名醫(yī)名家對(duì)大黃都倍為推崇，從某種意義上來(lái)就可是毫好不夸大的說(shuō)大黃就是一味可治百病的靈藥。

中藥安全性好、不良反應(yīng)小，這是毋庸置疑的，也已成為人們的共識(shí)，這也是我們中醫(yī)藥發(fā)展的一個(gè)很好的鍥機(jī)。但是我們也不能忽視中藥的不良反應(yīng)，俗話說(shuō)“是藥三分毒”，凡是藥品都具有利害兩重性，大黃雖然是一味防病治病的良藥，我們?cè)谂R床應(yīng)用中同樣不能忽視它的禁忌證，只有正確用藥，才能保證用藥安全，才能保證療效。

1 歷代醫(yī)典中大黃的禁忌證

關(guān)于大黃的用藥禁忌在歷代醫(yī)家所著的典籍中都有記述，概括如下：里虛大便初硬后溏、里虛便秘、腹瀉虛滿、腹痛而喜按、數(shù)日不大便而無(wú)所苦、腹部松柔者者；精神萎靡、身重浮腫、懶言喜睡、畏寒無(wú)汗者；脈沉微、沉遲、虛浮、沉細(xì)無(wú)力者均不宜用大黃。可以看出主要是虛證者多不可用大黃，因此在臨床用藥當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意患者病征的虛實(shí)，而不可隨意使用大黃。

在《傷寒論》中指出濕滯便溏者不可用，“腹微滿，初頭硬后必溏，不可攻之”，又指明里虛便秘，“因與承氣湯一升……明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣也”。 在《云歧子保命集》卷上的梔子柏皮湯中有：“發(fā)黃，大便自利不止者，加黃連，黃柏皮各3兩（生），減大黃”?！秹凼辣Ｔ肪砣需讓?shí)分硝湯也注明：“自利，去大黃”。 下利者不宜用，《金匱要略》厚樸七物湯的服法注中特注明：“下利去大黃”。 在《本經(jīng)逢原》中：“腎虛動(dòng)氣，及陰疽色白不起等證，不可妄用”?！侗静萁?jīng)疏》中：“凡血閉由于血枯，而不由于熱積；寒熱由于陰虛，而不由于瘀血；癮瘕由于脾胃虛弱，而不由于積滯停留；便秘由于血少腸燥，而不由于熱結(jié)不通；心腹脹滿由于脾虛中氣不運(yùn)，而不由于飲食停滯：女子少腹痛由于厥陰血虛，而不由于經(jīng)阻老血瘀結(jié)；吐、衄血由于陰虛火起于下，炎爍乎上，血熱妄行，溢出上竅，而不由于血分實(shí)熱；偏墜由于腎虛，濕邪乘虛客之而成，而不由于濕熱實(shí)邪所犯；乳癰腫毒由于肝家氣逆，郁郁不舒，以致?tīng)I(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫，而不由于膏粱之變，足生大疔，血分積熱所發(fā)。法咸忌之，以其損傷胃氣故耳”，對(duì)大黃的禁忌癥進(jìn)行了詳細(xì)的釋義?！蹲C類本草》引《海藥本草》之琥珀散有“產(chǎn)后減大黃”的記載?！侗静菥V目》亦言：“凡病在氣分，及胃寒血虛，并妊娠、產(chǎn)后輕用，其性苦寒，能傷元?dú)狻⒑年幯室病薄娜绱硕嗟尼t(yī)藥典籍中隊(duì)大黃禁忌癥的特別重視程度就可看出大黃在用藥過(guò)程當(dāng)小心謹(jǐn)慎，不可胡亂用之。

綜上所述，大黃所用之證以里實(shí)證，里熱證為主，里虛諸證禁用大黃。婦女妊娠期、月經(jīng)期及哺乳期慎服女性特殊時(shí)期慎用大黃，究其原因主要是其性沉降，又有活血之功，妊娠期易導(dǎo)致胎動(dòng)不安或流產(chǎn)，月經(jīng)期易導(dǎo)致月經(jīng)量過(guò)多，哺乳期易引起乳兒腹瀉等不良反應(yīng)。

2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用中大黃的不良反應(yīng)和表現(xiàn)

大黃在現(xiàn)代臨川研究中認(rèn)為毒性較低，在通常情況下大黃是沒(méi)有不良反應(yīng)的，但是如果長(zhǎng)期服用過(guò)量、或用藥不當(dāng)?shù)脑捯矔?huì)引起中毒，表現(xiàn)出惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。這可能和長(zhǎng)期經(jīng)常服用大黃，其中的葸醌類成分導(dǎo)致肝硬變和電解質(zhì)代謝紊亂等引起的。常規(guī)劑量下，主要的不良反應(yīng)則是因?yàn)樗幉粚?duì)癥引起的，主要表現(xiàn)為輕度的腹痛，便溏等，因此在古方有“自利”者減大黃之用。

有研究認(rèn)為長(zhǎng)期服用大黃等葸醌類瀉劑可能是引發(fā)大腸黑變病的原因之一的說(shuō)法，但臨床也發(fā)現(xiàn)部分從未服用過(guò)葸醌類瀉劑的患者也發(fā)生了大腸黑變[6,7]，因此大腸黑變病發(fā)生的機(jī)制目前還不能確定。同時(shí)目前尚無(wú)證據(jù)表明大腸黑變病對(duì)人體造成直接的損害，對(duì)于大黃的該類不良反應(yīng)還不能確定。

關(guān)于服用大黃引起的毒性和不良反應(yīng)的報(bào)道主要集中在與某些西藥的不合理配伍會(huì)影響藥效的方面，如大黃與抗生素類藥物、洋地黃類藥物、酶制劑及含金屬離子、生物堿、氨基比林藥物的合用。其原因可能與大黃中鞣質(zhì)與上述藥物可生成沉淀物，不易被吸收而影響療效或使藥物失活有關(guān)[8-11]。

3 安全用藥

3.1 炮制加工

在大黃的臨床應(yīng)用中最主要的就是關(guān)于大黃不同炮制品的運(yùn)用，不同的炮制方法炮制出的大黃藥材的功效大不相同。在《本草正義》中有：“生用者其力全，迅如走丸，一過(guò)不留，除邪而不傷正氣；制過(guò)者其力已緩，頗難速效”。《本草綱目》中引用李東垣的話：“大黃苦峻下走，用之于下必生用。若邪氣在上，非酒不至，必用酒浸引上至高之分，驅(qū)熱而下。如物在高巔，必射以取之也。若用生者，則遺至高之邪熱，是以愈后或目赤，或喉痹，或頭腫，或膈上熱疾生也”?！侗静萸幸分杏校骸胺蔡N(yùn)熱之癥，藏府堅(jiān)澀，直腸火燥而大便秘；癰腫初發(fā)，毒熱熾盛而大便結(jié)；肥甘過(guò)度，胃火盛而大便結(jié)；縱飲太盛，脾火盛而大便結(jié)，必用苦寒，以大黃可也。至若跌撲損傷，血有所瘀，閉而不行，用桃仁、紅花之劑，必加酒炒大黃”。

可以看出古代醫(yī)家對(duì)大黃的炮制品的應(yīng)用是十分考究的，據(jù)現(xiàn)代研究，大黃經(jīng)炒制、蒸制及制炭對(duì)其所含大黃葸醌類衍生物均有影響，其中酒炒、醋炒制品僅使游離蒽醌衍生物減量。酒燉、醋煮及制炭的制品其瀉下成分番瀉苷及大黃酸苷明顯減量，番瀉苷僅微量或完全破壞。加熱對(duì)鞣質(zhì)影響較小，因此瀉下作用減弱，而收斂作用相對(duì)增強(qiáng)。大黃各炮制品均有一定抑菌效力，其中酒燉大黃、炒大黃的抑菌效力與生品相近。石灰炒大黃對(duì)大腸桿菌的抑制作用明顯優(yōu)于生品及其他制品。經(jīng)去鞣質(zhì)處理的生大黃煎劑，對(duì)人血清中天然抗體與免疫抗體的特異性抗原抗體血凝反應(yīng)有明顯的阻斷作用，而酒燉大黃煎劑對(duì)人血清抗原抗體反應(yīng)的阻斷作用最強(qiáng)，且對(duì)應(yīng)激引起的自主神經(jīng)功能紊亂有一定調(diào)整作用[12-15]。近年所創(chuàng)熱壓法酒制熟大黃新工藝，經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證，認(rèn)為該法制品既能緩和生大黃副反應(yīng)。

3.2 用法與用量

大黃臨床用量在不同的歷史階段各不相同，不同的病患用量也各不相同，對(duì)于具體患者而言，既要考慮其不良反應(yīng)，又要針對(duì)其具體病證，權(quán)衡利弊。在《圣濟(jì)總錄》中的芍藥湯主治“產(chǎn)后大小便不通，腹脹氣急”，其中大黃每服劑量為約為0.5g；在主治“妊娠大小便不通，結(jié)悶氣急，脹滿欲死”的茅根湯其中大黃每服劑量為0.7g。大黃用量最大者為《醫(yī)略六書》中的通幽湯，主治“孕婦二便不通，脈數(shù)”，大黃劑量約11.g，該方方論為“胎熱內(nèi)壅，氣化不利，故二便不通，大腹膨脹，胎孕因之不安。大黃通秘寬脹，條苓清熱安胎，車前子清熱以利小便也。水煎溫服，使胎熱內(nèi)化，二便自通而臌脹無(wú)不退、胎孕無(wú)不安矣”。

現(xiàn)代臨床大黃用量有三個(gè)劑量，劑量不同主治病癥也各不相同。其中15～30g為大劑量，主要用于急重癥，如急性重癥胰腺炎、腸梗阻、急性重癥肝炎等；7～15g為中劑量，用于出血性、炎癥性疾病，如上消化道出血、上消化道潰瘍、細(xì)菌性痢疾、慢性肝炎、膽囊炎、腮腺炎、扁桃體炎等；3～6g為小劑量，用以調(diào)整胃腸功能，改善體質(zhì)，如用于習(xí)慣性便秘、高脂血癥等[16,17]。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)藥是中華民族幾千年流傳和發(fā)展下來(lái)的文化瑰寶，在當(dāng)今現(xiàn)代科技與西方科學(xué)觀和價(jià)值觀的沖擊下也對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展帶了十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此，在臨床用藥過(guò)程中對(duì)于具體患者而言，既要考慮其不良反應(yīng)，又要針對(duì)其具體病證，權(quán)衡利弊，既要保證療效，同時(shí)還要避免用藥不當(dāng)帶來(lái)的不良后果。

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