當歸四逆湯臨床治驗舉隅

● 吳 鋼 陳 軾 何 云 指導:陳曉虎

當歸四逆湯出自張仲景之《傷寒論》:“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！痹挠僧敋w、桂枝(去皮)、芍藥、細辛各三兩，甘草(炙)、通草各二兩，大棗二十五枚組成。本方養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈。臨床多用于厥陰傷寒，血脈凝澀，手足厥寒，脈細欲絕;或腸鳴腹痛，下利不止;或陰頹疝氣，睪丸掣痛，牽引少腹等癥。筆者有幸隨師陳曉虎研習，其尤擅診治心腦血管病，獨具中醫(yī)藥特色，辨證得當，每獲良效，茲將吾師在臨床中應用當歸四逆湯加減治療心血管病見效之典型病例介紹如下。

案例 患者王某，女，79歲，2010年5月22日初診。主訴:四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼4年余，加重1周。病史:患者2010年3月因“胸悶胸痛間作4年余，加重伴心慌氣喘1天”入住江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，檢查提示血常規(guī)、血生化及糖脂系列、凝血全套、心肌酶譜、肌鈣蛋白(－);BNP:1518pg/ml;冠狀動脈造影術(shù)示:左前降支彌漫性病變，近中段可見70% ～80%管腔狹窄，右冠狀動脈近端可見60%管腔狹窄，中遠段見彌漫性病變，可見80%左右管腔狹窄;心臟彩超:LAD:43mm，LVIDd55mm，LVIDs49mm，RVDd:25mm，RADd:35mm，F(xiàn)S:11%，EF:23%(Simpson法:27%)，超聲診斷:左房、左室增大，二、三尖瓣關(guān)閉不全，微量心包積液，心功能不全;動態(tài)心電圖:(1)異位心律，(2)心房纖維顫動，(3)室性早搏27次，(4)ST－T改變。西醫(yī)診斷:1.冠心病(缺血性心肌病;急性左心衰;心功能Ⅱ級;心房纖維顫動);2.擴張型心肌病;中醫(yī)診斷:胸痹，證屬心腎陽虛。治療上以利尿、改善心功能、擴冠、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制心室率等對癥治療后癥狀緩解，出院后繼續(xù)藥物強化治療情況尚可?；颊咴V近1周來患者四肢厥冷，肘、膝關(guān)節(jié)以下冰冷，夜間更甚冰冷至發(fā)麻、無知覺，用熱水袋焐尚不能緩解，手足心冷汗淋漓，胸背部時有隱痛，乏力，近1周加重并伴有腹脹、食入即吐，舌質(zhì)淡邊有齒印，苔白膩，脈細微欲絕。查體:T:36.5℃，P:86 次/分，BP:117/80mmHg，兩肺呼吸音清，心律不齊，未聞及明顯的病理性雜音，雙下肢不腫，查心肌酶譜、肌鈣蛋白(－);心電圖:心房纖維顫動，STⅡ、V6 下移 0.05mv，TⅡ、Ⅲ、avF、V6低平。西醫(yī)診斷:1.冠心病;2.擴張型心肌病;中醫(yī)診斷:胸痹，證屬血虛寒厥證。治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血通脈，予以當歸四逆湯加減，處方5劑:當歸12g，芍藥9g，桂枝9g，炙甘草6g，通草6g，細辛3g，大棗8枚，吳茱萸8g，生姜15g，每日1劑濃煎，清酒半兩和水共煮，患者若食入即吐，小口啜飲之，吐出繼服。

5月27日患者復診:訴第一天服用上藥后吐出后繼續(xù)服用，藥效明顯，半小時服完后患者手足開始轉(zhuǎn)溫至腕、踝關(guān)節(jié)，手腳有知覺，2劑后手足恢復至正常溫度，吐亦止，諸癥消失，續(xù)服5劑，隨訪3月癥狀未有復發(fā)。

按 吾師治療心血管疾病時，尤其注重恢復心之功能，《內(nèi)經(jīng)》:“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈?！薄靶恼?，五藏之腑之主也?！薄端貑枴ゐ粽摗氛f:“心主身之血脈?！背诉@些，《內(nèi)經(jīng)》又說“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”、“心主脈”、“諸血者皆屬于心”、“心為運血之器”、“五十營周于身”，因此吾師認為，胸痹患者心之功能降低，血脈不充，君主之地位動搖，更易發(fā)生血虛寒厥之證。

而關(guān)于厥證，《傷寒論》的描述如下:“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！倍昂手疄楹?，必從五指而上于膝者何也?岐伯曰:陰氣起于足五指之里，陽脈者，集于膝下而聚于膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒。其寒也，不從外，皆從內(nèi)也”，意思是說陰氣起于足五指之里，陽脈集于膝下而聚于膝上，陽敗陰勝，則陰奪陽位，從五指而至膝上寒。其寒不是從外來，而是從內(nèi)生。而肝司營血，流經(jīng)絡而注肢節(jié)，厥陰之溫氣虧敗，營血寒澀，不能暖肢節(jié)而充經(jīng)絡，故患者“手足厥寒，脈細欲絕”，吾師認為足三陽以下行為順，足三陰以上行為順，順行則接，逆行則陰陽離析，兩不相接，其所以逆行而不接者，中氣之不運也，故患者“食入即吐”。本方取甘草、大棗補脾以榮肝，當歸、芍藥養(yǎng)營血而復脈，桂、辛、通草溫行經(jīng)絡之寒澀。患者胸痹多年內(nèi)有陳久積寒，則厥逆脈細之原，不在經(jīng)絡而在臟腑，用吳茱萸、生姜溫肝和胃，通陽散寒，并以清酒和水共煮，加強其活血祛寒功用，則陳寒痼冷可去而病可愈。而病屬久寒仍不加干姜、附子，恐擾動風火，耗傷營陰，反生它變。