腰椎間盤突出癥的綜合治療

王成文

（吉林市新世紀(jì)醫(yī)院外科，吉林 吉林132021）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發(fā)病。由于腰椎間盤組織本身缺乏血供，修復(fù)能力極差，加之負(fù)重大，活動(dòng)多，二十歲以后就開始發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)的彈性和韌性均逐漸降低。如有外傷，尤其是積累性外傷或受寒等原因，肌肉和韌帶的緊張性增強(qiáng)，椎間盤內(nèi)壓增加，纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核向外突出，刺激和壓迫其周圍的神經(jīng)和血管等組織，而出現(xiàn)一組臨床癥狀，稱為腰椎間盤突出癥[1]。目前，本病的治療方法很多，主要治療方法綜述如下。

1 非手術(shù)治療

是腰椎間盤突出癥的基本治療方法，絕大多數(shù)患者能收到滿意效果。尤其是初次發(fā)作，癥狀較輕者效果更好。非手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)不同的情況進(jìn)行選擇，可以多種方法聯(lián)合使用。

1.1 最簡(jiǎn)單的方法

臥硬板床休息，這樣可以減少椎間盤承受的壓力，緩解突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根局部的壓迫，使疼痛減輕或消除。允許在床上翻身，不允許坐起或站立，即使是進(jìn)餐和大便，也不能坐起。3周以后，可以戴一腰圍起床，戴腰圍至少3個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)不做彎腰動(dòng)作，不從事中等體力勞動(dòng)?？膳浜峡诜?zhèn)靜止痛劑、維生素B族、無菌消炎藥物。急性期可短期服用激素。非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、布洛芬等，有鎮(zhèn)痛消炎抗風(fēng)濕作用。但一般消炎鎮(zhèn)痛類藥物不能長(zhǎng)時(shí)間服用，尤其是對(duì)于同時(shí)患有肝腎疾病、高血壓、糖尿病患者更要注意禁忌，一般消炎鎮(zhèn)痛類藥物需飯后服用，以免引發(fā)新的不適癥。中樞性肌肉松弛劑，對(duì)緩解肌肉疼痛有一定作用。

1.2 物理治療

可采用中頻電療、超短波、磁療（如腰痛治療帶）、激光等。理療可以緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫、炎癥消退，止痛效果較好。幾種物理治療方法聯(lián)合使用，效果比較好。

1.3 牽引治療

牽引可牽開椎間隙，椎間孔，使肌肉松弛，恢復(fù)腰椎的正常列線，有利于突出的間盤復(fù)位，但是突出巨大或者椎間盤脫出的患者，不建議進(jìn)行牽引。以持續(xù)牽引，不用猛力效果好，每日牽引時(shí)間不少于3小時(shí)，牽引重量15～30㎏，這個(gè)重量患者可以長(zhǎng)期耐受。牽引時(shí)第3～35腰椎之間的腰下部墊一個(gè)薄枕，使脊柱呈后伸位，有利于突出物的復(fù)位，牽引3～34周為1個(gè)療程。既使癥狀緩解或消失，也不應(yīng)過早中斷牽引，以防復(fù)發(fā)。

1.4 輸液治療

對(duì)處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，靜點(diǎn)類固醇類藥物，輔以脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。急性期患者，脫水藥20ā甘露醇250mL快速靜點(diǎn)3～35天，或β-七葉皂甙鈉15mg靜點(diǎn)，連用兩周，加地塞米松10毫克，連用3天，脫水消腫。靜點(diǎn)活血化淤中藥以改善微循環(huán)，或靜點(diǎn)能量合劑，每日一次，連用15天一個(gè)療程，促進(jìn)組織代謝，加速病變部位水腫消退。

1.5 神經(jīng)阻滯療法

是將局麻藥物以注射方式進(jìn)行神經(jīng)根、椎管內(nèi)、骶管內(nèi)封閉等，起到消除神經(jīng)根水腫和炎癥作用，對(duì)于疼痛劇烈的急性期患者，止痛效果相當(dāng)好。每周2～3次，5次1個(gè)療程。①局部痛點(diǎn)阻滯：找到患側(cè)椎旁及下肢屈側(cè)肌群軟組織壓痛點(diǎn)，選擇性或各點(diǎn)交替使用0.25%利多卡因或0.125%布比卡因，內(nèi)含維生素B12液500μg，急性期加入地塞米松5mg，每點(diǎn)2～5mL予以阻滯。②硬膜外阻滯：硬膜外穿刺成功后，注入0.5%利多卡因或0.25%布比卡因20～30mL，內(nèi)含維生素B1液200mg，維生素B12液1000μg，地塞米松10mg，然后行牽引按摩治療。③骶管阻滯：此術(shù)對(duì)腰4以下椎間盤突出最適宜。骶管穿刺成功后，注入硬膜外阻滯液。骶管阻滯術(shù)，大劑量（30～50mL）較小劑量（20～40mL）效果好。大劑量給藥有液體剝離作用，使神經(jīng)根與周圍粘連分離松解；激素有改善微循環(huán)作用，消炎減輕水腫；骶管容量平均為25mL，大劑量可以擴(kuò)充到高位，骶神經(jīng)根可以得到廣泛浸泡，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用；大劑量給藥，吸收緩慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)。

1.6 中醫(yī)治療

按摩推拿（也有叫手法復(fù)位的），對(duì)于椎間盤膨出和輕度突出的患者，手法正骨配合牽引、中藥局部熱敷。推拿方法很多，應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選用，手法和力量應(yīng)適當(dāng)，以免造成不必要的損傷。也可口服一些活血化淤、舒筋活絡(luò)作用的中藥，如腰痛寧、根痛平等，減輕神經(jīng)根水腫。針灸、火罐、電針等也可應(yīng)用。近幾年的“小針刀”療法，對(duì)于緩解腰椎間盤突出的疼痛，梨狀肌粘連等，效果很好。

2 手術(shù)治療

有 10%～20%的患者需手術(shù)治療。病史超過半年，經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作或因突出的髓核粘連嚴(yán)重，不能緩解神經(jīng)根受壓癥狀，影響正常生活，又無其它手術(shù)禁忌證者，可以手術(shù)治療。

2.1 微創(chuàng)手術(shù)治療

膠原酶溶解術(shù)、臭氧髓核消融術(shù)、射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤鏡等 。其他微創(chuàng)技術(shù)：美國(guó)水刀、超低溫消融等技術(shù)在臨床中均受到廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)，能最大限度地保持脊柱后部結(jié)構(gòu)的完整，使其在徹底減壓和盡量減少破壞引起不穩(wěn)定性之間達(dá)到一個(gè)完美的平衡，具有無切口、創(chuàng)傷小、出血少、綜合費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因而為椎間盤突出癥的主要治療方法。

微創(chuàng)治療有很嚴(yán)格的禁忌證，首先需要進(jìn)行精確的診斷，了解間盤突出的具體位置以及突出情況，確定是否屬于微創(chuàng)的適應(yīng)證，以此來保證良好的治療效果。

2.1.1 椎間盤化學(xué)溶解術(shù)

人體椎間盤髓核，是由水、纖維組織、蛋白多糖構(gòu)成的物質(zhì)，膠原酶的全稱是膠原蛋白溶解酶，其作用是溶解椎間盤髓核的蛋白多糖，使椎間盤體積變小而減輕或者解除神經(jīng)壓迫。本方法適用于腿痛大于腰痛，神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，直腿抬高試驗(yàn)小于正常50%，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，腱反射異常者。在X線透視下定位穿刺，穿刺針刺破纖維環(huán)進(jìn)入髓核，注入膠原酶溶液（1200U溶于4mL生理鹽水）。術(shù)后預(yù)防感染，臥床休息10～14天。術(shù)前30分鐘靜注地塞米松5mg，防止過敏。

2.1.2 臭氧髓核消融術(shù)

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，半衰期短，20～30min，其治療椎間盤的主要機(jī)制：強(qiáng)氧化作用，臭氧能夠迅速分解髓核內(nèi)的蛋白多糖，導(dǎo)致髓核失水萎縮，隨時(shí)間延長(zhǎng)，髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失;抗炎作用，通過刺激拮抗炎性反應(yīng)因子的釋放，從而達(dá)到促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收的作用;鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制致痛因子的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。將它注射入突出的椎間盤髓核組織內(nèi)，可以瞬時(shí)氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，細(xì)胞產(chǎn)生蛋白多糖減少，髓核組織的滲透壓不能維持，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，使癥狀得以消除，達(dá)到治療的目的。

臭氧治療椎間盤突出癥的特點(diǎn)：安全性好，在局麻下細(xì)針穿刺，主要作用于髓核，對(duì)其他組織無損傷。定位準(zhǔn)確，在X線透視或CT的引導(dǎo)和監(jiān)控下對(duì)病灶定位，穿刺準(zhǔn)確可靠。即時(shí)見效，向椎間盤內(nèi)注射臭氧后，用CT掃描即見髓核得到溶解，硬膜囊形態(tài)恢復(fù)，有效解除對(duì)神經(jīng)的壓迫。避免手術(shù)，目前認(rèn)為臭氧介入治療椎間盤突出癥是免除手術(shù)痛苦的最好手段。無并發(fā)癥，用臭氧治療，無過敏反應(yīng)等并發(fā)癥，臭氧本身具有消毒作用，感染機(jī)會(huì)大大降低。

患者適應(yīng)證的選擇：典型的臨床病史、癥狀和體征：如持續(xù)或反復(fù)腰腿痛、跛行，查體有感覺、運(yùn)動(dòng)及反射的定位體征。CT、MRI或椎管造影等檢查發(fā)現(xiàn)符合椎間盤突出癥的影像。各種保守治療效果不佳者。外科手術(shù)治療及其他微創(chuàng)介入治療效果不佳者。

2.1.3 射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)

椎間盤的膠原纖維內(nèi)的氫鍵對(duì)熱很敏感，加熱使膠原纖維的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使部分的髓核變性、凝固、收縮，可以減少椎間盤體積同時(shí)滅活痛覺神經(jīng)末梢。雙極射頻可以增加熱凝面積和提高安全性，現(xiàn)已被臨床廣泛使用。水冷射頻可以增大安全性，但設(shè)備昂，難以普及。

經(jīng)皮腰椎射頻消融髓核成型術(shù)是經(jīng)皮引導(dǎo)下穿刺，通過雙極射頻汽化棒在椎間盤中產(chǎn)生等離子體薄層，以打斷髓核的有機(jī)分子鍵，汽化部分椎間盤髓核組織，然后精確加溫至約70℃，確保膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，使髓核體積縮小，達(dá)到減壓目的，又能保持髓核細(xì)胞的活力，使髓核組織保持原有的生理活性。

2.1.4 經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)（PLD）

通過去除椎間盤組織，降低椎間盤壓力，從而減弱或消除引起神經(jīng)根損害的張力。需手術(shù)患者可適于此技術(shù)，但操作盲目性大，術(shù)中出血較多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高。療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。

2.1.5 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）

操作與PLD相似，利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，解除其對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)其正常的生理功能，消除患者由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和（或）運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床癥狀。

2.1.6 椎間盤鏡治療

使用椎間盤鏡行突出的椎間盤摘除，適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓。具有定位精確、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、脊柱穩(wěn)定性好，近期優(yōu)良率高的優(yōu)點(diǎn)。

2.1.7 椎間盤突出癥治療新技術(shù)——經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除技術(shù)[2]（椎間孔鏡技術(shù)）

理想的微創(chuàng)治療方法既可以根本解決椎間盤突出問題，同時(shí)不影響脊柱功能結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除技術(shù)（椎間孔鏡技術(shù)）正是符合了這種要求。該技術(shù)是真正意義上的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡直視下操作，可清晰、完整摘除突出組織或脫垂髓核，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、同時(shí)該套設(shè)備配備了射頻刀頭，能夠在術(shù)野內(nèi)利用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)；不切開深部組織，不損傷脊柱周圍肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)，最大程度保護(hù)脊柱穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高。是椎間盤突出癥治療方法的突破性發(fā)展。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國(guó)際脊柱外科領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)椎間孔鏡髓核切除術(shù)將占據(jù)這一領(lǐng)域的主導(dǎo)地位。適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。

內(nèi)窺鏡按入路分三種類型：①后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡。②前路腹腔鏡。③后路椎間盤鏡：即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤入路。由于成像系統(tǒng)良好監(jiān)控，避免了盲目性。通過精確定位，適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，脊柱穩(wěn)定性好，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

2.2 常規(guī)手術(shù)治療[2]

①開窗減壓術(shù)：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累及一個(gè)間隙者；②半椎板切除：腰痛伴一側(cè)下肢痛，累及兩個(gè)間隙者；③全椎板切除術(shù)：巨大中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者；髓核摘除手術(shù)后復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)者；極外側(cè)型或伴有椎管狹窄者。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前基本上采用“開窗式”。這種術(shù)式對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞微乎其微，近、遠(yuǎn)期療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。頭燈、手術(shù)放大鏡等微創(chuàng)器械的采用使手術(shù)的精細(xì)程度越來越高，趨向于“微創(chuàng)化”，是國(guó)內(nèi)外骨科界最為推崇的術(shù)式。④腰椎融合術(shù)：對(duì)于合并或術(shù)后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的患者可以考慮行腰椎融合術(shù)。

腰椎間盤突出癥的椎間盤摘除手術(shù)，是一種開展時(shí)間較長(zhǎng)，療效較肯定的手術(shù)。即使如此，手術(shù)過程中及術(shù)后，還是可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，增加患者痛苦，有時(shí)甚至導(dǎo)致患者因手術(shù)并發(fā)癥死亡。

腰椎間盤突出患者，在治愈后應(yīng)積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)腰背部肌肉張力，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外平衡，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病灶部的組織修復(fù)。在治愈后的3—6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)特別注意避免各種誘因，以防復(fù)發(fā)。

[1]王成文,王宏偉.腰椎間盤突出癥的綜合治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2005,12(4):30.

[2]邱貴興. 骨科高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010:418-419.