大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈的臨床特點(diǎn)與診治

孫騰綜述，張慧敏審校

大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈的臨床特點(diǎn)與診治

孫騰綜述，張慧敏審校

大動(dòng)脈炎是一種罕見(jiàn)的慢性非特異性血管炎，主要侵犯主動(dòng)脈及其主要分支，其中約10% ～30%的病例可累及冠狀動(dòng)脈(冠脈)造成嚴(yán)重臨床后果。大動(dòng)脈炎累及冠脈時(shí)多表現(xiàn)為冠脈開(kāi)口或近端的狹窄和閉塞。無(wú)創(chuàng)影像診斷技術(shù)的進(jìn)展使該病的早期診斷和監(jiān)測(cè)水平得到提高。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)與核磁共振(MRI)可以發(fā)現(xiàn)狹窄前的管壁炎癥損傷。盡管糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可以改善大動(dòng)脈炎的癥狀，但藥物減量后仍然容易復(fù)發(fā)。血管成形術(shù)早期通暢率較滿意，但中遠(yuǎn)期再狹窄率仍然很高。藥物涂層支架可能成為解決再狹窄問(wèn)題的一個(gè)新途徑。

大動(dòng)脈炎;冠狀動(dòng)脈;臨床特點(diǎn);治療;影像

大動(dòng)脈炎(TA)是一種罕見(jiàn)的慢性非特異性血管炎，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與遺傳、性激素、感染、機(jī)體免疫功能紊亂以及細(xì)胞因子的炎癥反應(yīng)有關(guān)。TA主要侵犯主動(dòng)脈及其主要分支和肺動(dòng)脈，也可累及冠狀動(dòng)脈(冠脈)，引起嚴(yán)重的臨床后果，TA累及冠脈的發(fā)病率國(guó)外報(bào)道大約10% ～30%［1］，國(guó)內(nèi)報(bào)道大約8.26%［2］。大動(dòng)脈炎累及冠脈的特點(diǎn)以及診斷治療綜述如下。

1 臨床特點(diǎn)

累及冠脈的大動(dòng)脈炎于1951年由Foving和Logan初次報(bào)告。TA累及冠脈可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。該病患者通常年齡較輕，多為二三十歲女性，且一般無(wú)吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。根據(jù)受累冠脈的病理解剖特點(diǎn)，冠脈損傷可以分為3種類型［3］:Ⅰ型，冠狀動(dòng)脈口以及冠狀動(dòng)脈近端的狹窄或閉塞病變;Ⅱ型，彌漫性或局限性冠狀動(dòng)脈炎癥損傷;Ⅲ型，冠狀動(dòng)脈瘤。其中Ⅰ型最為常見(jiàn)，罕見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤形成。

2 病理機(jī)制

主動(dòng)脈的炎癥可以蔓延至左主干或右冠脈的近端，使其內(nèi)膜增生，中膜及外膜纖維化，血管壁攣縮，導(dǎo)致管腔狹窄［3］。主動(dòng)脈根部本身的炎癥，可使主動(dòng)脈管壁增厚，中層及外膜纖維蛋白收縮，或擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，壓迫冠狀動(dòng)脈竇。此外，大動(dòng)脈炎對(duì)血管壁的損傷容易誘使并加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成［1，4］。炎癥對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜的彈性纖維的破壞，使管壁薄弱，血管壁擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤［5］，亦可導(dǎo)致心肌缺血?；顒?dòng)期內(nèi)的大動(dòng)脈炎還可以提高血小板對(duì)膠原蛋白的敏感性和凝血惡烷B2的聚集，促使受累血管內(nèi)血栓的形成［6］，這可能為引起急性心血管事件的潛在機(jī)制。

3 影像學(xué)檢查

活動(dòng)期大動(dòng)脈炎進(jìn)展迅速，如不及時(shí)診治可引起嚴(yán)重臨床后果，因此對(duì)該病的早期診斷尤其是在狹窄發(fā)生前的診斷對(duì)大動(dòng)脈炎的預(yù)后以及嚴(yán)重心血管事件的預(yù)防非常重要。①計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)與核磁共振(MRI)為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，已被許多臨床中心廣泛用于血管病變的篩查。碘對(duì)比增強(qiáng)CT血管造影(CTA)與釓對(duì)比增強(qiáng)MRI血管造影(MRA)可顯示血管壁的結(jié)構(gòu)，可清楚辨別管腔的狹窄、閉塞及擴(kuò)張，顯示血管壁的增厚，有利于大動(dòng)脈炎狹窄前的早期診斷［7］。然而二者在TA的炎癥活動(dòng)性判斷仍然有限。心血管核磁共振成像(CMR)可以對(duì)心臟與血管的功能和病理改變進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，除了能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)狹窄部位，還能量化血管壁增厚的程度，同時(shí)對(duì)心室功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，顯示心肌的纖維化，并能發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死［8］。②經(jīng)皮血管內(nèi)造影:被認(rèn)為是TA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。受TA累及的血管可以擴(kuò)張、攣縮或形成動(dòng)脈瘤，其血管內(nèi)造影的一個(gè)典型表現(xiàn)為狹窄或動(dòng)脈瘤與正常血管交替出現(xiàn)，即跳躍性病變［5］，也可呈現(xiàn)為鐵絲樣攣縮變細(xì)。TA在血管發(fā)生狹窄之前，通常已經(jīng)有血管壁的炎癥、增厚和攣縮，而血管造影只能呈現(xiàn)管腔的狹窄，不能顯示血管壁的結(jié)構(gòu)。因此，已經(jīng)有越來(lái)越多的中心用CTA和CMR取代血管造影，用于TA的早期臨床診斷。血管內(nèi)造影可以準(zhǔn)確顯示小的分支血管尤其是冠脈的管腔結(jié)構(gòu)，并能準(zhǔn)確測(cè)量中心動(dòng)脈的壓力，這些優(yōu)勢(shì)是CT與MRI不能比擬的，對(duì)已發(fā)生狹窄的TA患者進(jìn)行病情判斷、手術(shù)前評(píng)估，以及治療后的隨訪仍然具有重要價(jià)值。③氟18標(biāo)記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射技術(shù)(18FFDG-PET):該技術(shù)是利用新陳代謝活躍的細(xì)胞大量攝取葡萄糖類似物氟18脫氧葡萄糖，而18FFDG不能被細(xì)胞代謝，使具有放射活性的18FFDG在炎癥細(xì)胞內(nèi)積聚，以顯示血管炎癥的范圍。18FFDG在細(xì)胞內(nèi)的聚集量與細(xì)胞的代謝率和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)量有關(guān)，具有活動(dòng)性的炎癥細(xì)胞可以高表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體［9］，因此18FFDG的累積可以反映炎癥的程度和活動(dòng)性。但是，18FFDG也可以在動(dòng)脈粥樣硬化的血管壁中積聚［10］，因此其特異性還有待提高。④高分辨率超聲:TA典型的超聲圖像為血管壁的平滑均質(zhì)的向心性增厚，而動(dòng)脈粥樣硬化在超聲中的表現(xiàn)為非均質(zhì)增厚，常伴有硬化斑塊和管壁的不規(guī)則改變。超聲簡(jiǎn)單方便，為非侵入性檢查，可在狹窄前發(fā)現(xiàn)血管壁的增厚［11］，用于TA病變進(jìn)展的監(jiān)測(cè)和治療效果的隨訪。然而，多普勒超聲目前還僅限于對(duì)頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈近端的檢查，對(duì)冠脈的分辨率仍然有限，因此不能有效評(píng)價(jià)大動(dòng)脈炎對(duì)冠脈的累及情況。

4 治療

大動(dòng)脈炎累及冠脈時(shí)可引起嚴(yán)重的心血管事件，應(yīng)采取積極的治療措施。目前主要的治療方式包括藥物治療、外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。①藥物治療:藥物治療為TA的基礎(chǔ)治療，以控制炎癥進(jìn)展，預(yù)防急性心血管事件發(fā)生為主，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素以及甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑?，F(xiàn)行的各種治療方案效果均不太理想，復(fù)發(fā)率可高達(dá)90%以上［12］。盡管聯(lián)用免疫抑制劑可減少糖皮質(zhì)激素的用量，但仍有部分患者炎癥不能控制?？死蛱m臨床中心的Molloy等［13］回顧分析25例應(yīng)用足量激素加至少一種免疫抑制劑仍不能控制的難治性大動(dòng)脈炎發(fā)現(xiàn)，加用英夫利西單抗或依那西普等腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑，60%的患者潑尼松可停用，28%可減至每天10 mg以下。Deng等［14］研究發(fā)現(xiàn)，Toll樣受體(TLR)-4和TLR-5參與炎癥的活動(dòng)過(guò)程，為大動(dòng)脈炎的藥物治療提供了潛在的藥物治療靶點(diǎn)。西羅莫司和依維莫司等哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)拮抗劑可以抑制肌成纖維細(xì)胞的增殖，因而可能對(duì)抑制大動(dòng)脈炎狹窄病變的進(jìn)展有一定作用?；顒?dòng)期內(nèi)的大動(dòng)脈炎可以提高血小板聚集活性，促進(jìn)血栓形成，因此阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的應(yīng)用，可能有益于預(yù)防急性缺血事件的發(fā)生。de Souza等［15］回顧分析48例TA患者資料發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，可以明顯降低大動(dòng)脈炎患者急性缺血事件的發(fā)生率，尤其可減少心腦血管事件的發(fā)生。②血運(yùn)重建:大動(dòng)脈炎起病隱匿，大約在發(fā)病4年以后才能被明確診斷，大多數(shù)患者最終需要手術(shù)干預(yù)，且在所有與大動(dòng)脈炎相關(guān)的手術(shù)干預(yù)中，冠脈手術(shù)占到了38%［16］。因大動(dòng)脈炎最常累及冠脈開(kāi)口及近端，現(xiàn)多主張首選外科治療，主要包括冠脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)主動(dòng)脈冠脈內(nèi)膜切除術(shù)。Endo等［17］總結(jié)了130例大動(dòng)脈炎患者，發(fā)現(xiàn)31例為冠脈異常，其中接受CABG治療的24名患者5年和10年的生存率分別為(86.5±7.3)%和(81.4±8.4)%，無(wú)心臟事件生存率分別為(77.8±8.8)%和(72.6±9.6)%。因TA易累及頭臂動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈的狹窄會(huì)限制內(nèi)乳動(dòng)脈的血流，另外，大動(dòng)脈炎也可能會(huì)蔓延至內(nèi)乳動(dòng)脈近端，引起內(nèi)乳動(dòng)脈的狹窄。因此在冠脈和弓上動(dòng)脈同時(shí)受累的病例中，靜脈橋效果可能會(huì)更好一些。③經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入術(shù)(PCI)為解決管腔狹窄的另一種有效方法。TA不同于動(dòng)脈粥樣硬化，為血管炎性病變，支架作為異物植入后可以刺激血管內(nèi)皮增生，誘發(fā)炎癥活動(dòng)，使管腔在短期內(nèi)再次狹窄。Maksimowicz-McKinnon等［18］的一項(xiàng)回顧性分析顯示，介入治療與外科手術(shù)的再狹窄率分別為78%和36%，但此項(xiàng)研究中所采用的支架均為金屬裸支架。近年來(lái)，有許多的關(guān)于藥物涂層支架治療的累及冠脈的大動(dòng)脈炎的個(gè)例報(bào)道，其早、中期通暢率明顯優(yōu)于金屬裸支架［19］，然而也有學(xué)者報(bào)道即使植入藥物支架，仍然在隨訪3個(gè)月時(shí)再次狹窄［20］。因此藥物支架作為一種潛在可行的再血管化治療手段，其治療效果還需要更多證據(jù)證實(shí)。無(wú)論是進(jìn)行血管內(nèi)介入治療還是外科搭橋，手術(shù)時(shí)機(jī)是非常重要的，應(yīng)盡量避免在炎癥急性期進(jìn)行，然而對(duì)于有急性冠脈綜合癥的患者，無(wú)論是否處于急性期，都應(yīng)及早進(jìn)行血運(yùn)重建，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑控制炎癥。目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中于非冠脈累及的TA治療效果，關(guān)于累及冠脈的TA的冠脈旁路移植術(shù)與冠脈介入治療術(shù)治療效果比較的研究仍非常缺乏。

5 小結(jié)

大動(dòng)脈炎目前病因尚不明確，主要侵犯主動(dòng)脈及其大的分支血管，也可累及冠脈造成嚴(yán)重臨床后果。TA最常侵犯冠脈開(kāi)口或近端，也可造成冠脈主要分支的彌漫或節(jié)段性狹窄，或形成動(dòng)脈瘤。TA的早期診斷和治療對(duì)其預(yù)后非常重要，因而應(yīng)注重提高狹窄前病變的診斷水平。CTA、MRI可以早期診斷大動(dòng)脈炎，但對(duì)其活動(dòng)性的判斷還有待提高。18FFDG-PET可以判斷病變活動(dòng)性，但其準(zhǔn)確性還需要更多的病理組織學(xué)證據(jù)證實(shí)。血管內(nèi)造影雖然可以準(zhǔn)確判斷狹窄部位和程度，但不能顯示血管壁的情況。藥物治療后復(fù)發(fā)以及手術(shù)后再狹窄仍然是目前TA治療的最大難題。藥物涂層支架可以作為減少術(shù)后再狹窄的新途徑，其遠(yuǎn)期效果仍需證實(shí)。

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(助理編輯:曹洪紅)

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

孫騰 碩士研究生 主要研究方向高血壓的臨床診斷與治療 Email:conquesun@gmail.com 通訊作者:張慧敏 Email:zhanghuimin@medmail.com.cn

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1000-3614(2012)03-0240-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.025

2011-08-25)

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