婦科急腹癥220例臨床分析

顏景花 王 娜

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

婦科急腹癥最常見(jiàn)的是異位妊娠、黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)。婦科急腹癥與外科急腹癥一樣，其特點(diǎn)是發(fā)病急，病變進(jìn)展快，病情重，需要及時(shí)做出病因診斷及治療。若不及時(shí)診斷治療可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及病人生命。現(xiàn)將我院近年來(lái)急診收治的220例急腹癥患者的診治資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

一般資料

我院2009年12月～2011年12月收治婦科急腹癥患者220例，年齡16～48歲，平均32歲，其中未婚80例。220例患者均接受手術(shù)治療，準(zhǔn)備手術(shù)同時(shí)先給予靜脈輸液，積極做好輸血準(zhǔn)備。其中腹腔鏡手術(shù)180例，開(kāi)腹手術(shù)40例。宮外孕破裂180例（輸卵管壺腹部妊娠120例，間質(zhì)部妊娠20例，峽部妊娠30例，輸卵管妊娠5例，卵巢妊娠5例），失血性休克80例，腹腔內(nèi)出血500～2000ml；黃體破裂20例，腹腔內(nèi)出血300～600ml；卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)20例。所有病例切除標(biāo)本全部送常規(guī)病理檢查，病理結(jié)果證實(shí)220例術(shù)前術(shù)后診斷相符。

診斷與鑒別診斷

1.病史：220例患者均有下腹疼痛病史，疼痛程度以異位妊娠破裂及卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)最重，前者為突感下腹撕裂樣疼痛，伴肛門(mén)墜脹，常伴有惡心、嘔吐；后者為體位改變后突感患側(cè)下腹持續(xù)性劇痛。黃體破裂的腹痛程度較前兩者輕。180例異位妊娠患者中160例有33～60天停經(jīng)史，剩余20例無(wú)明顯停經(jīng)史；50例患者伴有不規(guī)則陰道流血，色暗紅；20例腹部可捫及包塊；100例患者有人工流產(chǎn)病史及2次以上藥物流產(chǎn)史；10例卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)病人曾行彩超檢查提示具有卵巢腫瘤病史，無(wú)陰道流血。

2.體征：異位妊娠破裂及黃體破裂患者均呈貧血貌，有80例宮外孕破裂患者入院時(shí)出現(xiàn)失血性休克，10例黃體破裂表現(xiàn)為輕度失血性休克，全腹壓痛、反跳痛明顯，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

3.婦科檢查：宮外孕患者子宮頸舉痛及搖擺痛明顯，子宮有漂浮感，略大于正常，子宮一側(cè)可捫及包塊，觸痛明顯，黃體破裂患者觸不到包塊，患側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，但子宮大小在正常范圍。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可捫及壓痛的包塊，以蒂部最明顯。

4.輔助檢查：180例異位妊娠患者尿HCG均陽(yáng)性，130例B超示宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，探及妊娠囊樣回聲。20例患者宮旁探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，腹盆腔大量液性暗區(qū)，腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出不凝血。黃體破裂患者尿HCG均陰性，彩超示盆腹腔大量液性暗區(qū)，腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出不凝血。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)彩超示一側(cè)附件低回聲區(qū)邊緣清晰有條索狀蒂，尿HCG陰性。

治療方法

220例患者均采用手術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)病變部位、有無(wú)生育要求及性質(zhì)分別采用不同的手術(shù)方式及手術(shù)范圍。

180例宮外孕患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)120例為輸卵管妊娠破裂，因破裂口較大無(wú)法修復(fù)，行患側(cè)輸卵管或患側(cè)附件切除術(shù)，60例在腹腔鏡直視下切開(kāi)輸卵管吸出胚囊后注入MTX（甲氨蝶呤）50mg。

黃體破裂均采用開(kāi)腹手術(shù)，清理黃體后行卵巢修復(fù)術(shù)。

卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)20例均行開(kāi)腹手術(shù)，均行患側(cè)附件切除術(shù)。

治療結(jié)果

220例患者中180例異位妊娠破裂成功行腹腔鏡手術(shù)治療，切開(kāi)取胚術(shù)患者病變局部注射MTX 50mg，盆腔粘連患者進(jìn)行粘連松解術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)切口感染、出血、臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后4～5天出院，術(shù)后2周復(fù)查，尿HCG均轉(zhuǎn)陰，臨床治愈率100%。

黃體破裂20例、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)20例均行開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)后7天出院，術(shù)后4周彩超復(fù)查，恢復(fù)良好，治愈率100%。

討論

異位妊娠破裂是婦科急腹癥的常見(jiàn)病，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多見(jiàn)，約占78%。輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因［1］，其次是輸卵管手術(shù)、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等都可能造成輸卵管妊娠。根據(jù)患者有停經(jīng)史、腹痛及陰道流血、尿HCG顯示陽(yáng)性、B超檢查示宮腔內(nèi)空虛，而附件區(qū)可見(jiàn)低回聲區(qū)，腹盆腔大量液性暗區(qū)，后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血，基本上可診斷為宮外孕破裂。本組180例異位妊娠破裂患者術(shù)前均明確診斷，并迅速行腹腔鏡手術(shù)治療，從而挽救了病人的生命。

黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)前7～10天，偶爾也可發(fā)生在月經(jīng)前2～3天。由于本病無(wú)停經(jīng)史，再結(jié)合尿HCG及B超檢查，如果臨床醫(yī)生能詳細(xì)詢問(wèn)病史，術(shù)前應(yīng)能作出正確診斷。但月經(jīng)周期不規(guī)律或月經(jīng)周期延長(zhǎng)的婦女極易誤診為宮外孕。卵巢黃體破裂多發(fā)生于卵巢功能旺盛及性活動(dòng)頻繁期。由于排卵后黃體內(nèi)有多量的液體潴留形成囊腫，多孤立存在并突出于卵巢表面，囊腫壁稍厚，周邊血管網(wǎng)豐富，當(dāng)黃體囊腫內(nèi)液不能被及時(shí)吸收或內(nèi)壓過(guò)大、受外力刺激時(shí)則發(fā)生黃體囊腫破裂。本組20例患者中有10例在發(fā)病前有同房史，5例有用力排便史，5例有劇烈運(yùn)動(dòng)史?？梢?jiàn)絕大多數(shù)患者與直接或間接外力作用有關(guān)。本組20例黃體破裂術(shù)前均獲得正確診斷并及時(shí)治療。

卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)為較常見(jiàn)的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，好發(fā)于瘤蒂較長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度好、重心偏于一側(cè)的腫瘤，如成熟性畸胎瘤，常在體位突然改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小位置改變時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成，發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，因靜脈回流受阻，瘤內(nèi)充血或血管破裂致瘤內(nèi)出血，導(dǎo)致瘤體迅速增大，蒂扭轉(zhuǎn)的典型癥狀是體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，雙合診檢查可捫及壓痛的腫塊，以蒂部最明顯。尿HCG陰性。本組20例患者一經(jīng)確診，即行開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)后未出現(xiàn)1例并發(fā)癥，治愈率100%。

體會(huì)

本組220例婦科急腹癥患者，診斷明確，處理及時(shí)，其中180例異位妊娠患者成功地行腹腔鏡治療，治愈率100%。腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠是婦科手術(shù)中開(kāi)展的最早、最成熟的手術(shù)之一，是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，既能診斷又能治療。近兩年來(lái)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠已成為我院婦科手術(shù)方式之一，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)不僅能及時(shí)正確診斷疾病，亦能及時(shí)處理，已成為我院首選治療異位妊娠的方法，并取得滿意效果。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105-106.