消化性潰瘍穿孔治療策略

金光燦

（云南省鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院外科，云南 鎮(zhèn)沅 666500）

在1991年至2010年間。我院外科共收治胃十二指腸潰瘍患者126例，其中63例為胃十二指腸潰瘍穿孔并全腹膜炎而行急診手術(shù)，本文就該組病例的治療情況作一回顧性分析總結(jié)。

1 臨床資料

63例中男性43例，女性20例，其中年齡最大的73歲，最小的21歲，平均年齡42.7歲，病程最長(zhǎng)的為4d，最短的為6h，平均為43.2h。術(shù)前均經(jīng)迅速糾正水、電解質(zhì)紊亂后施行手術(shù)，全部采用硬膜外麻醉，術(shù)中探查證實(shí)胃潰瘍穿孔28例；十二指腸潰瘍穿孔35例。行胃大部切除術(shù)38例，（其中畢Ⅰ式11例，畢Ⅱ式27例）。行單純性穿孔修補(bǔ)術(shù)加腹腔沖洗引流術(shù)25例，其中2例術(shù)后并發(fā)腹腔殘余膿腫，經(jīng)保守治療痊愈。本組無死亡病例，全部治愈出院。

2 體 會(huì)

2.1 胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除手術(shù)的選擇：任何手術(shù)必須以保障患者生命安全為首要條件[1]。單純修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小[2]；尤其在山區(qū)農(nóng)村，即使在設(shè)備簡(jiǎn)陋的情況下，也可施行手術(shù)。缺點(diǎn)是：術(shù)后約有2/3的患者，以后因潰瘍未愈而需行第二次手術(shù)。潰瘍穿孔行急診胃大部切除術(shù)雖手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等危險(xiǎn)因素，但幾乎均治愈。臨床上遇到胃十二指腸潰瘍穿患者時(shí)，究竟選擇何種術(shù)式？作者認(rèn)為有以下情況者適宜采用單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：①急性潰瘍穿孔，年齡在65歲以上者[4]；②患者一般情況差，有中毒休克者；③有心、肺、肝、腎功能障礙者；④腹腔污染嚴(yán)重、炎癥水腫較重者；⑤穿孔超過72h以上者。反之則應(yīng)采用徹底性手術(shù)（即胃大部切除手術(shù)）。對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔12h以上不能行胃大部切除手術(shù)的界限應(yīng)該打破[3]，應(yīng)根據(jù)患者的一般情況，術(shù)中的探查情況和術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等選擇術(shù)式。

2.2 本組行胃大部切除手術(shù)的38例患者，其中有潰瘍穿孔超過12h以上的32例，最長(zhǎng)者已達(dá)72h，作者打破常規(guī)，作一次性胃大部切除手術(shù)，均治愈出院。術(shù)后隨訪3～6年無不適，胃鏡檢查未見異常。徹底手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于一次手術(shù)解決了穿孔和潰瘍病因的治療，其遠(yuǎn)期效果與擇期胃大部切除術(shù)無異，使患者避免了二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其在基層農(nóng)村，具有更為重要的意義。關(guān)鍵問題在于患者入院時(shí)的一般情況能否承受手術(shù)，另外，術(shù)中對(duì)胃腔必須進(jìn)行徹底清洗消毒，即在切斷胃作胃腸吻合前用3%的小蘇打水[6]、生理鹽水徹底清洗胃腔，再用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑清洗胃腔至清潔，然后做胃腸吻合，關(guān)腹前常規(guī)清洗腹腔，放置腹腔引流管，術(shù)后確保胃腸減壓通暢有效，嚴(yán)密觀察腹部情況，維持水鹽電解質(zhì)的平衡，合理選擇抗生素及用量，嚴(yán)格控制感染，同樣可以得到滿意的效果。

2.3 潰瘍穿孔的修補(bǔ)技術(shù)：擴(kuò)創(chuàng)穿孔周圍疤痕，用7#絲線作3針間斷縫線或褥式縫合線，一針在穿孔上緣，一針在穿孔中央，另一針在穿孔下緣，縫線之方向應(yīng)與十二指腸之長(zhǎng)軸平行，庶使縫線結(jié)扎后不致引起腸腔狹窄，注意縫線結(jié)扎勿過緊，以免撕碎組織。較大的穿孔可在縫合時(shí)將一塊游離或帶蒂大網(wǎng)膜置于縫線之下，縫線打結(jié)后即可使網(wǎng)膜固定覆蓋在穿孔處。如穿孔周圍炎癥水腫劇，胃十二指腸壁非常脆弱，或穿孔在幽門部，縫合后可能致狹窄或梗阻，則不宜作修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)作胃部分切除術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道穿孔單純修補(bǔ)術(shù)后約1/3的患者可獲治愈，約2/3的患者潰瘍癥狀復(fù)發(fā)[3]。本組25例患者均全部治愈出院。隨訪結(jié)果為：9例術(shù)后1～7年無癥狀，胃鏡檢查潰瘍愈合；6例術(shù)后6～10個(gè)月出現(xiàn)潰瘍癥狀；8例術(shù)后1～2年出現(xiàn)潰瘍癥狀；2例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)幽門梗阻。本組遠(yuǎn)期效果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符合。

2.4 術(shù)中徹底清洗腹腔和有效的腹腔引流，良好的麻醉效果仍屬重要。在穿孔修補(bǔ)后或胃大部切除術(shù)完成后，必須用大量的生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑灌洗腹腔至清潔，吸凈積液，特別注意吸凈肝下和盆腔積液。于穿孔周圍和盆腔各置放一根雙腔硅膠引流管作引流，外接負(fù)壓吸引瓶，術(shù)后48～72h拔管。有條件的情況下，麻醉以采用氣管插管麻醉為佳，良好的麻醉有利于手術(shù)操作和腹腔的徹底清洗。本組2例患者因麻醉效果不佳，致使腹腔清洗部徹底，術(shù)后并發(fā)腹腔殘余膿腫，后經(jīng)抗炎保守治療痊愈。

2.5 預(yù)防術(shù)后腸粘連：將醫(yī)用幾丁糖15～30mL涂布于腹腔腸管，臟器表面和壁層腹膜后關(guān)腹。幾丁糖屬于高分子物質(zhì)，是一種新型的生物材料，易于黏附于腸壁及創(chuàng)面，起到隔離作用。它能促進(jìn)腸漿膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面的上皮化，有利于損傷腸壁的漿膜化；也能選擇性的抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，從而減少膠原纖維的產(chǎn)生，使粘連的疤痕性成分減少，易于松解。實(shí)驗(yàn)研究證明[7]，幾丁糖對(duì)預(yù)防腸粘連有顯著作用。本組病例全部在關(guān)腹前使用幾丁糖，經(jīng)觀察，術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生腸梗阻的有8例，占12.6%，與況桃芳報(bào)道[8]的療效基本相同。臨床應(yīng)用表明醫(yī)用幾丁糖可有效地預(yù)防腸粘連發(fā)生。醫(yī)用幾丁糖使用方法簡(jiǎn)單、安全、無過敏反應(yīng)及其它不良反應(yīng)。然而，盡管目前在預(yù)防術(shù)后腸粘連已取得了一定療效，但在腹腔手術(shù)過程中仍應(yīng)遵守一些外科原則，盡可能地避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生，如參加手術(shù)人員應(yīng)洗凈手套上的滑石粉，以減少肉芽組織的產(chǎn)生；保護(hù)好腸漿膜創(chuàng)面，防止損傷與干燥等。

2.6 術(shù)后處理：術(shù)后持續(xù)胃腸減壓48～72h，繼續(xù)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)或選擇輸成分血等。在拔出胃管后1天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，再觀察2～3d，如無異常，可囑咐其進(jìn)食半流質(zhì)飲食，但進(jìn)食量需控制，應(yīng)根據(jù)情況逐漸加量。另外，應(yīng)禁食酸、冷、辛辣食物。合理選用抗生素和H2受體阻斷藥（H2RA）或質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）、保護(hù)胃黏膜藥物和殺滅幽門螺桿菌（HP）的藥物。①抗生素的選用：作者常規(guī)采用氨芐青霉素4.0～6.0g、甲硝唑1.0g，每日靜脈滴注2次，連用5～7d；個(gè)別感染嚴(yán)重的病例選用頭孢類抗生素，每日分2次靜脈滴注。對(duì)青霉素過敏者選用丁胺卡那霉素0.4g靜脈滴注；對(duì)頭孢類抗生素過敏者可選用磷霉素鈉。②H2RA/或PPI、胃黏膜保護(hù)藥、抗HP藥物選擇[5]：根據(jù)病情的輕重而分別選用作用強(qiáng)/或弱藥物，可選用不同類藥物組合：如抑酸加胃黏膜保護(hù)藥；抗酸藥加抗HP藥物等。不主張同時(shí)應(yīng)用同類藥物，如PPI+H2RA，兩種黏膜保護(hù)劑合用等都是錯(cuò)誤的。用藥療程為DU用治療量4-6周；GU為6～8周，以后改維持量服藥3～6個(gè)月，并囑咐患者定期作胃鏡檢查。

[1]錢禮.腹部外科學(xué)[M].2版.上海:上?？萍汲霭嫔?1984:210.

[2]裘發(fā)祖.外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:431.

[3]劉德成,馮勇,劉啟,等.胃十二指腸潰瘍穿孔414例治療體會(huì)[J].實(shí)用外科雜志,1992,12(2):79.

[4]華積德.胃十二指腸潰瘍穿孔外科治療的術(shù)式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(1):57.

[5]許國(guó)銘.胃十二指腸潰瘍藥物治療的新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(1):20.

[6]羅永惠.22例胃大部切除術(shù)體會(huì)[J].云南醫(yī)藥,1995,16(5):415.

[7]竇昭峰,王建東.應(yīng)用幾丁糖治療急性腹膜炎和預(yù)防腸粘連實(shí)驗(yàn)研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(4):239-241.

[8]況桃芳,況丁華.醫(yī)用幾丁糖預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連的臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2003(102):10601-10602.