學(xué)用小柴胡湯的探索與實(shí)踐※

● 王 付

張仲景于《傷寒雜病論》中論述小柴胡湯主治達(dá)17次，其中言“傷寒”者6次，“陽明”者3次，婦科者2次，“少陽者”1次，“中風(fēng)”者1次，“諸黃”者1次，其余3次是論述小柴胡湯主治的癥狀表現(xiàn)。數(shù)版《方劑學(xué)》教材將小柴胡湯功用釋為“和解少陽”，主治定為“傷寒少陽”，那么，“和解少陽”與“傷寒少陽”有否相互內(nèi)在關(guān)系，小柴胡湯用藥與“和解”有否特殊效應(yīng)關(guān)系，小柴胡湯主治病證與“傷寒”有否直接應(yīng)用關(guān)系，本文試將研究與應(yīng)用小柴胡湯的膚淺體會(huì)介紹于次，以拋磚引玉。

1 質(zhì)疑問責(zé)

①長(zhǎng)期以來，詮釋小柴胡湯功用是“和解少陽”，“和解”的概念是什么?“和解”與小柴胡湯方藥組成有何內(nèi)在關(guān)系?若以寒熱藥并用作為“和解”的依據(jù)，如大黃附子湯、烏梅丸、干姜黃連黃芩人參湯、麻黃升麻湯等方中均是寒熱并用，其是否屬于“和解”范疇?若以補(bǔ)瀉藥同用作為“和解”的依據(jù)，如腎氣丸、黃連阿膠湯、大黃蟲丸等方中補(bǔ)瀉藥同用，其是否也屬于“和解”范疇?若以表里藥共用作為“和解”的依據(jù)，如麻黃湯、桂枝湯、炙甘草湯等方中表里藥共用，其是否也屬于“和解”范疇?？梢姡谩昂徒馍訇枴痹~語來表述小柴胡湯功用是不準(zhǔn)確的，也是不恰當(dāng)?shù)?，更是缺乏科學(xué)理論指導(dǎo)性的。②長(zhǎng)期以來，詮釋小柴胡湯證型是“傷寒少陽”，審度“傷寒少陽”之“傷寒”是廣義“傷寒”還是狹義“傷寒”，若是廣義“傷寒”，即“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”用廣義的不確定的概念表述小柴胡湯主治證型是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，也是缺乏臨床實(shí)用性與針對(duì)性;若是狹義“傷寒”，即寒邪致病，則與張仲景所論“熱入血室”不相符合?？梢?，重新厘定小柴胡湯的功用與證型具有重要的理論指導(dǎo)意義與臨床實(shí)踐意義。

2 解讀方藥

①詮釋用藥要點(diǎn):方中柴胡清疏少陽;黃芩清泄少陽;半夏醒脾和中降逆;生姜宣散郁結(jié);人參、甘草、大棗，益氣補(bǔ)中。②剖析方藥配伍:柴胡與黃芩，屬于相使配伍，柴胡清熱偏于透解，黃芩清熱偏于內(nèi)消;半夏與生姜，屬于相使配伍，理脾和胃，宣降氣機(jī)，半夏偏于降逆，生姜偏于宣發(fā);人參與大棗、甘草，屬于相須配伍，增強(qiáng)補(bǔ)益中氣;柴胡、黃芩與半夏、生姜，屬于相反配伍，柴胡、黃芩清熱，半夏、生姜溫中，寒藥用量大于溫?zé)幔胂?、生姜制約柴胡、黃芩寒清凝滯;柴胡與人參，屬于相反相使配伍，相反者，寒熱同用，相使者，柴胡清熱升清，人參益氣升清;柴胡、黃芩與甘草，屬于相反配伍，甘草制約柴胡、黃芩苦寒清熱傷胃。③權(quán)衡用量比例:柴胡與黃芩用量比例是8∶3，提示藥效辛透與苦清之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治少陽膽熱;半夏與生姜用量比例是4∶3，提示藥效降逆與宣散之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治濁氣壅滯;人參與大棗、甘草用量比例是3∶10∶3，提示藥效大補(bǔ)與緩急之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治氣虛;柴胡、黃芩與生姜、半夏用量比例是8∶3∶3∶4，提示藥效清熱與溫降寒散之間的用量調(diào)配關(guān)系;人參與柴胡用量比例是3∶8，提示藥效益氣與清熱之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治熱傷氣。

研究小柴胡湯功用主要有二:①柴胡、黃芩為藥對(duì)，以清熱透熱為主，兼疏氣機(jī);半夏、生姜為藥對(duì)，以辛開苦降為主，兼以溫通;人參、大棗、甘草為藥對(duì)，以補(bǔ)益為主，即小柴胡湯功用以清熱透熱，辛開苦降，補(bǔ)益中氣為主。②柴胡、生姜為藥對(duì)，治以辛散，柴胡用量大于生姜，以清透為主，生姜兼防柴胡苦寒傷陽;黃芩、半夏為藥對(duì)，治以苦降，又涼次于寒，溫次于熱，即黃芩之寒大于半夏之溫，以清降為主，兼以溫通;人參、大棗、甘草為藥對(duì)，治以補(bǔ)益，即小柴胡湯功用以寒溫辛散偏于清，寒溫苦降偏于清，補(bǔ)益中氣為主?？偠灾?，權(quán)衡小柴胡湯功用應(yīng)以清熱調(diào)中益氣為主。

3 應(yīng)用指征

小柴胡湯以清熱調(diào)中益氣為主，主治少陽膽熱氣郁證(少陽夾雜證)，或熱入血室證，或膽熱發(fā)黃證，主治常見癥狀表現(xiàn)有①頭部癥狀:(產(chǎn)婦)郁冒，目眩，頭汗出。病變證機(jī)是正氣不足，少陽郁熱上擾于頭;②口咽癥狀:咽干，口苦。病變證機(jī)是少陽郁熱浸淫傷津;③頸部癥狀:頸項(xiàng)強(qiáng)，少陽經(jīng)脈郁滯不利;④心胸癥狀:心煩，心下悸，心痛，嘿嘿，厥(神志昏厥)，胸滿，脅痛，胸脅苦滿，胸中煩而不嘔，脅下滿，脅下痞硬，脅下硬滿，脅下及心痛。病變證機(jī)是少陽郁熱擾心，逆竄經(jīng)脈;⑤肺部癥狀:咳嗽。病變證機(jī)是少陽郁熱擾肺，濁氣上逆;⑥脘腹癥狀:喜嘔，或干嘔，不能食，心下滿，口不欲食，嘔而發(fā)熱，腹中痛，腹中急痛。病變證機(jī)是少陽膽熱，相乘脾胃，脾胃氣機(jī)逆亂，濁氣壅滯;⑦大小便癥狀:小便不利，或小便自可，大便硬，或大便溏。病變證機(jī)是邪熱肆虐，擾亂氣機(jī)，氣化不利;⑧四肢癥狀:手足冷，或手足溫，厥(四肢厥冷)而必冒。病變證機(jī)是正氣不足，郁熱遏陽，陽氣不能溫煦;⑨婦科癥狀:經(jīng)水適斷，熱入血室。病變證機(jī)是郁熱侵?jǐn)_氣血，經(jīng)脈不利，⑩全身癥狀及脈象:渴，或不渴，身熱，身有微熱，發(fā)熱，發(fā)潮熱;往來寒熱，休作有時(shí)，汗出，諸黃，一身及目悉黃，陽脈澀，陰脈弦，或脈微弱，或脈沉緊，或脈細(xì)。病變證機(jī)是正氣不足，郁熱內(nèi)擾，濁氣逆亂。

權(quán)衡張仲景論小柴胡湯主治癥狀表現(xiàn)，涉及到10大方面，審度病變證機(jī)則是正氣不足，郁熱內(nèi)擾，濁氣逆亂，病證表現(xiàn)正好與小柴胡湯功用清熱調(diào)中益氣相符合。

4 方證辨病

①慢性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，慢性肝炎，原發(fā)性肝癌，脂肪肝，膽囊炎，胰腺炎，肝硬化等，臨床表現(xiàn)以脅痛，情緒低落，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點(diǎn)。②病毒性心肌炎，冠心病，高血壓，傳染性單核細(xì)胞增多癥，心律失常，室性心動(dòng)過速等，臨床表現(xiàn)以心悸，心痛，情緒低落，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點(diǎn)。③糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生癥，膠原病等，臨床表現(xiàn)以口苦，口渴，情緒異常，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點(diǎn)。④抑郁癥，焦慮癥，癲癇，精神分裂癥等，臨床表現(xiàn)以胸脅苦悶，情緒低落，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點(diǎn)。⑤經(jīng)前期緊張綜合征，圍絕經(jīng)期綜合征，產(chǎn)褥期精神障礙癥等，臨床表現(xiàn)以月經(jīng)不調(diào)，情緒異常，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點(diǎn)。⑥慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，腎絞痛，尿毒癥，腎盂腎炎等，臨床表現(xiàn)以小便不利，胸脅脹悶，口苦，情緒異常，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點(diǎn)。

5 臨床應(yīng)用

5.1 小柴胡湯與四逆散、桂枝茯苓丸合方辨治肝癌 原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的增生和凋亡之間平衡失控，癌基因被激活，抑癌基因被抑制，以及生長(zhǎng)因子參與等多種因素，使肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞過度增殖又不能啟動(dòng)凋亡信號(hào)而漸漸發(fā)展為肝癌。本病發(fā)生男性多于女性。根據(jù)術(shù)后原發(fā)性肝癌的病變證機(jī)有郁熱，治以小柴胡湯清解郁熱，又因病變證機(jī)有瘀血，故與桂枝茯苓丸合方，更因病變證機(jī)有氣郁，故又與四逆散合方治之。

尹某，男，56歲，許昌人。主訴半年前經(jīng)B超、CT檢查確診為肝癌(3.6 ×4.2cm)晚期，病人拒絕手術(shù)治療，僅欲從中醫(yī)保守治療。刻診:脅肋脹痛，夜間痛甚，情緒低落，口苦口渴，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉弱。辨為郁瘀虛熱證，治當(dāng)行氣化瘀，益氣清熱，給予四逆散、桂枝茯苓丸與小柴胡湯合方。藥用:柴胡 24g，枳實(shí)12g，白芍 12g，炙甘草 12g，桂枝12g，茯苓 12g，牡丹皮 12g，桃仁12g，黃芩 10g，半夏 12g，紅參 10g，大棗12枚，生姜12g，澤漆60g(以水煮取150分鐘，取藥汁去藥滓，再以藥汁煎煮其余藥物)。12劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:脅肋脹痛減輕，夜間疼痛消除，以前方20劑。三診:倦怠乏力好轉(zhuǎn)，以前方20劑。四診:諸證基本悉除又以前方治療40劑，經(jīng)B超復(fù)查，癌變較前縮小為(3.3×3.8cm)。之后，用前方適當(dāng)加減治療150余劑，經(jīng)B超復(fù)查，癌變又較前縮小為(3.0×3.4cm)。之后，每周服用前方5劑，以鞏固治療效果。隨訪1年，身體狀況良好。

用方提示:根據(jù)脅肋脹痛、夜間痛甚辨為瘀，再根據(jù)脅肋脹痛、情緒低落辨為氣郁，因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，又因口苦口渴、舌質(zhì)紅辨為熱，以此辨為郁瘀虛熱證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)，以桂枝茯苓丸活血化瘀，以小柴胡湯清熱調(diào)氣益氣。方藥相互為用，以取其效。

5.2 小柴胡湯與桂枝茯苓丸、四君子湯合方辨治肝硬化 肝硬化是以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。35～50歲為發(fā)病高峰年齡，男性多于女性。根據(jù)肝硬化的病變證機(jī)是郁熱氣虛，治以小柴胡湯，又因病變證機(jī)有氣虛，故與四君子湯合方，更因病變證機(jī)有瘀血，故與桂枝茯苓丸合方治之。

雷某，女，43歲，長(zhǎng)葛人。主訴有20余年乙肝病史，5年前又發(fā)現(xiàn)肝硬化伴肝結(jié)節(jié)，在當(dāng)?shù)丶班嵵荻嗉裔t(yī)院診治，癥狀改善不明顯，近因腹脹、乏力加重前來診治。刻診:脅肋脘腹疼痛，痞塞不通，短氣乏力，口渴，舌質(zhì)紅夾瘀紫，苔薄黃，脈虛弱。辨為氣虛瘀熱證，治當(dāng)健脾益氣，清熱化瘀，給予小柴胡湯、四君子湯與桂枝茯苓丸合方。藥用:紅參 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，柴胡 24g，黃芩 15g，姜半夏12g，生姜 10g，大棗 12 枚，桂枝12g，桃仁 12g，牡丹皮 12g，白芍12g，炙甘草10g。12劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:脅肋脘腹疼痛減輕，以前方20劑。三診:短氣乏力好轉(zhuǎn)，以前方20劑。四診:諸證基本解除，以前方治療80余劑，諸證悉除，經(jīng) B超復(fù)查，肝臟結(jié)節(jié)消失。五診:病情穩(wěn)定，未有不適，經(jīng)B超復(fù)查，輕度肝硬化，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服。隨訪4年，身體狀況良好。

用方提示:根據(jù)短氣乏力、脈虛弱辨為氣虛，再根據(jù)口渴、苔薄黃辨為熱，因舌質(zhì)紅夾瘀紫辨為瘀，以此辨為氣虛瘀熱證。方以四君子湯健脾益氣，以小柴胡湯清熱調(diào)氣，以桂枝茯苓丸活血化瘀。方藥相互為用，以奏其效。

總之，高度概括小柴胡湯的功用是研究的核心，科學(xué)總結(jié)其證型是指導(dǎo)應(yīng)用的基本準(zhǔn)則，深入研究其功用與證型之間的內(nèi)在相互關(guān)系則是提高臨床運(yùn)用小柴胡湯治病的關(guān)鍵。