血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性百草枯中毒的臨床療效觀察

佘艷軍 雷云波 鞏云林

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 紅河 661100）

血液透析聯(lián)合血液灌流百草枯是一種廣泛使用的強(qiáng)烈的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，對(duì)人畜毒性強(qiáng)，因目前無(wú)特效解毒藥物，故急性中毒致死率極高。自2005 年至今，我院收治患者47例，通過(guò)臨床治療觀察后結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中毒患者47例，男20例，女27例；年齡15～ 56歲。45例為口服自殺中毒，2例為誤服中毒。藥物濃度為20%，服藥量5～300mL，1例同時(shí)飲用甲胺磷100mL。服藥至接受HP+HD時(shí)間為2～24h。

1.2 搶救方法

少部分患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接受普通洗胃，院外未曾洗胃者先入急診科急診洗胃，在使用堿性液體充分徹底洗胃的基礎(chǔ)上常規(guī)給予白陶土、20%甘露醇口服直至大便內(nèi)可見(jiàn)白陶土顏色為止。同時(shí)完善相關(guān)檢查資料后急診行血液透析加血液灌流。采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230樹(shù)脂血液灌流器，透析器使用6LR型號(hào)，血流量200～250mL/min，首劑肝素在0.8～1.5mg/kg，灌流時(shí)間2h/次，可連續(xù)做2～3次/d，連續(xù)2～3d。一般治療包括應(yīng)用大劑量維生素C、E 對(duì)抗氧自由基，糖皮質(zhì)激素抑制肺間質(zhì)纖維化，并予以胃黏膜保護(hù)劑及對(duì)癥支持治療。

2 結(jié) 果

2.1 存活組與死亡組比較

本組47例患者中，存活組22例，死亡組25例，病死率53%。存活組22例服藥量較少，其中10 例小于20mL，11例服藥20～ 60mL；1例服藥100 mL。HP+HD治療時(shí)間為2～12小時(shí)。死亡組中2例服藥20～60 mL，HP+HD治療時(shí)間為14～18h。23例服藥量＞60mL，HP+HD治療時(shí)間為12～18h；其中5例服藥量＞150 mL的患者均于24h內(nèi)死亡；比較兩組服藥劑量和就診治療時(shí)間，顯示死亡組的服藥劑量明顯大于存活組，死亡組就診時(shí)間長(zhǎng)于存活組，兩組比較，差異有顯著性（P＞0.01）。

2.2 并發(fā)癥比較

除3例服用小于20mL患者服藥半小時(shí)內(nèi)經(jīng)洗胃及1～4h內(nèi)接受HP+HD治療，僅有表現(xiàn)為口腔，食道黏膜潰瘍，灼熱痛，未出現(xiàn)臟器損害，其余患者均于48h內(nèi)出現(xiàn)多臟器衰竭。

3 討 論

百草枯是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除莠劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用。人經(jīng)口致死量約其經(jīng)口參考致死量為3g，兒童20%百草枯4～5 mL，成人20 %百草枯10～20 mL?？山?jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收。2h即可達(dá)血漿濃度峰值，進(jìn)入體內(nèi)后主要蓄積于肺組織和骨骼肌中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。大部分于2d內(nèi)以原型從腎臟排出。中毒劑量的除莠劑，可致消化道黏膜潰爛，出血，壞死，從而產(chǎn)生一系列消化道癥狀。藥物需肝臟解毒，從腎臟排泄可損害肝細(xì)胞、腎小管，致肝、腎功能損害。百草枯中毒的特征是多臟器損傷和衰竭，最常見(jiàn)的為肺和腎。發(fā)生機(jī)制為影響能量合成，及自由基對(duì)組織的損傷，早期產(chǎn)生肺水腫，晚期為肺泡損傷和肺間質(zhì)纖維化等病變，導(dǎo)致極為嚴(yán)重的難治性低氧血癥?；颊叨嘣?～ 3天出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，即成人呼吸窘迫綜合征，一旦出現(xiàn)ARDS，死亡幾乎不可避免[1]。

4 急救措施

4.1 盡早充分洗胃，加速排泄。搶救時(shí)盡早使用堿性液體充分洗胃，在徹底洗胃的基礎(chǔ)上常規(guī)給予白陶土口服，或口服硫酸鎂、用20%的甘露醇等導(dǎo)瀉，盡早清除消化道尚未吸收的農(nóng)藥，減輕對(duì)消化道黏膜的毒性。

4.2 盡早應(yīng)用保肺藥物。百草枯中毒機(jī)制主要是在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，破壞肺細(xì)胞，導(dǎo)致肺纖維化和呼吸衰竭。因此，應(yīng)盡早使用大劑量維生素C和E，及大劑量地塞米松沖擊治療以減少氧自由基的產(chǎn)生，減輕組織炎性反應(yīng)，提高患者機(jī)體對(duì)毒物的耐受力。

4.3 盡早使用呼吸機(jī)。出現(xiàn)呼吸衰竭可用呼吸機(jī)輔助呼吸，以增加氣體交換，改善氧合功能，提高氧分壓，減輕肺損傷。

4.4 盡早進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流。未灌流患者生存時(shí)間超過(guò)48h者均出現(xiàn)了肺、肝、胃的嚴(yán)重?fù)p害，最終死于多器官功能衰竭。HA樹(shù)脂血液灌流器吸附能力主要取決于三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用和樹(shù)脂分子基團(tuán)的電荷引力以及親脂疏水特性，對(duì)分子結(jié)構(gòu)中具有親脂疏水基團(tuán)（如帶苯環(huán)或環(huán)狀結(jié)構(gòu)）的目標(biāo)物質(zhì)具有相對(duì)特性的吸附性能。主要用于脂溶性物質(zhì)，中大分子物質(zhì)以及與蛋白結(jié)合毒物的清除。百草枯為中分子物質(zhì)，為HD+HP的最佳指征。由于百草枯進(jìn)入體內(nèi)后主要蓄積于肺組織和骨骼肌中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。一次HD+HP治療可使血中毒物濃度迅速下降，但隨后毒物可再次從組織器官內(nèi)重新釋放入血；因此對(duì)于百草枯中毒患者，往往需要在盡早的有效時(shí)間內(nèi)要多次行HD+HP治療，盡可能清除機(jī)體內(nèi)殘留的毒物。可以明顯避免了肺、肝、腎等損害的發(fā)生[2]。使機(jī)體達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正肺水腫，達(dá)到綜合治療的目的[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：急性百草枯中毒內(nèi)科常規(guī)治療死亡率約80%[4]，而應(yīng)用HP+HD治療，距有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道之有效率93.3%[5]，與本組病死率為53%相差較遠(yuǎn)，考慮與患者均多系自殺，所服藥物劑量偏大，及服藥時(shí)間多系晚間、地處農(nóng)村，交通不便，服藥至接受HP聯(lián)合HD治療時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。本組5例患者口服量大于150mL，HP+HD治療時(shí)間為12～18h，24h內(nèi)全部死亡。10例口服劑量＞20mL的患者，早期經(jīng)積極一般內(nèi)科治療，于2～12h內(nèi)行HP+HD治療后，均存活。提示服藥劑量的多少直接影響患者的病死率。18例服藥量＞ 60mL，HP+HD治療時(shí)間為12～18h。服藥＞ 20 mL的10例患者中，HP+HD治療時(shí)間為，4～12h，無(wú)死亡。因此開(kāi)始就診治療的時(shí)間決定了患者的預(yù)后，治療時(shí)間越早病死率越低。百草枯中毒劑量決定了患者預(yù)后，早期行血液透析聯(lián)合灌流療效肯定，應(yīng)以中毒后1～4h 為最佳治療時(shí)間窗[5]。所以搶救百草枯中毒必須爭(zhēng)分奪秒，早期血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性百草枯中毒是安全有效的。

[1]Lee EY,Hwang KY,Yang JO,et al.Pred ictors of surv ival after acuteparaquat poisoning[J].Toxicol Ind Health,2002,18(4): 201.

[2]Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney andhemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):156.

[3]Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney andhemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):156.

[4]佟飛,田英平,石漢文,等.百草枯中毒大鼠肺組織中基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制表達(dá)變化的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(1): 41.

[5]李激文.血液灌流加血液透析治療百草枯中毒時(shí)間窗的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(10):677-678.