非糜爛性胃食管反流病中醫(yī)診療進(jìn)展*

張秀蓮 朱生樑 程艷梅 △

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病研究所，上海 201203）

非糜爛性胃食管反流病 （NERD）癥狀與胃食管反流?。℅ERD）相似，即胃脘部燒灼感、反酸、胸骨后灼痛等，但無內(nèi)鏡下黏膜的損害表現(xiàn)，因此被定義為內(nèi)鏡陰性反流病。NERD的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，筆者就NERD的中醫(yī)診療進(jìn)展綜述如下。

1 診斷進(jìn)展

NERD目前缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，臨床醫(yī)師常參照GERD的辨證分型、根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來選方用藥。龐龍等［1］認(rèn)為，該病病位在食管，為胃所系，將病機(jī)概括為脾胃升降失調(diào)，胃中濁氣上逆，篩選出5個證型：肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃熱氣逆證及痰氣郁阻證。謝勝等［2］篩選出肝胃郁熱、胃熱氣逆、痰熱內(nèi)蘊(yùn)3型，其中以肝胃郁熱居多。朱生樑等［3］認(rèn)為該病在臨床上主要分為肝胃郁熱、肝胃不和、膽熱犯胃、氣郁痰阻及脾胃氣虛5個證型。田耀洲等［4］將本病分為肝胃不和、寒熱夾雜、肝胃郁熱和脾虛痰阻證。項(xiàng)祖闖等［5］參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將NERD分為肝胃郁熱、氣郁痰阻、肝胃不和、脾胃氣虛。有學(xué)者［6］通過對140例胃食管反流病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)肝胃郁熱、膽熱犯胃、痰氣郁阻及中虛氣逆4個證型中以肝胃郁熱證最為常見。李志等［7］通過對236例GERD病例（其中NERD 127例）進(jìn)行中醫(yī)辨證分型與神經(jīng)癥狀評分的研究，篩選出5個主要證型：肝胃郁熱120例（NERD 67例），肝胃不和55例（NERD 32例），中虛氣逆16例（NERD 15例），胃熱氣逆36例（NERD 7例），痰氣郁阻9例（NERD 6例），以肝胃郁熱比例最大。綜合各專家學(xué)者的研究，NERD的分型大致與GERD的分型一致，基本分為：肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、肝胃不和、脾胃氣虛5個證型，以肝胃郁熱證為多。

2 治療進(jìn)展

2.1 中醫(yī)藥治療進(jìn)展 《丹溪心法·嘈雜》曰“嘈雜，是液因火動，治痰為先”。 根據(jù)《丹溪心法》，姚軼等［8］研究認(rèn)為“痰、濕”為本病的2大因素，治以降逆化痰疏肝清胃之法，方用仲景之旋復(fù)代赭湯加減。方中以旋復(fù)花、代赭石為君下氣消痰、重鎮(zhèn)降逆；半夏、生姜為臣和胃降逆；諸藥合用，明顯改善了該病的臨床癥狀。李志等［9］臨床研究結(jié)果表明肝主疏泄功能失常在NERD發(fā)病中起著重要作用，在治療上應(yīng)著重疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。牟思澤等［10］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，安神補(bǔ)腦液（鹿茸、淫羊藿、制何首烏等）可能通過調(diào)整患者夜間睡眠質(zhì)量而起到心理調(diào)節(jié)的作用，從而緩解NERD患者的癥狀。查安生教授［11］治療GERD的經(jīng)驗(yàn)是認(rèn)為肝郁化熱犯胃為主要病因，胃失和降為基本病機(jī)，故常用左金丸（黃連、吳茱萸）加減藥對（升麻配沉香、丁香配柿蒂）調(diào)理升降，以清瀉肝火，和胃降逆制酸止痛。黃柳向［12］以疏肝清胃健脾為主，自擬清和湯治療GERD，認(rèn)為其病位在肝、胃、脾，治法重在“疏”，能夠明顯改善患者胃脘部燒灼感、反酸、胸骨后灼痛及咽喉異物感等癥狀，有效且安全。朱生樑等［13］研究認(rèn)為，本病基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，在治療上以降氣和胃為大法，針對肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證和中虛氣逆證，分別采用疏肝泄熱、清化膽熱、開郁化痰、疏肝理氣健脾等法。肝胃郁熱證方選（柴胡疏肝散合左金丸加減）；膽熱犯胃證方選（龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減）；氣郁痰阻證方選（旋復(fù)代赭湯合半夏厚樸湯加減）；中虛氣逆方選（四逆散合六君子湯加減），取得了較好的臨床療效。高穎［14］通過中醫(yī)辨證治療NERD，治療組46例中肝胃不和者予以柴胡疏肝散加減；痰濕中阻者予以半夏厚樸湯合旋復(fù)代赭湯加減；氣郁痰熱者予以五磨飲子合溫膽湯加減；脾胃虛弱者予以參苓白術(shù)散加減；對照組34例予以奧美拉唑。治療組總有效率89.13%，對照組總有效率73.52%，認(rèn)為中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，肝胃同治，療效明顯優(yōu)于西藥治療。蒙堅(jiān)等［15］用疏肝和胃湯治療GERD 40例，疏肝和胃湯治療組總有效率95%，奧美拉唑?qū)φ战M總有效率80%，停藥后復(fù)發(fā)率中藥組占13%，對照組占25%，中藥標(biāo)本兼治，起到了疏肝泄熱、和胃降逆之效，明顯降低了GERD的復(fù)發(fā)率。王曉偉等［16］采用啟膈散隨證加減治療NERD，研究顯示中藥啟膈散改善NERD患者的胃脘部燒灼感、反流、胸痛、反酸癥狀的有效率分別為96.88%、93.55%、91.30%、86.36%，明顯優(yōu)于奧美拉唑?qū)φ战M。陳玲［17］通過研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散治療組有效率為89.5%，奧美拉唑?qū)φ战M有效率為64.7%，認(rèn)為柴胡疏肝散對于肝胃不和證NERD具有較好的療效。景華等［18］予以治療組降氣化痰方（基本方黨參、旋復(fù)花、黃連、高良姜、白及、煅瓦楞、烏賊骨、甘草）加減，通過與對照組（嗎丁啉、法莫替丁）對比，認(rèn)為該方療效好，且能夠降低本病的復(fù)發(fā)率。盛輝［19］進(jìn)行了四逆溫膽湯治療NERD的臨床觀察，治療組予以四逆溫膽湯利膽疏肝、化痰降逆，總有效率為95%；對照組予以蘭索拉唑，總有效率為75%，停藥后半年復(fù)發(fā)率中藥組明顯低于西藥治療組。鄭昱等［20］的臨床研究，將三子養(yǎng)親湯治療組與奧美拉唑?qū)φ战M對比，治療組有效率為86.67%，對照組有效率83.33%，三子養(yǎng)親湯能夠通過發(fā)揮其溫降消食之功起到治療NERD的作用，認(rèn)為這可能與其能夠加強(qiáng)和改善胃排空以及食管清除能力有關(guān)。鐘毅等［21］通過對降逆和胃湯治療NERD，發(fā)現(xiàn)和胃降逆湯以理氣降逆，清熱和胃為大法，能夠明顯改善患者胃脘部燒灼感、反酸、胸骨后疼痛及食管癥狀，且停藥3個月后復(fù)發(fā)率低于雷貝拉唑組。戴高中等［22］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥舒肝寧神降逆護(hù)胃法治療NERD較奧美拉唑組聯(lián)合嗎丁啉能更好的緩解患者的胃脘部燒灼感、胸骨后疼痛、反酸及反食等癥狀。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展 孫宏文［23］通過研究認(rèn)為，圣陽安中片（延胡索、砂仁、牡蠣、小茴香、桂枝、高良姜、甘草）能夠起到抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃腸蠕動，解痙止痛的作用，聯(lián)合西藥治療NERD，較單用西藥具有良好的安全性和耐受性。梁建芬［24］采用柴胡疏肝散聯(lián)合奧美拉唑治療NERD，發(fā)現(xiàn)在癥狀和生存質(zhì)量上的改善明顯優(yōu)于單用奧美拉唑組。陸維宏等［25］采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療NERD，應(yīng)用自擬方參桑半佛湯聯(lián)合常規(guī)西藥，中藥治以健脾瀉肺、降氣化痰，在臨床上亦有較好的療效。胡學(xué)軍等［26］認(rèn)為，柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合蘭索拉唑治療NERD能夠降低患者的復(fù)發(fā)率，更好的改善生活質(zhì)量。吳鈺生［27］臨床研究發(fā)現(xiàn)胃力膠囊聯(lián)合奧美拉唑加嗎丁啉療效較單用西藥好，且副作用少，認(rèn)為3者聯(lián)合是治療NERD的最佳方案。目前有關(guān)NERD的治療有經(jīng)方加減、自擬方、中藥單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合西藥一起應(yīng)用，無論何種選方用藥，“通”、“降”二法貫穿始終，取得了較好的療效，充分發(fā)揮了中醫(yī)在治療NERD中的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了西醫(yī)在治療NERD方面的不足，降低了NERD的復(fù)發(fā)率和西藥的副作用。

3 展 望

綜上所述，“吐酸”、“食管癉”作為NERD的病名更能很好的反應(yīng)NERD的病位病因病機(jī)，臨床比較多用。辨證分型以肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、肝胃不和、脾胃氣虛5個證型最為常用。從中醫(yī)學(xué)的角度看，情志因素是NERD發(fā)病的主要因素，肝臟的生理功能是否正常與NERD的發(fā)病密切相關(guān)，這在眾多學(xué)者的臨床研究中已得到證實(shí)。筆者認(rèn)為，在NERD的診療過程中，心的作用亦不容忽視，明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中指出“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”，又云“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。可見，人的精神意識思維活動，雖可分屬于五臟，但主要的仍歸屬于心主神志的生理功能，因此在NERD的治療中除了注重肝以外，還要重視心在該病中的作用，這將為NERD的診療提供新的思路。

［1］龐龍.段國勛，熊天琴，等.97例酸反流型胃食管反流病中醫(yī)辨證特點(diǎn)分析［J］.中醫(yī)雜志，2000，41（9）：554-555.

［2］謝勝，顏春艷，朱初良，等.66例酸堿混合反流型胃食管反流病中醫(yī)證型分析［J］.北京中醫(yī)，2004，23（3）：147-148.

［3］朱生樑，孫永順，馬淑穎.胃食管反流病中醫(yī)證候的多元分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（10）：28-29.

［4］田耀洲，滑永志.經(jīng)方治療胃食管反流病［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39（9）：55-57.

［5］項(xiàng)祖闖，葉人.辨證分型合心理干預(yù)治療非糜爛性胃食管反流病30 例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（9）：654-655.

［6］朱生樑，馬淑穎，程艷梅，等.胃食管反流病中醫(yī)證型與反流類型的臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（11）：4l-42.

［7］李志，段圍勛，陳擁軍，等.反流陽性胃食管反流病的中醫(yī)證候研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：223-225.

［8］姚軼，耿昌海.旋復(fù)代赭湯加味治療胃食管反流病30例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，43（5）：714-715.

［9］李志，肖國輝，陳擁軍，等.非糜爛性胃食管反流病中醫(yī)證型與酸反流及心理因素的關(guān)系［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，21（3）：700-701.

［10］牟思澤，李小燕.安神補(bǔ)腦液合雷尼替丁治療非糜爛性胃食管反流病胃灼熱感52例療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（12）：1829-1830.

［11］熊光軍，吳正五.查安生教授治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（4）：12-14.

［12］黃柳向.疏肝清胃健脾法治療胃食管反流病療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3（1）：48-49.

［13］黃瑤，朱生樑.胃食管反流病辨證論治臨床療效研究.《中華中醫(yī)藥學(xué)會第二十二屆全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會暨2010年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編》［G］.2010.

［14］高穎.中醫(yī)辨證治療非糜爛性胃食管反流病46例［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10（6）：25-26.

［15］蒙堅(jiān)，柳逸斌.疏肝和胃湯治療胃食管反流病40例觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2009，25（2）：73.

［16］王曉煒，王丹，魏品康.啟膈散加減治療非糜爛性反流病32例［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（2）：63-64.

［17］陳玲.柴胡疏肝散加減治療非糜爛性胃食管反流病38例［J］.廣西中醫(yī)藥，2007，30（1）：52-55.

［18］景華，李明峰.降氣化痰法治療非靡爛住食管病43例臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（12）：28-30.

［19］盛輝.四逆溫膽湯治療非糜爛性胃食管反流病60例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43（8）：16-17.

［20］鄭昱，謝建群.三子養(yǎng)親湯加味治療非糜爛性胃食管反流病30例療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（7）：913-914.

［21］鐘毅，饒梅冰，范明.降逆和胃湯治療非糜爛性胃食管反流病80例臨床觀察研究［J］.新中醫(yī)，2011，43（1）：31-33.

［22］戴高中，范先靖，趙克學(xué).舒肝寧神降逆護(hù)胃法治療非糜爛性胃食管反流病的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（4）.

［23］孫宏文.圣陽安中片聯(lián)合奧美拉唑治療非糜爛性反流病的臨床觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10（4）：74-76.

［24］梁建芬.柴胡疏肝散聯(lián)合奧美拉唑治療非糜爛性胃食管反流病的療效觀察［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（6）：18-20.

［25］陸維宏，程勝平，李彬斐.中西醫(yī)結(jié)合治療非糜爛性胃食管反流病臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（6）：222-224.

［26］胡學(xué)軍，花海冰，姚平.柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合蘭索拉唑治療非糜爛性胃食管反流病 45 例［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（1）：60-61.

［27］吳鈺生.胃力膠囊與奧美拉唑加嗎丁啉治療非糜爛性胃食管反流病的臨床觀察［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9（3）：317-318.