妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病患者的圍產(chǎn)期處理

馬璐璐，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

·臨床經(jīng)驗(yàn)交流·

妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病患者的圍產(chǎn)期處理

馬璐璐，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

圍產(chǎn)期心肌病；妊娠

圍產(chǎn)期心肌病是一類罕見的嚴(yán)重心肌病變，是指在妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰、栓塞等癥狀。其發(fā)病機(jī)制不清，炎癥、病毒感染和自身免疫等均可導(dǎo)致圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)生。早期診斷及治療有利于改善母嬰預(yù)后。為探討妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病患者的妊娠結(jié)局，總結(jié)此類患者圍產(chǎn)期處理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院近年收治的妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析。

資料和方法

收集2000年1月至2009年12月就診于北京協(xié)和醫(yī)院的妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病患者的臨床資料。分析患者妊娠時(shí)的年齡、既往病史、臨床癥狀、分娩及麻醉方式、圍產(chǎn)期抗凝藥的使用、孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局等信息。

結(jié) 果

共有19例孕產(chǎn)婦符合圍產(chǎn)期心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)患者未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，直至孕晚期出現(xiàn)心衰癥狀后才急診入院。所有患者的年齡在21～40歲，多次妊娠者12例(63.2%)。絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦在孕期末出現(xiàn)癥狀，而產(chǎn)后出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的患者3例(15.8%)。 心悸是最常見的臨床表現(xiàn)，3例(15.8%)患者因心源性休克入院，8例(42.1%)患者出現(xiàn)全身水腫。15例(78.9%)患者為妊高癥，其中3例出現(xiàn)先兆子癇。

入院后所有患者均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，12例(63.2%)患者均合并左心增大。二尖瓣反流和三尖瓣反流是最常見的瓣膜病變。5例(26.3%)患者合并肺動(dòng)脈高壓。

19例孕產(chǎn)婦中，4例行陰道自然分娩、15例行剖腹產(chǎn)，而剖腹產(chǎn)患者均采用全身麻醉。所有孕產(chǎn)婦均存活，經(jīng)抗心衰治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。僅12例患者產(chǎn)后左室功能恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，3例發(fā)展為持續(xù)性心肌病，3例出現(xiàn)室上性心律失常。3例患者進(jìn)行抗凝治療，無(wú)患者出現(xiàn)血栓栓塞的臨床表現(xiàn)。

1例新生兒產(chǎn)后死亡，3例胎死宮內(nèi)。15例活嬰中，早產(chǎn)兒9例，宮內(nèi)發(fā)育遲緩4例，新生兒呼吸窘迫綜合征者3例。

討 論

圍產(chǎn)期心肌病是指妊娠最后1個(gè)月和產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不明原因的心衰，超聲心動(dòng)圖示左室收縮功能下降，左室舒張末直徑≥2.7 cm/m2，射血分?jǐn)?shù)lt;45%和/或縮短分?jǐn)?shù)lt;30%[1]。圍產(chǎn)期心肌病的診斷為排除性診斷，需除外先心病、心肌梗死所致的左室收縮功能障礙、肺動(dòng)脈高壓或心臟瓣膜疾病等。由于臨床表現(xiàn)非特異性，通常診斷較困難。超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸片檢查有助于診斷。且超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。 圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)生率不同文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)生率為1∶2289～1∶4000[2]，而非洲某地區(qū)的發(fā)生率高達(dá)1∶100[3]。 多次妊娠、高齡(gt;30歲)、多胎妊娠、先兆子癇和妊娠高血壓等均為圍產(chǎn)期心肌病的高危因素。圍產(chǎn)期心肌病可增加孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入以及診斷和治療水平的提高，圍產(chǎn)期心肌病患者死亡率已有下降趨勢(shì)。

圍產(chǎn)期心肌病患者采取何種分娩和麻醉方式仍有爭(zhēng)議。自然分娩時(shí)的疼痛、Valsalva動(dòng)作將增加心臟負(fù)荷，而剖腹產(chǎn)增加出血、產(chǎn)后感染、肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率。因此分娩和麻醉方式的選擇因人而異。筆者認(rèn)為：對(duì)于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者傾向于采取全身麻醉，全麻誘導(dǎo)前局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管和中心靜脈置管監(jiān)測(cè)血壓和中心靜脈壓，并根據(jù)需要給予血管活性藥物。對(duì)于心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者可采取硬膜外麻醉，小劑量分次給藥，避免麻醉平面的上升過快。

圍產(chǎn)期心肌病的治療需要由心內(nèi)科、產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)科、麻醉科和兒科等多科共同參與，以降低孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡率和致病率。圍產(chǎn)期心肌病的總體治療原則包括：限制液體及鹽攝入、增強(qiáng)心肌收縮力、減低心肌前后負(fù)荷、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防血栓栓塞及心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。但藥物的選擇應(yīng)注意其能否在妊娠及哺乳期使用。

圍產(chǎn)期心肌病患者病情危重，危及母嬰安全，需早期診斷和治療。有效控制心衰癥狀、適時(shí)終止妊娠、選擇合適的分娩麻醉方式及促進(jìn)患者的左室收縮功能的恢復(fù)是治療的關(guān)鍵。

[1]Hibbard J, Lindheimer M, Lang R. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography[J]. Obstet Gynecol,1999,94(2):311-316.

[2]Mielniczuk LM, Williams K, Davis DR. Frequency of peripartum cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol,2006,97(12):1765-1768.

[3]Mayosi B. Contemporary trends in the epidemiology and management of cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa[J].Heart, 2007,93(10):1176-1183.

黃宇光 電子郵件：pumchhyg@yahoo.com.cn

R 714.252；R614

B

1000-503X(2012)02-0195-02

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.019

2011-04-19)