妊高征60例臨床診治分析

孫曉紅 孫曉疆

（1 山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100；2 兗州市久益醫(yī)院，山東 兗州 272100）

妊高征是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周，約占所有孕婦的5%。孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。病情嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生頭痛、視力模糊、上腹痛等癥狀。本組總結(jié)2007年1月至2011年1月住本院產(chǎn)科60例妊高征患者，進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

本組重度妊高征先兆子癇54例，子癇6例，22～41歲，平均31歲。入院孕周≥37周47例，34～36 周8例，28～33周4例，＜28周1例。初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。并發(fā)胎盤早剝3例，妊高征腎病1例，胎兒官內(nèi)發(fā)育受限12例。合并妊娠期糖尿病1例。

1.2 臨床表現(xiàn)高血壓

血壓波動(dòng)于130～210/90～135mmHg，蛋白尿：全部病例均有尿蛋白。水腫：本組有31例出現(xiàn)不同程度的水腫，抽搐：抽搐前均有不同程度的頭疼、頭暈及視物不清等，最多5次，最少1次，平均2次。發(fā)生時(shí)間：產(chǎn)前子癇5例、產(chǎn)時(shí)子癇1例、發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)產(chǎn)后子癇1例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例分型

參照樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）；新生兒窒息的診斷以出生lmin Apgar評(píng)分≤7分計(jì)，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 治療

①解痙：首選硫酸鎂，以靜脈給藥為宜，首次5g，可給予硫酸鎂5g加入5%葡萄糖100mL，快速靜脈滴注，繼之以1～2g/h靜脈維持，總量25～30g/d。對(duì)子癇抽搐者可用安定10～20mg靜注。治療的目的和原則爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。②降壓：解痙后舒張壓仍＞110mmHg者，需給藥心痛定口服或酚妥拉明20mg靜滴。③擴(kuò)容、利尿、脫水。用低分子右旋糖酐500mL/d，有較好的擴(kuò)容作用。對(duì)低蛋白血癥者血漿、白蛋白擴(kuò)容，頭疼劇烈者可快速靜滴甘露醇250mL，但要嚴(yán)密觀察心功能，對(duì)嚴(yán)重浮腫、心率持續(xù)＞120次/分，心力衰竭者，以速尿20mg靜注為好。④糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、防止并發(fā)癥。有合并癥者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并在其指導(dǎo)下對(duì)癥處理，待病情穩(wěn)定后及時(shí)終止妊娠。⑤終止妊娠：入院時(shí)孕周＜34周的、病情穩(wěn)定不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者，給予期待治療。注意休息，降壓：當(dāng)舒張壓＞105mmHg時(shí)，收縮壓＞160mmHg時(shí)，給予降壓藥硝苯地平口服，維持舒張壓在90～100mmHg，收縮壓140～150mmHg。對(duì)孕34周前需終止妊娠時(shí)，用地塞米松促胎肺成熟。⑥入院時(shí)如病情嚴(yán)重、合并并發(fā)癥，如持續(xù)性重度頭痛或上腹痛、肌酐或肝功能異常進(jìn)行性加重、肺水腫；或B超監(jiān)測(cè)胎兒停止生長(zhǎng)或臍動(dòng)脈舒張末期血流斷流等胎盤功能減退征象；病情控制平穩(wěn)后及時(shí)終止妊娠。新生兒出生后直接轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。⑦觀察指標(biāo)：常規(guī)每日測(cè)量血壓和尿蛋白定性監(jiān)測(cè)、血生化的測(cè)定，包括肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、乳酸脫氫酶、血象檢查；凝血功能檢測(cè)；心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底檢查；對(duì)胎兒進(jìn)行每日胎心及胎動(dòng)的檢測(cè)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦有無(wú)于頭痛、消化道不適，右上腹痛、視覺(jué)障礙等自覺(jué)癥狀。

2 結(jié) 果

剖宮產(chǎn)43例，占72%。胎頭吸引5例，占8.3%，明顯高于同期妊娠分娩的手術(shù)產(chǎn)率。2例＜28孕周死胎行水囊引產(chǎn)。②并發(fā)癥：胎盤早剝1例、急性腎功能衰竭1例、新生兒窒息19例，占32%明顯高于同期分娩。

3 討 論

3.1 藥物治療

①根據(jù)妊高征的生理病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，血容量減少，血液濃縮而導(dǎo)致母體的注意臟器灌注不足，缺血缺氧引起一系列的變化。對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查可作出診斷。期待治療過(guò)程中母親嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率將逐漸增加，惡化的宮內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重威脅胎兒宮內(nèi)生存，因此應(yīng)根據(jù)母兒情況適時(shí)終止妊娠。②對(duì)先兆子癇治療仍采用硫酸鎂為主的綜合療法。硫酸鎂作用于周圍血管神經(jīng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維沖動(dòng)，減少乙酰膽堿的釋放，對(duì)全身小血管有解痙作用，改善局部缺氧缺血現(xiàn)象，可以預(yù)防和控制抽搐，但其療效與血鎂濃度相關(guān)，有效范圍較窄，量不足療效不佳，劑量增加可中毒，尤其與降壓藥合用時(shí)，更易中毒。③在解痙的基礎(chǔ)上，擴(kuò)容也是綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，即可糾正妊高征病理生理改變，也可以起到預(yù)防性作用，低分子右旋糖酐具有疏通微循環(huán)、減少血小板凝集的作用，是最為理想的擴(kuò)容劑。酚妥拉明為a-受體抑制劑，可使小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓，改善肺循環(huán)，則有利于糾正組織缺氧狀況[1-3]。

3.2 終止妊娠的方法

終止妊娠是治療妊高征的最有效的方法。妊高征時(shí)胎兒因受宮內(nèi)環(huán)境不良的刺激影響，在妊娠33周是胎肺基本成熟，先兆子癇患者如果經(jīng)過(guò)24～48小時(shí)的積極治療，病情好轉(zhuǎn)，孕周≤37周時(shí)，即可終止妊娠。分娩方式可根據(jù)宮頸成熟條件，如宮頸評(píng)分≥6分，無(wú)急救或產(chǎn)科指證，行人工破膜加催產(chǎn)素引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，如宮頸評(píng)分≤5分，有急救或產(chǎn)科指證或引產(chǎn)失敗，可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。如孕周≤37周胎兒不成熟，在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)的同時(shí)，繼續(xù)治療≥37周，可終止妊娠，分娩方式可結(jié)合宮頸成熟度以及有無(wú)產(chǎn)科指證決定。雖經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，即使胎兒不成熟，為搶救產(chǎn)婦，也應(yīng)立即終止妊娠。無(wú)論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，一定要準(zhǔn)備好搶救新生兒藥品、面罩、喉鏡、吸引管、氧氣、暖箱，相關(guān)人員做好搶救準(zhǔn)備，才能降低母嬰病死率。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、積極預(yù)防并發(fā)癥

①對(duì)妊高征患者入院后必須采取積極治療和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，即便是已經(jīng)分娩，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，對(duì)產(chǎn)后子癇也不能忽視。②對(duì)妊高征患者用藥過(guò)程中，除對(duì)藥物療效注意觀察，而對(duì)藥物的副作用也不能輕視，密切留意患者的自覺(jué)癥狀外，還要注意檢查患者的膝反射。如果膝反射亢進(jìn)時(shí)，說(shuō)明硫酸鎂用量不足，反之要注意血鎂增高而中毒。因而，這時(shí)需要及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，因此對(duì)藥物治療過(guò)程中的觀察非常重要[4]。

3.3 加強(qiáng)圍生期保健工作、減少妊高征發(fā)生

本組60妊高征中，僅有少數(shù)病例曾經(jīng)做過(guò)孕期檢查，大多數(shù)孕婦未行產(chǎn)前檢查，其中有6例患者均在院外發(fā)生子癇后急診入院，故加強(qiáng)孕婦系統(tǒng)管理，開(kāi)展圍生保健工作，是預(yù)防子癇發(fā)生的重要措施。應(yīng)廣泛宣傳，使孕婦自覺(jué)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，基層醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)所有孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)要重視妊娠水腫，注意血壓變化，定期檢查尿蛋白，使妊高征得到早診斷早治療，從而降低子癇發(fā)生率及圍生兒病死率。

總之，一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，防止子癇發(fā)生，降低母兒病率、病死率及出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療原則：加強(qiáng)圍生期保健，定期產(chǎn)前檢查，早診斷，早治療，必要時(shí)早收住院，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母胎情況。治療以左側(cè)臥位、設(shè)法控制抽搐；降低血壓；預(yù)防并發(fā)癥；適時(shí)終止妊娠。而終止妊娠是至今治本最佳方案。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:97-104.

[2]叢克家.應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防及治療子癇[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志,1998,33(2):125-126.

[3]段玉梅.重度妊娠423例高血壓綜合征終止妊娠時(shí)間分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(35):274.

[4]楊孜,王伽略.早發(fā)型重度子癇前期的期待療法[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,24(4):251-254.