高血壓腦出血75例手術(shù)治療影響因素的分析

俞成男

吉林省琿春市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 琿春 133300

高血壓腦出血75例手術(shù)治療影響因素的分析

俞成男

吉林省琿春市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 琿春 133300

目的:總結(jié)高血壓腦出血救治經(jīng)驗(yàn)。方法:分析75例高血壓腦出血病人的治療資料，探討小骨窗、開顱血腫清除術(shù)及血腫處鉆孔引流術(shù)療效。結(jié)果:血腫量70～80ml以上、血壓27kPa以上、年齡70歲以上組中死亡率12%，以開顱血腫清除組中再出血占8%，鉆孔引流術(shù)療效滿意，操作簡便。結(jié)論:應(yīng)采取個(gè)體化治療方案，正確選擇術(shù)式和時(shí)機(jī)，中等量血腫 (20～50ml)以小骨窗或鉆孔引流術(shù)適合于基層醫(yī)院。

腦出血;高血壓;手術(shù)方法與時(shí)機(jī);療效

高血壓性腦出血的外科手術(shù)治療臨床上已經(jīng)很重視，其中頭部CT像對(duì)手術(shù)治療最有指導(dǎo)意義，現(xiàn)將我們對(duì)75例高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療的效果進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文75例中，男49例，女26例，年齡33～78歲，60歲以上37例，51～60歲28例，發(fā)病至入院時(shí)間6小時(shí)之內(nèi)51例，有明顯的高血壓病史者63例，占85%，入院時(shí)均符合高血壓病的臨床表現(xiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例的發(fā)病原因與勞累、飲酒、生氣及精神緊張有關(guān)。6小時(shí)內(nèi)昏迷患者45例中死亡9例，意識(shí)清楚者無1例死亡，收縮壓27kPa以上33例中死亡6例，肺內(nèi)感染死亡3例，瞳孔改變41例中死亡5例，因血壓波動(dòng)而再出血6例。

1.3 CT表現(xiàn) 基底池和鞍上池受壓、顯示不清8例，基底節(jié)區(qū)出血48例中破入腦室5例，其余均在大腦半球皮質(zhì)下及各腦葉內(nèi)。出血量均在30ml以上，80ml以上中死亡6例，基底節(jié)區(qū)出血，中線結(jié)構(gòu)移位超過1.5cm以上者死亡5例。

1.4 手術(shù)方法 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6小時(shí)以內(nèi)27例，血腫鉆孔引流術(shù)38例，其余行小骨窗或開顱血腫清除術(shù)。

2 討論

高血壓腦出血死亡率高，預(yù)后不良。腦血腫形成時(shí)直接造成局部神經(jīng)細(xì)胞損傷并壓迫周圍組織，造成腦組織缺血、缺氧、產(chǎn)生血腫的分解產(chǎn)物，使血腫周圍腦組織水腫逐漸加重，所以出血量的大小、部位、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后再出血等因素都影響病人的預(yù)后。

2.1 瞳孔、血腫部位 發(fā)病后早期出現(xiàn)瞳孔變化，提示腦干的受累，如兩瞳孔不等大，瞳孔變形，瞳孔散大，對(duì)光反射消失者，死亡率極高。高血壓腦出血大部分發(fā)生于大腦基底節(jié)區(qū)，血腫直接推壓顳葉溝回崁入天幕緣壓迫動(dòng)眼神經(jīng)而出現(xiàn)瞳孔變化，表明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和生命中樞將由此產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，隨時(shí)威脅患者的生命。所以瞳孔的變化是評(píng)估病人預(yù)后的重要因素，尤其用脫水劑后瞳孔能回復(fù)者應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，大多數(shù)病人預(yù)后良好。

2.2 中線結(jié)構(gòu) 中線結(jié)構(gòu)的移位使丘腦下部及腦干等重要的神經(jīng)組織受擠壓而腦組織缺血、缺氧逐漸加重，可出現(xiàn)生命體征功能紊亂。眾所周知，如果神經(jīng)組織遭受長時(shí)間嚴(yán)重的損傷后，即使手術(shù)清除血腫，其腦損傷的病理過程仍有進(jìn)展而預(yù)后差。我們75例資料說明，對(duì)于腦出血患者瞳孔有變化并頭部CT像中線結(jié)構(gòu)移位1～1.5cm者盡早手術(shù)清除血腫，大多數(shù)病人能得到較好的康復(fù)。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 通常認(rèn)為腦出血在出血后20～30分鐘內(nèi)基本形成血腫，3小時(shí)內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的患者占30%，6小時(shí)后則降為17%，24h為0［1］，出血6～7小時(shí)后由于血腫的占位和分解產(chǎn)物的毒性作用，使血腫周圍的正常腦組織繼發(fā)性損傷，此時(shí)病人多數(shù)由于煩躁、嘔吐等能促使顱內(nèi)壓增高，也可能促使血腫進(jìn)一步增大而病情加重。當(dāng)然血腫量增多，對(duì)腦組織的損傷越大，腦缺氧、缺氧逐漸加重可形成不可逆的惡性循環(huán)。如果能及早地清除血腫，預(yù)后效果肯定滿意，否則預(yù)后較差。因此我們認(rèn)為在產(chǎn)生血腫的分解產(chǎn)物及血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前，盡快清除大部分血腫，可以減少病死率和病殘率。

2.4 再出血 腦出血開顱術(shù)后再出血的原因主要來自于高血壓病本身。文獻(xiàn)報(bào)道隨著年齡的增長高血壓病人的腦動(dòng)脈末梢支上有許多粟粒狀微型動(dòng)脈瘤［2］，這些動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)破裂出血。但是開顱腦內(nèi)血腫清除后降低顱內(nèi)壓，微動(dòng)脈瘤失去了原有腦組織的支撐作用，增加再出血的危險(xiǎn)性。其次長期高血壓患者其腦組織小動(dòng)脈壁透明變性、纖維化、粥樣硬化，使動(dòng)脈發(fā)硬變脆，缺乏彈性，易于破裂出血。在以上病理變化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)手術(shù)后再出血常歸咎于術(shù)中止血不完善并與術(shù)后血壓波動(dòng)有關(guān)。所以術(shù)中充分暴露術(shù)野，有利于止血操作，把血腫中心只吸除出血總量的60% ～70%［3］，不強(qiáng)求徹底清除血腫，以免增加止血難度和再出血。所以術(shù)中必須止血可靠，術(shù)后防止病人躁動(dòng)，絕對(duì)保持血壓穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)再出血，根據(jù)出血量和占位效應(yīng)，決定再次手術(shù)治療。

綜上所述，高血壓腦出血治療的關(guān)鍵是不失時(shí)機(jī)的清除血腫，阻斷顱壓增高的惡性循環(huán)，最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，所以必須以病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料等制定個(gè)體化治療方案，不能實(shí)施一個(gè)固定的術(shù)式，必要時(shí)超早期施術(shù)，腦出血6～24h內(nèi)手術(shù)可以減少再出血。

［1］葛朝莉.錐顱血腫抽吸治療高血壓性腦基底核出血的療效分析［J］.中國腦血管病雜志，2004，1:497.

［2］陳犧光.高血壓腦出血治療新技術(shù)［M］.遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994，18.

［3］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，5:688.

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1007－8517(2012)15－0100－01

2012.07.02)