腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃部分切除治療胃黏膜下腫物

馬志強(qiáng)，于健春，康維明

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

·論著·

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃部分切除治療胃黏膜下腫物

馬志強(qiáng)，于健春，康維明

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

目的探討雙鏡聯(lián)合行保留賁門、幽門的胃部分切除術(shù)治療黏膜下腫物的安全性、可行性和必要性。方法回顧性分析我院因胃黏膜下腫物行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的住院患者63例，對(duì)患者臨床病理特征、手術(shù)方法、短期臨床結(jié)局及長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果63例患者均實(shí)施了腹腔鏡手術(shù),成功保留了賁門及幽門，其中男性29例、女性34例，年齡14～78歲，平均(52.8±18.1)歲。63例手術(shù)中，61例由胃鏡輔助完成，其中52例病灶漿膜面無(wú)法探及，需胃鏡術(shù)中定位。除胃體外，胃底、胃竇部腫物51例，距賁門或幽門平均(2.9±1.1)cm，最近距離賁門1cm。病理結(jié)果顯示，63例患者腫物直徑0.8～8.2cm；其中44例(69.8%)腫物lt;2cm ，19例(30.2%)≥2cm 。病變分布：胃底45例(71.4%)、胃體12例(19.0%)和胃竇6例(9.6%)。術(shù)后病理確診胃腸間質(zhì)瘤54例、類癌3例、異位胰腺2例、脂肪瘤2例、平滑肌瘤2例。平均隨訪35個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或死亡。患者無(wú)燒心、噯氣等癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量良好。結(jié)論腹腔鏡胃部分切除術(shù)是胃黏膜下腫物的優(yōu)選治療方式，胃鏡實(shí)時(shí)定位及支撐作用為保留賁門和幽門提供了重要技術(shù)支持。

雙鏡聯(lián)合手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；腹腔鏡；術(shù)中內(nèi)鏡；胃黏膜下腫物

ActaAcadMedSin,2012,34(2):159-163

胃手術(shù)自1880年Theodore Billroth首例成功完成胃切除手術(shù)以來(lái)[1]，已歷經(jīng)多次進(jìn)步與發(fā)展，如：不同方式的吻合、手術(shù)吻合(閉合)器的發(fā)明、胃腸導(dǎo)管的應(yīng)用等。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等原因，在近10年發(fā)展迅速。 對(duì)于非腺癌性局部病變，患者更傾向選擇微創(chuàng)胃切除手術(shù)，最主要的代表是胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)。這種間質(zhì)瘤盡管有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，但因其少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤完整切除已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。超聲刀切割止血、雙極電凝止血技術(shù)，以及許多胃腫瘤只需切緣陰性、不需要淋巴清掃即可根治切除的實(shí)用理論，使GIST成為微創(chuàng)胃切除手術(shù)的最佳適應(yīng)證。近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)治療胃黏膜下腫物得到了廣泛的應(yīng)用，但是存在兩方面的困難。首先對(duì)于瘤體直徑較小或漿膜面完好的病例，單純腹腔鏡難以定位[3]。其次，對(duì)于接近賁門或幽門的病灶，切除時(shí)意外損傷賁門或幽門導(dǎo)致胃腔狹窄或閉鎖的概率較高。為了解決這些困難，2006年 6月至2012年 2月，我科采用雙鏡聯(lián)合(laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery，LGCS)方法切除胃黏膜下腫物 63例，報(bào)道如下。

資料和方法

資料選取我院2006年6月至2012年2月收治的胃黏膜下腫物患者63例,均成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù), 保留了賁門和幽門。其中61例由胃鏡輔助下完成。收集并分析患者的性別、年齡、手術(shù)所需時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間等臨床資料及腫物部位、直徑、病理類型等病理資料。

手術(shù)方法術(shù)中雙鏡聯(lián)合方法，全身麻醉，仰臥人字體位。主刀醫(yī)師位于兩腿中間，助手立于右上，扶鏡者立于右下。

腹腔鏡系統(tǒng)的建立：臍下緣1.5 cm切口，人工氣腹(壓力1.60～1.86 kPa)； 10 mm戳孔(A點(diǎn)，觀察孔)導(dǎo)入30°腹腔鏡攝像頭；左肋緣下 5 cm腋前線 12 mm戳孔(B點(diǎn)，主操作孔)，右肋緣下5 cm腋前線5 mm戳孔(C點(diǎn)，副操作孔)；劍突下2 cm 5 mm 戳孔(D點(diǎn)，副操作孔)。

胃鏡定位：胃鏡操作者立于患者左側(cè),助手位于患者頭側(cè)送鏡。經(jīng)口咽部插入胃鏡，吸盡口腔前庭及咽喉部位分泌物，避免影響氣管插管，自咽后輕柔進(jìn)入食道，觀察食道面膜及賁門進(jìn)入胃腔，確定病灶位置，吸盡胃內(nèi)氣、液體，先退鏡至賁門上方等待配合腹腔鏡。

選擇手術(shù)入路：(1)胃前壁：游離病灶周圍韌帶，內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔微充氣，內(nèi)鏡監(jiān)視下腹腔鏡碰觸法準(zhǔn)確定位，并用可吸收線縫扎標(biāo)記牽引(1～2針)，提起包含病灶之胃壁，距病灶邊緣2～4 cm處，用腔內(nèi)直線切割縫合器EC系列或 Endo-GIA閉合并切割病灶周圍胃壁。每次閉合吻合器后均經(jīng)內(nèi)鏡伸入觀察，注意是否覆蓋被切除目標(biāo)的范圍，并進(jìn)入遠(yuǎn)端行支撐作用，避免賁門/幽門/胃腔的狹窄；標(biāo)本切除后內(nèi)鏡觀察腔內(nèi)切緣是否出血，適量充氣觀察有無(wú)閉合不全。此過(guò)程中內(nèi)鏡與氣腹充、吸靈活交替，保證雙方良好視野。(2)胃后壁：超聲刀或ForceTriadTM能量平臺(tái)沿大彎側(cè)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，助手將大彎側(cè)充分翻開(kāi)，暴露胃后壁，定位及切除同前；(3)小彎側(cè)病灶：打開(kāi)肝胃韌帶，余操作同前；病灶距離賁門較近時(shí)，內(nèi)鏡支撐尤為重要。

標(biāo)本的移除及處理：置入取物袋內(nèi)自B點(diǎn)取出。標(biāo)本處理：沿切緣(吻合釘)充分剪開(kāi)，平鋪標(biāo)本，肉眼觀察病灶的完整性，有無(wú)破潰；測(cè)量病灶大小，各切緣距離，注意有無(wú)病灶的殘留。標(biāo)本浸泡于10%福爾馬林溶液。

組織切片黏膜下病灶除常規(guī)HE染色，觀察每 50個(gè)高倍視野下的核分裂像數(shù)目，根據(jù) Fletcher等[4]提出的 GIST的生物學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)；同時(shí)對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫表型標(biāo)記 CD117、CD34、DOG1抗體蛋白予以免疫組織化學(xué)檢測(cè)，以鑒別是否為GIST。

術(shù)后隨訪1、3、6、9、12、24、36、42和60個(gè)月通過(guò)門診或電話隨訪，了解有無(wú)燒心、反酸等食道反流癥狀以及上腹隱痛、腹脹或其他不適。結(jié)合胃鏡、CT檢查等手段了解有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)63例患者均實(shí)施了腹腔鏡手術(shù),成功保留了賁門及幽門。其中男性29例、女性34例。年齡14～78歲，平均(52.8±18.1)歲。最常見(jiàn)的癥狀是消化不良(48例)。15例患者無(wú)臨床癥狀，因常規(guī)體檢行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫物。胃底或胃竇部腫瘤共51例，邊緣距離賁門或幽門平均距離為(2.9±1.1)cm，其中最短距離為賁門旁1 cm。

63例手術(shù)中61例由胃鏡輔助完成，其中52例病灶漿膜面無(wú)法探及，需胃鏡術(shù)中定位。 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。平均手術(shù)時(shí)間為(105±30) min , 平均出血量為(30±18)ml。術(shù)后胃管留置時(shí)間為 0～24 h，腸功能恢復(fù)平均排氣時(shí)間2.6 d。無(wú)術(shù)后大出血、胃瘺、消化道出血或狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時(shí)間為(4.5±1.2)d。2例患者合并膽囊結(jié)石, 遂同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

所有切除標(biāo)本均在腹腔內(nèi)直接裝入取物袋取出，沿切緣(吻合釘)充分剪開(kāi)，平鋪標(biāo)本，肉眼觀察病灶完整，無(wú)破潰。

病理結(jié)果63例患者中GIST 54例(85.7%)(胃底43例、胃體9例、胃竇2例)、類癌3例(胃體2例、胃竇1例)、胃竇部異位胰腺2例、脂肪瘤2例(胃竇1例、胃體1例)、胃底部平滑肌瘤2例。腫物直徑0.8～8.2 cm；其中直徑lt;2 cm者44例(64.8%)，≥2 cm者19例(35.2%)。54例GIST均經(jīng)HE染色及免疫組織化學(xué)確診,其中CD117陽(yáng)性 50例(92.6%)、 CD34陽(yáng)性44例(81.5%)、DOG1陽(yáng)性45例(83.3%)；根據(jù)腫瘤大小及核分裂像分為極低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)38例(70.4%)、低度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)11例(20.4%)、中度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)4例(7.4%)、高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)1例(1.9%)。1例高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)患者經(jīng)2個(gè)月格列衛(wèi)術(shù)前治療后，直徑8.2 cm。中高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)共5例，術(shù)后均采用格列衛(wèi)治療1～2年。

隨訪術(shù)后對(duì)63例患者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪時(shí)間2～69個(gè)月，平均35個(gè)月，無(wú)失訪。本組病例均無(wú)復(fù)發(fā)或死亡，1例于術(shù)后2年4個(gè)月患原發(fā)性肝癌，尚存活。成功保留賁門和幽門患者(63例)無(wú)燒心、噯氣等癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量良好。

討 論

胃黏膜下腫物通常施行剖腹探查，近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)[5]。手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)反流性胃炎或食道炎，其相應(yīng)癥狀困擾著患者，降低患者生活質(zhì)量，且有殘胃癌[6]、食道癌[7]等發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。近10年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，廣泛應(yīng)用于胃、結(jié)直腸等消化道手術(shù)[5,8]。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但是針對(duì)胃黏膜下腫物單純行腹腔鏡手術(shù)仍然有其局限性。首先，腫瘤較小時(shí)，或漿膜面無(wú)法探查到，以及病灶位于后壁或小彎側(cè)，腔鏡探查的靈敏性差，難以與開(kāi)腹手術(shù)相比較。其次，腫瘤較大或位置接近賁門或幽門時(shí)，閉合并切割病灶過(guò)程中難以避免胃腔狹窄、損傷賁門或幽門等并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于胃黏膜下腫物，也有單純施行內(nèi)鏡切除腫物的報(bào)道[9]。但是本研究顯示胃黏膜下腫物中GIST比例高達(dá)85.7%。由于GIST起源于中胚層，來(lái)源于間葉Cajal細(xì)胞，可源自黏膜下、固有肌層、漿膜下層，可以內(nèi)向或外向性生長(zhǎng)，占據(jù)胃壁全層[10]，因此胃鏡下切除存在腫瘤殘留、穿孔或者出血的隱患。對(duì)于當(dāng)前技術(shù)條件下，單純胃鏡下黏膜下腫物切除筆者并不贊同。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)大大拓寬了微創(chuàng)手術(shù)適用范圍[10]。首先，胃鏡能夠準(zhǔn)確地為腹腔鏡提示病變部位并協(xié)助其完成手術(shù)。其次，腹腔鏡下行胃底部或胃竇部腫物切除時(shí)，可用胃鏡通過(guò)賁門或幽門對(duì)其進(jìn)行支撐，以避免切割閉合時(shí)引起胃腔狹窄及賁門或幽門的意外損傷。此外，胃鏡還能觀察病灶切除的完整性，避免腫瘤殘留，檢查創(chuàng)面有無(wú)出血，協(xié)助腔內(nèi)止血，了解切割部位密閉性，防止胃瘺發(fā)生?？傊?，雙鏡聯(lián)合大大提高了微創(chuàng)手術(shù)的成功率及手術(shù)療效，保證了手術(shù)安全性[11]。

胃的解剖結(jié)構(gòu)中，幽門/賁門括約肌是防止返流的最重要結(jié)構(gòu)。幽門切除后不可避免地出現(xiàn)十二指腸液的返流，大大增加了吻合口炎、殘胃炎的發(fā)生，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有增加殘胃癌的發(fā)生機(jī)會(huì)。賁門切除會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的食道反流癥狀，如反酸、燒心等，需長(zhǎng)期服用制酸藥物，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，也是引起返流性食道炎，甚至食道癌的重要原因。雙鏡聯(lián)合胃部分切除術(shù)降低了賁門或幽門被切除的概率，本組病例距賁門最近距離為1 cm，距離越近操作難度越大，胃鏡支撐作用更為突出。

本研究全部病例均成功實(shí)施了微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。所有患者均保留了賁門和幽門的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。從圍手術(shù)期來(lái)看，患者術(shù)中出血量較少，胃腸功能恢復(fù)快，無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生，有效縮短了住院時(shí)間。同時(shí)，較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，證實(shí)保留賁門和幽門的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能極其重要，未發(fā)現(xiàn)明顯返流性胃炎或食管炎等相關(guān)的癥狀，保障了患者的生活質(zhì)量。針對(duì)54例GIST的隨訪，無(wú)論低度或中高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)病例，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明應(yīng)用該手術(shù)方式完整切除胃黏膜下腫物，包括潛在惡性的GIST是充分安全有效的[12]。但對(duì)于中高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的GIST仍需要靶向性藥物進(jìn)行輔助治療[13]。

雙鏡聯(lián)合胃部分切除的手術(shù)方式可分為兩種：一是經(jīng)胃鏡引導(dǎo)定位腹腔鏡下胃部分切除術(shù)(如楔形切除)以及近端或遠(yuǎn)端胃部分切除等,二是腔鏡下切開(kāi)胃前壁，進(jìn)行胃后壁局部切除[14]。本研究即使腫瘤位于后壁或小彎側(cè)，或鄰近賁門/幽門，采用楔形切除全部成功。其要點(diǎn)是充分游離大彎側(cè)，將胃沿軸位翻轉(zhuǎn)后進(jìn)行切除，過(guò)程中內(nèi)鏡與氣腹充、吸氣靈活交替，保證雙方良好視野非常關(guān)鍵。

雙鏡聯(lián)合胃部分切除的適應(yīng)證：胃黏膜下腫物(如胃平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤等)；寬蒂息肉；胃黏膜上皮內(nèi)瘤樣變(包括中重度不典型增生)、低度惡性病變(如類癌或GIST)；分化型較局限的早期胃癌。之前針對(duì)GIST的腹腔鏡手術(shù)，其腫瘤大小一度成為爭(zhēng)論焦點(diǎn)，以前認(rèn)為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只適合于直徑lt;2cm病灶[8,15]，本組病例中≥2cm者近1/3，因此，筆者認(rèn)為腫瘤大小并非是選擇手術(shù)方式的決定因素。

綜上，腹腔鏡胃部分切除術(shù)是胃黏膜下腫物的優(yōu)選治療方式，胃鏡實(shí)時(shí)定位及支撐作用為保留賁門和幽門提供了重要技術(shù)支持。

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LaparoscopicandEndoscopicCooperativePartialGastrectomyintheTreatmentofSubmucosalGastricNeoplasms

MA Zhi-qiang, YU Jian-chun, KANG Wei-ming

Department of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

YU Jian-chun Tel: 010-69156038, E-mail: yu-jch@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility of laparoscopic and endoscopic cooperative partial gastrectomy,a minimally invasive surgery, in treating gastric submucosa lesion.MethodsWe retrospectively analyzed 63 patients [34 women and 29 men, aged (52.8±18.1) years (range:14 to 78 years)]who had undergone laparoscopic and endoscopic cooperative partial gastrectomy with preserving cardia and pylorus for gastric submucosal tumor in the past 6 years. All of the patients were followed up for 2-69 months (average 35 months). The clinicopathological data, surgical approaches, and follow-up results were analyzed.ResultsThe surgery was successfully performed in all these 63 patients, among whom 61 were assisted by endoscopy. The most common symptom was dyspepsia. The mean distance from the lesions locating at fundus or antrum to cardia or pylorus was(2.9±1.1)cm. The minimum distance from tumor edge to cardia was 1cm. The diseases included gastrointestinal stromal tumor (n=54), carcinoid tumors (n=3), ectopic pancreas (n=2), lipoma (n=2), and leiomyoma (n=2). The tumor size ranged from 0.8 to 8.2cm, with 44 lesions (69.8%) less than 2cm. Forty-five lesions(71.4%) were located at fundus, 12 (19.0%) at body, and 6 (9.6%) at antrum. No recurrence or death was noted during follow-up.ConclusionsLaparoscopic and endoscopic cooperative partial gastrectomy is feasible for treating gastric submucosal tumor. Endoscopy is useful for intraoperative localization and supporting, and therefore is especially helpful for preserving cardia and pylorus.

laparoscopic and endoscopic cooperative surgery；minimally invasive surgery；laparoscopy；endoscopy；gatric submucosal neoplasms

于健春 電話：010-69156038,電子郵件：yu-jch@163.com

R735.2

A

1000-503X(2012)02-0159-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.011

北京市衛(wèi)生局醫(yī)療衛(wèi)生科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(TG2009-3)和 2009衛(wèi)生部第四屆中央保健課題基金項(xiàng)目(B2009A094) Supported by Beijing Municipal Health Bureau Medical and Health Science and Technology Achievements and Promote Appropriate Technology Projects(TG2009-3)and 2009 the Fourth Central Health Project Fund of Ministry of Health(B2009A094);第一、二位作者對(duì)本文貢獻(xiàn)一致The first two author contributed equal to this article

2012-04-05)