通腦活絡針刺法治療急性腦梗死之探討*

劉孔江，劉包欣子，張冠成

(1.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001;2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210001)

2011年《中國神經時訊》在卒中領域十大研究進展文摘中提出了最重要的觀點之一是:“時間就是大腦”[1]，急性缺血性腦卒中治療在初始癥狀4.5 h內獲益，之后有潛在損害。因此確立了“4.5 h時間窗”的新概念，時間對大腦起著至關重要的作用，對急性缺血性腦卒中要求極早應用r－tPA溶栓治療，為急性卒中病人贏得能夠減少高致殘率、高死亡率的黃金時間。

1 關鍵性時間窗，尋找到中醫(yī)路

目前國內外醫(yī)學界一致認為應用r－tPA溶栓仍為急性缺血性卒中唯一有效的手段。通過聯(lián)合研究分析8項靜脈內組織纖溶酶原激活劑r－tPA治療急性缺血性腦卒中患者的試驗，再次印證了時間——治療效應之關系，即在發(fā)病癥狀起始的最初幾個小時內患者顯著受益，同時還首次提出并證實起始4.5～6 h內的治療增加了患者的死亡率[1]，提出了關鍵性時間窗的重要性。但是由于救治的時間窗過于狹窄導致溶栓技術不能普及是主要的致命原因，據(jù)中國腦血管病防治指南認為中國僅有1.3%的病例采用(r－tPA)的溶栓治療，而在歐美國家在治療急性缺血性卒中患者也只有10%的病例能夠采用溶栓治療[2]。關鍵的問題是患者從發(fā)病到溶栓治療的整個綠色通道存在多種不利因素，如發(fā)病后患者發(fā)病的確切時間問題，能否及時送往醫(yī)院的交通擁堵問題，患者年老多病往往不清楚何時生病，以及包括掛號、檢查、交費、攝片等綠色通道等問題，都直接影響到治療的時間窗，往往延誤了關鍵的寶貴時機。臨床上絕大多數(shù)急性腦梗死(ACI)或(TIA)患者由于以上多種原因而不能在有效的時間窗內得到真正的治療。

為了能夠實施“時間就是生命”，筆者在中醫(yī)治療方面探索了一條新的思路，抓住治療時間窗這一關鍵點，擬創(chuàng)立了通腦活絡針刺法，并經江蘇省10家三甲市級醫(yī)院聯(lián)合從2006年1月～2009年12月進行隨機、病例對照、多中心的臨床觀察研究，通腦活絡針刺法[3]能夠達到“通腦醒神活血通絡”的治療作用，采用中醫(yī)頭部諸多穴位，在顱頂形成一個立體網絡布局，并予手法加強針感操作，在循經傳感作用刺激下[4]，對急性腦梗死患者BT.NIHSS評分的影響是能夠解除腦血管痙攣，改善腦血管動力學的障礙機制，恢復腦梗死部位周圍半暗帶血供，達到治療腦梗死的目的。從結果提示中可看出，通腦活絡針刺治療方法配合常規(guī)治療急性腦梗死具有較好的臨床療效，在超早期(6 h)其改善神經功能缺損程度及恢復患者獨立生活能力的作用與尿激酶溶栓作用相當，優(yōu)于巴曲酶降纖，在急性期(6～48 h)和亞急性期(48 h～2周)該治療方法在上述兩個方面優(yōu)于體針及常規(guī)治療法。通過臨床數(shù)據(jù)結果取得滿意的療效，為急性腦梗死(ACI)超早期的治療開創(chuàng)了新的治療方案，具有重要的創(chuàng)新意義。

2 開創(chuàng)立新方法，通腦活絡針刺

急性腦梗死在臨床上具有發(fā)病率高、致殘率高的特點，為了在時間窗內得到有效的治療，筆者根據(jù)中醫(yī)特點創(chuàng)立了治療和改善急性腦梗死的方法——通腦活絡針刺法[3]。原則是重用頭針，頭、體針并用，針刺手法量化操作，并規(guī)范培訓參與課題的針刺治療者，做到各人取穴、針刺手法相同。諸多穴位在顱頂形成立體網絡，穴部取雙側太陽穴正是額、顳、蝶骨匯集的翼點，此處是人體顱骨骨質最薄處，后頂穴是嬰兒期后囟骨化前的位置，從風池穴進針，針尖對準對側下眼眶，正是瞄準了調節(jié)大腦前后循環(huán)的willis環(huán)[5]。百會位居高端，有統(tǒng)領百脈、平沖降逆的作用。

通腦活絡針刺治療方法在顱頂諸多穴位上施加較強的針感，通過循經傳感作用，可能緩解腦梗死始動期血流動力學的紊亂，恢復半暗帶的血供，逆轉腦梗死進程。

通腦活絡針刺治療方法[4]，包括頭針穴位和體針穴位，頭針穴位:梗死病灶側前神聰－懸厘平分3段，共取4穴;雙側風池、百會、四神聰、雙側太陽、人中;體針穴位:患肢肩髃、曲池、手三里、外關、通里、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖。隨證加減。偏癱進展重著，疑大腦中動脈梗死者加顳三針(率谷及左右旁開各1寸)，失語重加咽三針[6](廉泉及左右旁開各1寸，下0.5寸)，伴后循環(huán)供血障礙，加枕部后頂穴在后囟門閉合處。針刺手法:針刺方向、深度、時間、施術手法等量化都有具體嚴格的要求[4]。此法顯示了中醫(yī)創(chuàng)新特色，提升了中醫(yī)治療急性病癥的方法，值得進一步的深入研究。

3 療效優(yōu)勢凸顯，值得深入探討

現(xiàn)代醫(yī)學腦血管病研究領域中最重要理論之一是缺血半暗帶(Ischemicpenumbra)的恢復作用，認為它是個可逆區(qū)域，溶栓療法目前被循證醫(yī)學確認是最有效減少半暗帶作用的方法，是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。但是溶栓治療的最大不良反應是溶栓劑量過大能導致再灌注損傷出血，可產生顱內癥狀性出血;溶栓劑量過小溶栓后腦血管又可發(fā)生再閉塞[7]，也可出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫、肺部感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥，為了減少這種不良反應發(fā)生，所以把溶栓治療時間窗嚴格界定在梗死4.5 h之內。事實上很多患者因種種原因也難以達到這個治療窗口，因此，溶栓劑量與側枝循環(huán)再通率及顱內出血率呈正相關性。這在某種程度上也限制了溶栓劑的療效。筆者采用了安全可靠的通腦活絡針刺療法來治療急性腦梗死，臨床上觀察本項研究尚未發(fā)現(xiàn)通腦活絡針刺法[4]，有產生顱內出血、再梗死、腦水腫等類似副作用。針刺治療對腦缺血的作用機制可能包括兩方面:一是調節(jié)血管運動平衡，使血管擴張、腦血流量增加，從而使腦組織的氧和能量的代謝得以改善，腦組織損傷減輕;二是通過影響神經元線粒體膜的通透性，進而減輕線粒體的鈣超載和氧自由基的產生，直接對神經元起保護作用[8]。

基于溶栓治療要求的時間窗過于短暫，通腦活絡針刺法臨床研究旨在觀察缺血性卒中的超早期(＜6 h)和急性期(6～48 h)重用頭頸部穴位針刺的方法，即通腦活絡針刺法與臨床療效的相關性，本研究初步提示在超早期通腦活絡針刺法的臨床療效不亞于尿激酶溶栓法，在急性期臨床療效上明顯優(yōu)于單純體針刺法，提示該療法有可能延長了急性腦梗死(ACI)的治療相關性作用[4]。

通腦活絡針刺法研究結果顯示:針刺治療組各時間點亞組NIHSS評分均明顯低于常規(guī)治療組(均P＜0.01)。另外針刺治療組＜6 h亞組與6～48 h亞組NIHSS評分的差異無統(tǒng)計學意義，提示通腦活絡針刺法可能延長急性腦梗死(ACI)治療的時間窗。治療后，針刺治療組＜6 h亞組的BI顯著高于6～48 h亞組和＞48 h亞組(P＜0.05，P＜0.01);表明治療時間越早，對患者的預后及生活質量改善越好。針刺治療組＜6 h亞組的總有效率顯著高于6～48 h亞組和＞48 h亞組(P＜0.05，P＜0.01)，6～48 h亞組又顯著＞48 h亞組(P＜0.01)。這表明腦梗死發(fā)病后應用通腦活絡針刺法治療的時間越早效果越好[4]。

急性腦梗死(ACI)采用r－tPA溶栓治療的方法對操作水平要求較高，r－tPA溶栓治療價格亦較高，然而通腦活絡針刺法比溶栓治療更能方便快捷，容易掌握操作，相對難度較小，更能快速地進入治療時間窗，可減少卒中的治療成本，提高急性腦梗死(ACI)患者的治療效果，有利于病人在運動、吞咽、語言等障礙方面的早期康復。此法豐富了中醫(yī)治療特色，有條件的中醫(yī)醫(yī)院值得推廣應用。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會.卒中領域十大研究進展[J].中國神經時訊，2011(1):17

[2]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:11

[3]李繼英，趙楊，張臻年，等.通腦活絡針刺法與常規(guī)療法治療急性腦梗死的療效比較[J].臨床神經病學雜志，2010，23(6):469

[4]李繼英，趙楊.通腦活絡法治療急性腦通死的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(1):31－33

[5]黃如訓，梁秀齡，劉焯霖.臨床神經病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:255－256

[6]劉孔江.咽三針治療中風吞咽困難76例[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2000，16(6):361

[7]陳清堂，賀茂林.現(xiàn)代神經病學進展[M].北京:科學技術文獻出版社，1999:146－147

[8]楊芳.頭針對超早期局部腦缺血大鼠的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2004，24(6):44