腹腔鏡輔助下慢性機械性小腸梗阻的治療

高文明 王 冰 李雙齊 何代玉 倪世宇 溫 斌

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院、大慶龍南醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163453）

慢性機械性小腸梗阻反復(fù)發(fā)作，患者痛苦難言，常需開腹手術(shù)去除病灶、解除梗阻，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)期叫長。2010年1月至2011年4月，我院采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法治療慢性反復(fù)發(fā)作的機械性小腸梗阻10例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例， 10例均為反復(fù)發(fā)作局限性輕或中度腹脹，通過立位腹部平片證實腸梗阻存在。10例均行1～2次B超檢查：低位小腸梗阻6例，高位小腸梗阻4例。該組患者術(shù)后確定梗阻原因，其中索條引起小腸梗阻3例，廣泛小腸粘連引起腸梗阻6例，另1例術(shù)為索條和廣泛粘連混合型小腸梗阻。全部病例于腹腔鏡探查中明確診斷并給予一次性手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 適應(yīng)證：①無高度腹脹的各種原因引起的機械性腸梗阻；②非手術(shù)治療無效的機械性腸梗阻；③無傳統(tǒng)開腹手術(shù)的禁忌證。

1.2.2 禁忌證：①有高度腹脹的各種原因引發(fā)的急性腸梗阻，②估計腹腔鏡手術(shù)難以解決的腸梗阻，如腹腔結(jié)核、癌腫腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、廣泛致密的粘連性腸梗阻等，③全身狀態(tài)不允許手術(shù)的機械性腸梗阻。

1.2.3 手術(shù)方法：腹腔鏡腸梗阻手術(shù)的方法與開腹手術(shù)沒有根本區(qū)別，也包括粘連松解、腸部分切除、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位等術(shù)式。①腹壁套管的位置：腸梗阻不同于膽囊切除術(shù)，木前往往不能決定手術(shù)術(shù)式，因此腹壁套管的穿刺位置也是不固定的 一般根據(jù)術(shù)前對病變位置的估計進行選擇。1號孔（10mm鏡子孔）：上腹部病變可選擇臍下緣或臍下3cm；下腹部病變可選擇臍上緣或臍上3cm；左側(cè)腹病變可選擇臍右側(cè)緣或臍右3cm；右側(cè)腹病變可選擇臍左側(cè)緣或臍左3cm：也可根據(jù)患者的身高和胖瘦的不同做適當調(diào)整：應(yīng)選擇此處切開造氣腹，不應(yīng)采用氣腹針穿刺法。2號 孔（10mm鉗子孔）：鏡子孔不在正中線，也不在臍水平線時，選擇在鏡子孔的對側(cè)；鏡子 L在正中線上，選擇其兩側(cè)；鏡子 L在臍水平線時，則選擇其上或下。無論上述哪種情況，該孔至病變 點"連線與鏡子孔至病變"點"連線成30°～60°角則便于操作。 3號孔（10或5mm鉗子 L）：選擇在10mml鉗子孔經(jīng)臍的延長線上方、臍的對側(cè)（相當于病變附近的位置）為宜。②探查和定位：探查的目的是尋找腸管梗阻的部位，擴張的腸管與癟陷腸管的交界處就應(yīng)是梗阻部位之所在。由于近端腸管擴張，腹腔鏡下自十二指腸空腸屈向遠端尋找，操作較困難，因此用兩把無損傷鉗，從癟陷腸管處或回盲部逆行尋找操作更容易。③解除梗阻：解除梗阻的方法常用的是粘連松解、腸部分切除等方法。腹腔粘連可用電鉤或電剪游離，雙極電剪止血效果更好。找到梗阻部位后，如需行腸部分切除，于就近腹壁開輔助小切口，大多數(shù)情況下，將3號孔延長3cm 即可將腸管拉出體外：切除病變腸管行腸吻合后，將腸管送回腹腔，縫合輔助切口重新造氣腹，然后進行沖洗、吸引等后續(xù)操作：使用超聲刀游離腸管與腹壁問的粘連和索帶、小腸系膜具有出血少、操作快、不易引起副損傷的優(yōu)點。對于不是梗阻原因的腹腔粘連或腸粘連，在不影響探查和操作的情況下，一般不需做松解。

2 結(jié) 果

10例均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間為30～120min，平均75min。胃腸恢復(fù)時間20～48h，平均28.6h。術(shù)后住院3～5d，平均3.8d。10例全部治愈,無術(shù)后并發(fā)癥，無須擴大切口探查和處理。10例隨訪3～ 8個月，平均6個月，均未見梗阻復(fù)發(fā)。

3 討 論

慢性、反復(fù)發(fā)作的機械性腸梗阻，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖能去除病因，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)期長等不足，同時開腹手術(shù)有相當?shù)拿つ啃?，探查范圍大等缺點。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，人們開始探索腹腔鏡在小腸手術(shù)中的應(yīng)用。我院采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法檢查并解決小腸梗阻病因，取得非常滿意的效果，體會有如下優(yōu)點。①切口加在一起5～6cm，腹腔探查和病灶處理所致創(chuàng)傷明顯降低。②全組病例均在鏡下探查，做到快速明確診斷，平均確診時間為15min，并使手術(shù)具有很強的針對性。③該手術(shù)方法操作遵循安全、有效，本組無任何術(shù)后并發(fā)癥。④術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間為20～48h，平均28.6h；術(shù)后住院3～5d，平均3.8d。這與腹腔內(nèi)操作所致創(chuàng)傷小有密切關(guān)系。⑤治療費用低于傳統(tǒng)方法，更適用于我院開展。因此，只要選擇合適的病例和手術(shù)時機，如有手術(shù)病史，反復(fù)發(fā)作的局限性輕或中度腹脹，且通過腹部平片、B超證實慢性梗阻存在等情況，該方法是切實可行的，而且有良好的臨床應(yīng)用價值[1-3]。

本組10例病例特點均為慢性局限性輕或中度腹脹，病變局限，且病變腸管粘連扭曲的范圍很局限，界限也比較清楚，較適宜采用腹腔鏡微創(chuàng)方法治療。對于梗阻時間長，表現(xiàn)為明顯進行性加重的彌漫性腹脹，且病變廣泛，如腸管廣泛粘連或粘連瘢痕致密、惡性腫瘤累及范圍較廣、腸壞死等情況，則不適宜腹腔鏡微創(chuàng)方法治療。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻時，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后早期的再梗阻，而腹腔鏡手術(shù)則極少發(fā)生，術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生的可能性更小。

經(jīng)過臨床研究，我科在腹腔鏡探查和處理病灶時總結(jié)應(yīng)注意如下幾個方面。①氣腹壓10～12mmHg。②腹腔鏡視管入路，1號孔應(yīng)根據(jù)病灶部位選擇，下腹中線上1/3或上腹中線下1/3處，利于手術(shù)視野。③2個探查孔（2、3號孔各5mm）一般選擇在臍右側(cè)2～3 cm和其下方5～6cm處，需要時可將其連接完成病灶處理。鏡下探查和處理病灶不便時，可另取一孔（5mm）協(xié)助完成。④探查時要用無損傷腸鉗，有序地進行。既可從梗阻近端擴張腸管開始，也可由遠端正常腸管開始，依病灶部位而定。⑤病灶為結(jié)（糞）石時，腸鉗控制其近端或兩端，以防止結(jié)（糞）石退入擴張的腸腔內(nèi)，造成定位和取出困難。⑥腹壁套管的穿刺位置一定要躲開創(chuàng)傷瘢痕，一般選在瘢痕與臍或側(cè)腹壁之間。⑦三個孔的位置關(guān)系大概呈三角形，便于探查，術(shù)中可根據(jù)需要交換鏡子和鉗子的位置。⑧探查時使用無損傷鉗是基本原則，避免損傷腸管。⑨對因惡性腫瘤引起的腸梗阻則需在腹腔鏡下游離切除足夠的腸系膜。

手術(shù)并發(fā)癥及其處理：①腸管損傷：腸管損傷有漿肌層撕裂、全層破裂和不同程度的電灼傷。處理原則與開腹手術(shù)相同，較大的漿肌層撕裂要加漿肌層縫合，全層破裂應(yīng)行修補縫合。當鏡下技術(shù)完成困難時，可以開輔助切口拉出體外操作，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。熟練的手術(shù)基本功是減少和避免腸管損傷的前提條件。②術(shù)中出血：術(shù)中出血最為常見，處理也比較容易。腸梗阻粘連松解手術(shù)和腸切除術(shù)的出血，一般都是可控制的：腹壁的出血通過電凝大多可以止血。小腸系膜的出血可以上鈦夾止血，3mm以下的血管超聲刀也很有效：使用超聲刀游離粘連和腸系膜可以減少出血。少數(shù)情況下需要縫合止血。③術(shù)后腸梗阻：腹腔鏡手術(shù)后很少發(fā)生腸梗阻。但是，術(shù)后早期一旦發(fā)生機械性腸梗阻，內(nèi)疝和腹壁套管穿刺口疝是最常見的原因，因此應(yīng)盡早而果斷地及早開腹手術(shù)。腹壁套管穿刺口疝發(fā)生較多的部位在下腹部，臍周最多見，劍突下也偶有報告。大多數(shù)醫(yī)生對12mm以下的腹壁套管穿刺口是不預(yù)縫合的，這也是發(fā)生穿刺口疝的基礎(chǔ)，甚至5mm套管穿刺口也發(fā)生切口疝。套管穿刺成功后、手術(shù)開始前，可回縮帶鉤穿刺針（直徑1.5～2.0mm）縫合l～2針，手術(shù)結(jié)束后結(jié)扎。這樣可以有效防止穿刺口疝的發(fā)生。

因此，腹腔鏡小腸梗阻手術(shù)最大限度地體現(xiàn)了恢復(fù)飲食快、下床活動早、住院時間短等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后腹腔粘連輕的特點對粘連性腸梗阻的患者極為重要。

[1]葛春林,宋茂民,郭仁宣.等應(yīng)用腹腔鏡診治小腸不全梗阻2例報告[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):745.

[2]鄒聲泉.實用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:392-396.

[3]劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京;科學(xué)出版社,2003:266-270.