原發(fā)性肝癌診斷及外科手術(shù)治療研究進(jìn)展

廖建軍

（廣西賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 賓陽(yáng) 530400）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC，簡(jiǎn)稱肝癌）是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)又是世界上PLC的高發(fā)地區(qū)，每年新增的PLC病例中約53%在大陸地區(qū)，僅次于肺癌而位居我國(guó)惡性腫瘤相關(guān)死亡的第2位[1,2]。PLC起病隱匿、進(jìn)展迅速，主要發(fā)生在病毒性肝炎-肝硬化并再生結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)上，目前認(rèn)為肝癌治療的最佳階段為亞臨床肝癌（即Ⅰ期），但該期其癥狀和體征均不明顯，確診時(shí)往往已是中晚期，因此尋求早期診斷方法及途徑是當(dāng)前臨床研究的面臨的重要課題。

1 診 斷

1.1 影像學(xué)檢查

近年來(lái)各種影像學(xué)技術(shù)的改進(jìn)為小肝癌和微小肝癌檢出率的提高提供了可靠的依據(jù)，并為臨床及時(shí)治療提供了良好時(shí)機(jī)。

B超檢查因其無(wú)創(chuàng)性而廣泛普及于國(guó)內(nèi)肝癌篩查、診斷及治療后隨訪，具有簡(jiǎn)便、直觀、準(zhǔn)確、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腫瘤直徑在1.0～2.0時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，B超對(duì)肝細(xì)胞肝癌的確診率為90%[3]。原發(fā)性肝癌B超特征主要為邊緣低回音帶（暈環(huán)）、鑲嵌樣圖像、隔壁回聲、外側(cè)陰影、后方回音增強(qiáng)等。近年來(lái)迅速發(fā)展的超聲造影劑及造影成像技術(shù)可對(duì)常規(guī)腹部超聲難于發(fā)現(xiàn)的肝臟結(jié)節(jié)提供重要的信息，與B超相比清晰度更高、鑒別能力更強(qiáng)，明顯增強(qiáng)實(shí)質(zhì)性占位病變的灰階圖像及多普勒信號(hào)強(qiáng)度，可作為肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變的首選診斷技術(shù)[4]。李香英[5]研究發(fā)現(xiàn)B超對(duì)PLC和轉(zhuǎn)移至肝臟癌腫平均檢出總病灶數(shù)為（34.50±25.02）個(gè)，而超聲造影為（85.00±53.39）個(gè)，比較差異有顯著性，提示超聲造影在原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移至肝臟癌腫的診斷方面更具優(yōu)勢(shì)。

螺旋CT對(duì)病變的顯示明顯高于超聲，通過(guò)快速容積掃描和薄層重建消除了呼吸偽影和漏洞，多角度、多方位顯示肝內(nèi)病變，雙期增強(qiáng)掃描可充分反映肝癌血供情況以及肝臟結(jié)節(jié)和包塊的位置、大小、數(shù)目，從而提供更多可靠信息及病變特征[6]。肝臟CT灌注成像對(duì)肝癌伴肝硬化Child-Pugh分級(jí)判別符合率達(dá)95.0%，可清楚反應(yīng)硬化肝臟的血流灌注特征并量化分析、診斷肝癌患者肝硬化程度[7]。PET-CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）是目前得到廣泛贊譽(yù)的影像學(xué)手段，該技術(shù)將PET與CT融合并賦予了功能影像精細(xì)的解剖定位，資料報(bào)道[8]其對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷敏感度達(dá)到100%，對(duì)PLC在肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移灶檢出中明顯好于螺旋CT。所有肝癌均具有T2WI稍高信號(hào)、T1WI稍低信號(hào)或低信號(hào)為主的特點(diǎn)，肝癌的MRI（磁共振成像）信號(hào)特異性極高，其MRI診斷準(zhǔn)確率達(dá)91.42%[9]，在小肝癌的顯示以及肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別方面MRI的優(yōu)勢(shì)是CT等無(wú)法比擬的。

選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）為視為診斷肝血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，通過(guò)有創(chuàng)檢查可顯示＜0.5cm的小病灶，對(duì)小肝癌的診斷和定位是目前各種檢查手段中最準(zhǔn)確的，其缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、費(fèi)用較昂貴。

1.2 實(shí)驗(yàn)室和病理組織學(xué)檢查

血清甲胎蛋白（AFP）目前唯一公認(rèn)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌的血清學(xué)診斷標(biāo)志物，2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專委會(huì)提出了AFP對(duì)PLC診斷值為400μg/L，有報(bào)道認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PLC的敏感性低于50%[11]，徐建業(yè)等[12]提出確定AFP為150μg/L時(shí)對(duì)原發(fā)性肝癌診斷效能最高，明顯優(yōu)于400μg/L，李鵬等[13]則提出了250μg/L時(shí)效能最高的觀點(diǎn)。約1/3的肝癌患者AFP仍為陰性，目前多采用結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如γ-谷胺酰轉(zhuǎn)氨酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）、巖藻糖苷酶（AFu）、堿性磷酸酶（AKP）等以提高肝癌的確診率。

通過(guò)穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢、剖腹探查活檢或經(jīng)腹腔鏡取標(biāo)本病理檢查對(duì)PLC的確診有極大的輔助作用，對(duì)抽取出來(lái)的組織進(jìn)行DNA分析還可作為判定為療效與預(yù)后的有效生物學(xué)依據(jù)。

2 外科手術(shù)治療

外科手術(shù)切除是小肝癌（直徑＜3cm）患者獲得長(zhǎng)期生存的主要手段之一。付京等[14]對(duì)入選的單個(gè)癌灶≤5cm、多個(gè)癌灶中≤3cm的51例小肝細(xì)胞癌患者手術(shù)切除，術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為90.2%、78.4%和70.6%，累積復(fù)發(fā)率分別為7.8%、21.6%和31.4%；另一項(xiàng)大樣本研究結(jié)果1068例小肝癌手術(shù)切除后的5、10年生存率分別為62.7%、46.3%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于可切除性肝癌、邊界清楚、無(wú)子灶或巨大肝癌者，只要包膜完整、無(wú)子灶或血管瘤栓、肝功代償好，即使是癌灶靠近肝門部，仍應(yīng)首選一期切除。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并Child-PughA級(jí)肝硬化的小肝癌患者，行規(guī)則性切除遠(yuǎn)期（5年、8年）生存率、無(wú)瘤生存率明顯大于不規(guī)則性切除[17]。

二期切除也稱降期切除，是由于癌灶巨大或貼近大血管難以切除而需經(jīng)治療使其體積減小后再切除，該法是對(duì)于不能一期切除肝癌的經(jīng)典術(shù)式。目前用于縮小大肝癌體積的方法包括肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）、肝動(dòng)脈栓塞化療（HACE）、局部冷凍（氬氦刀）等外科治療和經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射（PEI）等非手術(shù)治療，臨床上以TACE和PEI應(yīng)用較多。對(duì)于術(shù)前確診為不能切除之巨大肝癌應(yīng)首選TACE，對(duì)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不能切除的肝癌可選擇微波固化、局部冷凍、多極射頻等方法處理。俞武生等[18]報(bào)道對(duì)難以根治性切除的大肝癌行TACE后二期切除治療，結(jié)果1、3、5年生存率及無(wú)瘤生存率分別為88.2%、53.0%、36.1%及65.7%、37.7%、30.4%，均明顯大于未行術(shù)前TACE而單純切除相對(duì)應(yīng)的68.8%、36.9%、25.1%及46.2%、24.4%、9.7%，認(rèn)為術(shù)前TACE可縮小難以根治性切除的大肝癌體積、減少包膜和癌殘留，對(duì)提高大肝癌二期切除率和延長(zhǎng)生存時(shí)間具有重要意義。大肝癌術(shù)前經(jīng)TACE或HAL＋HACE治療體積縮小后行二期切除的5年生存率與小肝癌根治切除療效相近。對(duì)二期切除手術(shù)的時(shí)機(jī)一般認(rèn)為如下：影像學(xué)顯示腫瘤體積縮小30%～50%，或經(jīng)4～5次TACE雖未達(dá)到30%～50%，但腫瘤與肝內(nèi)大血管或下腔靜脈有一定距離；末次TACE距手術(shù)時(shí)間以2～3個(gè)月為宜。

PLC合并門靜脈癌栓是肝癌治療中較棘手的難題，也是肝癌肝內(nèi)傳播和復(fù)發(fā)的重要原因，其治療目的是在切除肝癌灶的同時(shí)清除門靜脈癌栓，近年來(lái)利用外科手術(shù)切除原發(fā)病灶加門靜脈取栓術(shù)、聯(lián)合后續(xù)的綜合治療可取得良好療效。吳維等[18]在肝癌聯(lián)合門靜脈癌栓切除或取栓的基礎(chǔ)上，術(shù)后附加TACE，結(jié)果0.5、1、2、3年生存率和腫瘤平均復(fù)發(fā)時(shí)間均明顯高于單純手術(shù)治療，經(jīng)TACE能夠有效阻斷已形成或正在形成的腫瘤微血管，給予適量化療科治療殘余癌栓，推遲或防止殘余微小癌栓肝內(nèi)播散和復(fù)發(fā)，從而延長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)近期生存率。有資料報(bào)道手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后化療組中位生存時(shí)間明顯高于保守治療組、化療組、單純手術(shù)切除組。因此認(rèn)為對(duì)無(wú)禁忌癥者應(yīng)在切除肝癌和摘除癌栓后常規(guī)化療，有必要時(shí)在條件允許下可行多次栓塞化療。

肝移植是PLC外科治療的有效措施之一，對(duì)于肝膽系統(tǒng)良性終末病變和早期小肝癌伴嚴(yán)重硬化者療效確切，在我國(guó)因肝癌行肝移植者約占肝移植總數(shù)的50%[18]。補(bǔ)救性肝移植（SLT）是先切除小肝癌，待術(shù)后肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)肝功衰竭時(shí)再行肝移植的措施，有別于傳統(tǒng)Ⅰ期肝移植（PLT），張彤等[19]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，SLT組和PLT組1、3、5年累積生存率分別為100.0%、84.2%、84.2%和100.0%、82.5%、79.0%，比較差異無(wú)顯著性，提示只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，行SLT可取的與 PLT相同的治療效果。關(guān)于肝移植的標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)際上以米蘭標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣，具體為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤5cm，多個(gè)結(jié)節(jié)者不超過(guò)3個(gè)，最大直徑不超過(guò)3cm，無(wú)大血管浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移。參照此標(biāo)準(zhǔn)施行肝移植可取得較好療效，但近年來(lái)許多研究機(jī)構(gòu)使用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上已超出了米蘭標(biāo)準(zhǔn)，樊嘉等[20]采用Kaplan-Meier法對(duì)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、加利福尼亞標(biāo)準(zhǔn)和上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植術(shù)后總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率作比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種標(biāo)準(zhǔn)在總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率差異無(wú)顯著性，但上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植適應(yīng)證范圍，可能更符合國(guó)情，上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤9cm，多發(fā)腫瘤不超過(guò)3個(gè)，最大腫瘤直徑不超過(guò)5cm，全部腫瘤直徑總和不超過(guò)9cm，無(wú)大血管浸潤(rùn)（包括門靜脈主干及大分支、肝靜脈、下腔靜脈），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移。活體肝移植（LDLT）在治療原發(fā)性肝癌上可取得與尸體肝移植（DDLT）相同的療效，這無(wú)疑拓寬了肝癌肝移植受體的選擇范圍，擴(kuò)大了供體的來(lái)源[21]。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)惡性腫瘤相關(guān)基因和功能標(biāo)志物的研究突破，人們對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì)有了更加深入的了解，這將為原發(fā)性肝癌的早期診斷及個(gè)性化治療提供更有力的平臺(tái)和基礎(chǔ)。目前原發(fā)性肝癌的治療仍以外科手術(shù)為主的綜合治療方法，術(shù)后聯(lián)合多種綜合方法治療將是今后原發(fā)性肝癌外科治療的研究方向，而如何針對(duì)可切除或不可切除肝癌制定個(gè)體化綜合治療措施仍需進(jìn)一步研究和探討。

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