史蒂文斯-約翰遜綜合征1例報(bào)告

李 陽 王海棠 宋銀枝

（1.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；3.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

1 病 案

廖某，男性，73歲，因“咽痛 3 d，加重伴皮疹半天”于 2011年7月26日入院?；颊哂?月24日因咽痛在當(dāng)?shù)卦\所靜滴頭孢曲松鈉注射液及病毒唑注射液，25日下午因咽痛加重，在當(dāng)?shù)卦\所靜滴左氧氟沙星注射液，26日早上患者出現(xiàn)口腔疼痛、潰瘍，雙上肢少量皮疹，至筆者所在醫(yī)院五官科就治，候診期間皮疹迅速增加，延及顏面、胸腹，由門診擬“口腔炎，皮疹”收治。癥狀：咽痛，吞咽困難；顏面、胸腹、四肢多發(fā)紅色皮疹，不伴瘙癢疼痛；雙眼瘙癢、疼痛，羞明畏光，流淚，不能睜眼；發(fā)熱，體溫37.9℃；偶咳嗽；惡心欲嘔，上腹部隱痛。既往有高血壓病史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。否認(rèn)既往有食物和藥物過敏史。體格檢查：體溫37.9℃，心率100次/min，呼吸 20次/min，血壓 150/90 mmHg，顏面、胸腹、四肢多發(fā)紅色皮疹，呈片狀，直徑約4～5 mm，疹間有正常皮膚，雙手掌多發(fā)水皰，直徑約10～15 mm，雙眼緊閉狀，眼瞼間可見少許白色黏液狀分泌物，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜充血，黏膜破潰，可見白色分泌物；口唇紫紺、皸裂、出血，口腔黏膜見大量膿性分泌物，口腔及舌表面覆蓋大量白膜，易刮落，口腔上腭見一血皰，約5 mm直徑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，前后二陰未見皮疹及潰瘍。舌質(zhì)紅，苔黃膩，剝苔，脈數(shù)。 血常規(guī)：WBC 7.59×109/L，N%81.8%，L 0.4×109/L，L%5.4%。凝血 4 項(xiàng)：APTT 35.9 s。糖腎功能 6項(xiàng)：胱抑素 C 6.90 mg/L，LDH 255 U/L，UN 15.1 mmol/L，Cr 238 μmmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白 （+），沉渣白細(xì)胞39.90個/UI，沉渣上皮細(xì)胞46.80個/UI，沉渣管型（分析儀法）29.68個/UI。無機(jī)元素、心肌酶、心梗指標(biāo)、肝功7項(xiàng)、血脂4項(xiàng)無異常。心電圖示竇性心律、偶發(fā)室上性早搏、ST-T異常，胸片示兩肺、心膈未見異常。腹部B超：肝多發(fā)囊腫，膽囊壁毛糙。入院診斷：中醫(yī)診斷為藥毒，濕熱蘊(yùn)積，灼傷血絡(luò)，氣分熱盛。西醫(yī)診斷為重度藥物性皮炎、急性上呼吸道感染、高血壓2級（高危）、慢性腎功能不全、尿毒癥早期。

入院后請皮膚科會診，予停用可疑藥物，口服地氯雷他定片5 mg，每日1次，靜滴注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，靜滴葡萄糖酸鈣注射液10 mL，每日1次，靜滴硫代硫酸鈉注射液0.64 g，每日1次，靜滴林可霉素注射液、氨溴索注射液；中藥予銀翹散加減（金銀花 15 g，連翹 15 g，淡竹葉 10 g，荊芥 10 g，炒牛蒡子 10 g，淡豆豉 10 g，薄荷 5 g，桔梗 10 g，胖大海 5 g，玄參10 g，紫菀15 g）。經(jīng)上述治療3 d后，患者發(fā)熱緩解，但皮疹等癥狀無改善，并且顏面、胸腹、四肢出現(xiàn)多發(fā)皰疹，呈片狀，雙手掌水皰部分融合，雙瞼結(jié)膜充血，黏膜潰瘍，可見少量白色分泌物；外陰部出現(xiàn)紅色皮疹，陰囊見散發(fā)潰瘍，表面見黃白色分泌物。經(jīng)請眼科會診，診斷為角膜潰瘍。

結(jié)合檢查示腎功能不全，并且入院后治療效果不佳，全身多發(fā)皮疹、多發(fā)黏膜潰瘍（角膜、口腔黏膜、外陰），于7月29日再次請皮膚科會診，并進(jìn)行科內(nèi)討論，診斷考慮：（1）史蒂文斯-約翰遜綜合征（毒性表皮壞死溶解型）角膜潰瘍，口腔潰瘍；（2）副腫瘤性天皰瘡？（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡？（4）過敏性紫癜？紫癜性腎炎？（5）金葡萄球菌所致敗血癥？予完善相應(yīng)檢查，過敏原4項(xiàng)示總IgE208.90 IU/mL，咽拭子涂片找細(xì)菌、咽拭子培養(yǎng)、口腔黏膜拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)、梅毒螺旋體特異抗體試驗(yàn)、Anti-HIV、抗雙鏈DNA抗體、風(fēng)濕7項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗角蛋白抗體、腫瘤指標(biāo)、尿本-周氏蛋白定性檢查等，均未見異常，胸部CT示：左側(cè)胸膜肥厚；心影左側(cè)增大，主動脈粥樣化硬化；肝臟多發(fā)低密度灶，考慮多發(fā)肝囊腫，必要時CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。雙腎、輸尿管、膀胱超聲未見異常。根據(jù)上述檢查結(jié)果，可排除副腫瘤性天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等疾病，診斷為“史蒂文斯-約翰遜綜合征（毒性表皮壞死溶解型）角膜潰瘍、口腔潰瘍”。治療上，予加大激素用量，靜滴注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉80 mg每12小時1次，免疫球蛋白5 g每日1次，口服維生素B1片、維生素B2片、維生素B6片，予0.9%氯化鈉注射液清洗眼部，重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子滴眼，0.9%氯化鈉注射液、甲硝唑注射液漱口，制霉素片研末后予0.9%氯化鈉注射液溶解，外敷口唇，0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液局部濕敷外陰，中藥予銀翹散合黃連解毒湯、清營湯加減：黃連5 g，黃芩 10 g，黃柏 10 g，梔子 5 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，淡竹葉 10 g，薄荷 10 g（后下），桔梗 10 g，生地黃 15 g，白鮮皮 10 g，地膚子10 g，蘆根10 g。病房隔離，并每日紫外線消毒1次；經(jīng)治療，患者癥狀明顯改善，無新發(fā)皮疹；8月2日，患者肩部及手掌部分皰疹破潰，予紅霉素軟膏外搽痂塊脫落處；8月4日，激素逐漸減量；8月6日因家庭因素自動出院，出院時癥見：頭面、胸腹、四肢、雙手掌皰疹部分結(jié)痂脫落；口唇皸裂改善，見少量白色分泌物；口腔黏膜潰瘍好轉(zhuǎn)，口腔內(nèi)見少量白色黏性分泌物，口腔黏膜及舌體表面仍可見少量白膜，易刮落；雙眼瘙癢、疼痛、羞明畏光、流淚等癥狀消失，無雙眼緊閉狀，左眼眼裂正常，右眼眼裂稍小，瞼結(jié)膜稍充血，黏膜潰瘍，可見少量白色分泌物，雙眼視力無下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，外陰部散在暗紅色皮疹，未見異常分泌物，陰囊潰瘍基本愈合。咽痛、吞咽困難、發(fā)熱惡寒、咳嗽、腹部不適等癥狀消失。出院后失訪。

2 病案分析

史蒂文斯-約翰遜綜合征是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變，屬于重癥藥疹之一，臨床表現(xiàn)為紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處黏膜糜爛，唇紅緣潰爛結(jié)痂，同時患者有發(fā)燒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，其發(fā)生與全身用藥、局部用藥、感染、惡性腫瘤和膠原血管性疾病等相關(guān)。根據(jù)皮疹嚴(yán)重程度及累及體表面積分為多形性紅斑型及毒性表皮壞死溶解型，前者累及體表面積小于20%，后者受損面積超過20%。本例患者發(fā)病前約16 h曾靜滴左氧氟沙星注射液，皮疹首先散發(fā)于雙前臂，其來勢兇猛，發(fā)展迅速，數(shù)小時內(nèi)累及顏面、胸腹、四肢、口腔黏膜及角膜，出現(xiàn)發(fā)熱，其后更累及外陰、陰囊，經(jīng)予激素抗過敏等治療后癥狀緩解，本病累及皮膚面積超過20%，符合史蒂文斯-約翰遜綜合征（毒性表皮壞死溶解型）的特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果可明確診斷。

3 體 會

左氧氟沙星注射液所致重癥藥疹少見，國內(nèi)由陳明嶺等［1］于2010年首次報(bào)道，其所報(bào)道病例皮疹于使用左氧氟沙星注射液約4 h出現(xiàn)。本例患者，其皮疹出現(xiàn)于使用藥物后約16 h，應(yīng)引起重視，關(guān)注藥物變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性藥疹發(fā)病有一定的潛伏期，初次用藥一般約需4～20 d后才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，已致敏者如再次用藥，則數(shù)分鐘至24 h之內(nèi)即可發(fā)生，停止使用致敏藥物后病情常好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素治療常有效。

本例患者入院后即按藥物性皮炎予抗過敏、抗免疫等治療，但皮疹癥狀無緩解，經(jīng)增加激素用量、增加免疫球蛋白及局部治療后，病情方好轉(zhuǎn)，可見在重癥藥疹的治療中，要注重激素的使用技巧，宜早期、足量，同時需重視對體液平衡、呼吸功能、肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)和病變部位的細(xì)致護(hù)理，預(yù)防感染，通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能可促使病情好轉(zhuǎn)。本例患者入院初期中藥以清熱解毒為法，予銀翹散加減，未效；后考慮其多發(fā)皮疹，疹色鮮紅，與溫病熱入營血相符合，考慮為溫邪上犯，肺經(jīng)風(fēng)熱竄入營絡(luò)，疹從血絡(luò)而出，調(diào)整治法為清熱解毒、涼血祛濕，予銀翹散合黃連解毒湯、清營湯加減，癥狀改善；可見藥疹的治療，可按照溫病衛(wèi)氣營血正確辨治，促進(jìn)病情向愈。但本例患者病程中無出現(xiàn)高熱，考慮是靜脈激素及早介入及聯(lián)合中藥的緣故。

［1］陳明嶺，鄧婧靚，霍艷丹，等.中西醫(yī)結(jié)合治療左氧氟沙星致大皰性表皮松解型藥疹 1 例［J］.四川中醫(yī)，2010，28（5）：110.