當(dāng)前中國社區(qū)健康教育的政策執(zhí)行過程——基于史密斯模型的分析

鄧大松 徐 芳

一、問題的提出與研究框架

健康教育是指主動(dòng)為學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)諸多機(jī)會(huì)，包括設(shè)計(jì)某些形式的交流以提升健康文化，提高知識(shí)水平，以及發(fā)展那些對(duì)個(gè)體和社區(qū)的健康有利的生活技能①WHO．Health Promotion Glossary．http：／／www．who．int／healthpromotion／about／HPG／en．。從個(gè)人的角度看，健康教育能夠幫助人們樹立新的整體健康觀，形成積極和健康的行為并學(xué)會(huì)選擇在健康的生活方式下生活；能夠提高人們的自我保健意識(shí)并有效預(yù)防慢性非傳染疾病和傳染病，有益于減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防各種“生活方式病”和“社會(huì)病”；從社會(huì)的角度看，健康教育有利于培養(yǎng)人們掌握與健康有關(guān)的知識(shí)和技能，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的心理健康服務(wù)需求及遏制醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，是降低醫(yī)療費(fèi)用的有效手段②張曉燕：《健康教育概論》，武漢大學(xué)出版社2010年。。

健康教育具有較為典型的公共產(chǎn)品的特征，具有非競(jìng)爭性和非排他性，通常被視為公共衛(wèi)生的一項(xiàng)重要內(nèi)容。從1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）提出“健康教育是公民素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，要十分重視健康教育”③《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)），載http：／／www．chab．org．cn／NewsDetail．a(chǎn)sp？id＝4794。，到2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年3月17日）提出“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及機(jī)關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)等要大力開展健康教育”，再到2011年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)績效考核辦法（試行）〉的通知》對(duì)健康教育工作進(jìn)行評(píng)估的嘗試，這些政策都從不同角度反映出了政府對(duì)這一問題的重視。

然而，具體到政策效果的層面，我國社區(qū)健康教育的價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況是不容樂觀的。一方面，結(jié)合我們?nèi)粘Ｉ畹慕?jīng)驗(yàn)來看，社區(qū)健康教育通常都停留在板報(bào)宣傳與患者咨詢的層面，有著頻率偏低、手段單一、效果難以評(píng)估的問題。另一方面，從理論研究的狀況來看，在中國知網(wǎng)的跨庫檢索顯示，1979－2011年共有題名關(guān)于健康教育的文獻(xiàn)共49760篇（同時(shí)關(guān)于醫(yī)療的搜索結(jié)果為129734篇），其中只有3．9%的文章（1957篇）是關(guān)于社區(qū)健康教育的，而其中絕大部分又是關(guān)于疾病控制的，卻很少有文章涉及社區(qū)的健康需求、資源、診斷、計(jì)劃和管理。若把對(duì)社區(qū)健康教育的研究情況作為其發(fā)展?fàn)顩r的一個(gè)指標(biāo)，則上述的研究現(xiàn)狀反映出了我國醫(yī)療體系的疾病導(dǎo)向而非健康導(dǎo)向的現(xiàn)狀——側(cè)重點(diǎn)于疾病發(fā)生后而非疾病發(fā)生前。這種現(xiàn)狀是背離健康教育的本意的，因?yàn)榻】到逃龖?yīng)側(cè)重于疾病發(fā)生前的控制，是衛(wèi)生體系從疾病導(dǎo)向向健康導(dǎo)向轉(zhuǎn)變的一個(gè)突破點(diǎn)。

本研究的主題是對(duì)社區(qū)健康教育的發(fā)展與本意相背離的狀況形成的原因進(jìn)行分析；本分析將結(jié)合托馬斯·史密斯的政策執(zhí)行過程模型展開。

托馬斯·史密斯（以下簡稱史密斯）①Thomas B Smith．“The Policy Implementation Process”，Policy Sciences 1973，（4），pp．197～209．指出，在一些第三世界國家某些政策制定出臺(tái)后，并不一定被貫徹執(zhí)行。因?yàn)榈谌澜鐕艺畠A向于制定某些寬泛而全面的政策，但官僚機(jī)構(gòu)并不具備執(zhí)行這些政策的能力，而利益集團(tuán)、反對(duì)黨以及相關(guān)群體和個(gè)人都會(huì)傾向于去影響這一政策而非執(zhí)行它。史密斯進(jìn)而提出了公共政策執(zhí)行過程的模型，認(rèn)為公共政策的執(zhí)行可被視為社會(huì)張力的發(fā)生之源，這種張力產(chǎn)生于政策過程的四個(gè)組成部分：理想化的政策、執(zhí)行機(jī)關(guān)、目標(biāo)群體及環(huán)境因素（如圖1所示）。在政策執(zhí)行過程中這四個(gè)組成部分均會(huì)產(chǎn)生張力，并對(duì)政策形成反饋，通過這種對(duì)政策制定者與執(zhí)行者的反饋，形成對(duì)制度進(jìn)一步的支持或阻礙。

圖1 史密斯的政策執(zhí)行過程模型②陳慶云：《公共政策分析》，中國經(jīng)濟(jì)出版社1996年，第234頁。

史密斯這一模型是公共政策分析的經(jīng)典模型之一，本研究將結(jié)合這一模型來分析我國社區(qū)健康教育實(shí)施的狀況，并以此來透視我國衛(wèi)生體系建構(gòu)中可能存在的盲點(diǎn)。

二、中國社區(qū)健康教育政策執(zhí)行過程評(píng)估

（一）社區(qū)健康教育政策本體的狀況分析

論及一項(xiàng)公共政策是否理想，首先需要提到的是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，重要的范疇包括成本、收益、績效、風(fēng)險(xiǎn)、政治可行性、行政簡化、合法性、不確定性、公正和時(shí)間安排③卡爾·帕頓、大衛(wèi)·沙維奇：《政策分析和規(guī)劃的初步方法》，華夏出版社2001年，第187頁。。史密斯的標(biāo)準(zhǔn)則較為抽象，認(rèn)為理想化的政策應(yīng)該具備合法、合理與可行性的特點(diǎn)。我們不妨先擱置對(duì)合法性的研究，而把合理的政策目標(biāo)視為基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上分析該目標(biāo)操作化的可行性。

我們把世界衛(wèi)生組織有關(guān)健康教育的界定④健康教育是指主動(dòng)為學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)諸多機(jī)會(huì)，包括設(shè)計(jì)某些形式的交流以提升健康文化，提高知識(shí)水平，以及發(fā)展那些對(duì)個(gè)體和社區(qū)的健康有利的生活技能。見 WHO．Health Promotion Glossary，http：／／www．who．int／healthpromotion／about／HPG／en／。作為參照系來對(duì)比我國社區(qū)健康教育的目標(biāo)。在衛(wèi)生部發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》中，健康教育的服務(wù)項(xiàng)目被界定為針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育及轄區(qū)重點(diǎn)健康問題等內(nèi)容，向城鄉(xiāng)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，開展健康知識(shí)講座等健康教育活動(dòng)①《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)【2009】70號(hào)），見衛(wèi)生部網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3577，2009－07－01。。不主張直接用世界衛(wèi)生組織的政策目標(biāo)，理論上，政策目標(biāo)是針對(duì)政策問題而生的，世界衛(wèi)生組織為何作為參照標(biāo)準(zhǔn)需要討論，如果只是簡單地比較，則不能說是以誰為標(biāo)準(zhǔn)的問題，而是通過比較發(fā)現(xiàn)差異，發(fā)現(xiàn)新問題。

通過對(duì)比我們不難發(fā)現(xiàn)，二者存在一定的差別（如表1所示）。在目標(biāo)層面，前者是發(fā)展型，側(cè)重健康文化提升與技能的發(fā)展；而后者則側(cè)重的是問題的解決，強(qiáng)調(diào)了優(yōu)生優(yōu)育與社區(qū)重點(diǎn)健康問題。在方法層面，前者強(qiáng)調(diào)了交流而后者強(qiáng)調(diào)的是宣傳。同時(shí)，前者突出了健康教育的對(duì)象的本體地位；而后者則突出了健康教育實(shí)施機(jī)構(gòu)的本體性。因此，我們可以認(rèn)為世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康教育的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)更高，也更理性化。考慮到政策目標(biāo)的理想化應(yīng)該結(jié)合政策可以動(dòng)用的資源以及政策內(nèi)外環(huán)境的緊張關(guān)系來談，我們不能只簡單因健康教育的目標(biāo)層次偏低就認(rèn)定這一政策是不理想的。我們需要進(jìn)一步探討政策具體目標(biāo)的可行性。

表1 健康教育不同界定的比較

衛(wèi)生投入的績效，特別是公共衛(wèi)生投入的績效評(píng)估是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的難點(diǎn)，同時(shí)也是政策評(píng)估的難點(diǎn)，社區(qū)健康教育也面臨著同樣的問題。沒有恰當(dāng)?shù)目冃Э己耸侄尉蜔o法形成對(duì)執(zhí)行者的控制和激勵(lì)，無法保證政策得以貫徹和執(zhí)行。因此，觀察政策具體目標(biāo)是否具有良好的績效考核機(jī)制是評(píng)價(jià)一項(xiàng)公共政策能否得以執(zhí)行的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

在《2010年度國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核指標(biāo)》②《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）〉的通知》，見衛(wèi)生部網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3578，2011－06－01。中，我們可以看到關(guān)于健康教育的具體考核指標(biāo)包括兩點(diǎn)：（1）制定健康教育年度工作計(jì)劃，并按照工作計(jì)劃制作相應(yīng)的健康教育印刷資料；（2）每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年組織不少于6次面向公眾的健康教育咨詢活動(dòng)，并有相應(yīng)的健康教育活動(dòng)主題。這一考核指標(biāo)較好地反映了上文提到的我國國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中對(duì)健康教育的要求。但是這一考核標(biāo)準(zhǔn)存在一個(gè)較大的缺陷，即對(duì)健康教育的執(zhí)行考核沒有反映出目標(biāo)群體的對(duì)健康教育的反饋結(jié)果。這類似于考核教師的績效只涉及他有沒有教案、教材和有沒有上課的記錄，而不去考察他究竟上沒上課、上得怎么樣以及學(xué)生的成績?nèi)绾巍＿@樣的考核指標(biāo)容易流于形式，并給弄虛作假留下了空間。

類似的問題也存在于《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)績效考核辦法（試行）〉的通知》③《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)績效考核辦法（試行）〉的通知》（衛(wèi)辦婦社發(fā)【2010】42號(hào)），見衛(wèi)生部網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3589，2010－05－01。、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核辦法（試行）》④《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核辦法（試行）〉的通知（衛(wèi)辦婦社發(fā)【2011】83號(hào)），見衛(wèi)生部網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3578，2011－06－01。和《國家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》⑤《關(guān)于印發(fā)國家衛(wèi)生城市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及其考核命名和監(jiān)督管理辦法的通知》（全愛衛(wèi)發(fā)【2010】3號(hào)），見中央政府網(wǎng)站，http：／／www．gov．cn／gzdt，2010－06－10。等文件中。這些健康教育的政策本體具有制度內(nèi)循環(huán)的特點(diǎn)，從政策的總目標(biāo)到具體的考核過程，均表現(xiàn)出了政策的主體著眼于體系內(nèi)部的文牘傳遞，對(duì)目標(biāo)群體的主體性地位體現(xiàn)不充分。另外，我們還可以發(fā)現(xiàn)涉及社區(qū)健康教育政策執(zhí)行的主體有三個(gè)：健康教育機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和街道社區(qū)居委會(huì)。這也能引發(fā)其他的政策問題，本研究的下一節(jié)將對(duì)此進(jìn)行探討。

（二）健康教育執(zhí)行機(jī)構(gòu)的能力分析

從以健康教育為主要業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)來看，我國的健康教育是由疾病預(yù)防和控制中心下的健康教育科來經(jīng)辦和提供的。本文將從機(jī)構(gòu)自身的人力資源狀況、機(jī)構(gòu)本身的數(shù)量和層級(jí)、機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)狀況以及機(jī)構(gòu)所擁有的資金狀況4個(gè)方面來對(duì)該機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力進(jìn)行分析。

第一，從可獲得的最近的2002年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)①數(shù)據(jù)來源：《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2007），見衛(wèi)生部網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn，本節(jié)數(shù)據(jù)均來源于此。來看，健康教育科的職業(yè)醫(yī)師只占疾控中心內(nèi)所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的2．4%。而從當(dāng)年疾控中心的人員學(xué)歷來看，主體是中專，占43．6%，而本科以上學(xué)歷的構(gòu)成比不過12．4%。從專業(yè)職稱來看，主體是助理／師級(jí)，占37．4%，而副高以上職稱者只占6．3%。從2005年的數(shù)據(jù)來看，我國按類別構(gòu)成的執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，臨床專業(yè)類的占76．7%，而健康教育專業(yè)的只占1．0%，共15917人。以13億人口計(jì)，每千人擁有的健康教育者0．12名。這說明在衛(wèi)生體系內(nèi)，健康教育機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量有限，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低。

第二，如圖2所示，疾控中心本身在機(jī)構(gòu)數(shù)量上相對(duì)于改革開放后醫(yī)院的蓬勃發(fā)展而言，幾乎處于停滯狀態(tài)。結(jié)合2007年的數(shù)據(jù)看，我國擁有27308個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，632770個(gè)村衛(wèi)生室。而相應(yīng)的疾控中心的數(shù)量為3536（這一數(shù)量還在呈下降趨勢(shì)），即使每個(gè)疾控中心均設(shè)有健康教育科，那么每個(gè)健康教育科需要對(duì)應(yīng)的基層衛(wèi)生服務(wù)組織約為187個(gè)，這也意味著其需要服務(wù)的城鄉(xiāng)社區(qū)還應(yīng)超過這一數(shù)字。而在疾控中心中，從上文對(duì)人力資源狀況的分析來看，健康教育科只是一個(gè)邊緣的科室。

圖2 我國醫(yī)院和疾控中心的機(jī)構(gòu)數(shù)量發(fā)展趨勢(shì)比較：1949－2006

第三，在上述關(guān)于政策本體的探討中，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)社區(qū)健康教育的執(zhí)行主體有健康教育機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和街道社區(qū)居委會(huì)三方，后兩套體系都有著豐富的人力資源和組織機(jī)構(gòu)。因此，僅從疾控中心健康教育的人力資源和機(jī)構(gòu)數(shù)量不足就斷言健康教育機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力弱是片面的。圖3②李 珊、張正東、劉兆煒：《健康教育與健康促進(jìn)管理機(jī)制改革的試點(diǎn)》，載《探索預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志》2011年第2期。反應(yīng)的是自貢市的健康教育與健康促進(jìn)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)圖，我們可以據(jù)此對(duì)全國其他地區(qū)健康教育執(zhí)行機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)管中窺豹。從公共政策執(zhí)行的理論上講，多機(jī)構(gòu)共同作用于一個(gè)公共政策不是一個(gè)完善的設(shè)置，因?yàn)椋海?）它會(huì)增加績效考核的難度，無法確實(shí)這三方共同的目標(biāo)主體——社區(qū)居民，其健康教育的狀況及變化究竟是哪一方在作為或不作為，這也部分地解釋了我國社區(qū)健康教育的績效考核的相關(guān)文件均未能突出目標(biāo)群體的主體性地位而只能對(duì)體系內(nèi)部行政過程進(jìn)行文件檢查的原因。而激勵(lì)機(jī)制的不健全，有可能會(huì)造成“三個(gè)和尚沒水喝”的困境。（2）多執(zhí)行機(jī)構(gòu)會(huì)增加政策的執(zhí)行成本。政策執(zhí)行者之間相互的協(xié)調(diào)和溝通的成本顯然會(huì)高于同一執(zhí)行機(jī)構(gòu)內(nèi)部行政的成本。（3）如果政策執(zhí)行者之間并沒有交流和溝通的話，則可能產(chǎn)生各自為政，資源分散，簡單的工作重復(fù)做、困難的工作無人做的問題。當(dāng)然，如果有良好的多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制出臺(tái)，這些問題或許能得以妥善解決，并且使得三方的資源得到更合理的配置。只是目前我們尚未看到關(guān)于健康教育執(zhí)行機(jī)構(gòu)之間聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制的出臺(tái)。

圖3 自貢市健康教育與健康促進(jìn)工作組織結(jié)構(gòu)圖

第四，從執(zhí)行機(jī)構(gòu)所掌握的財(cái)力資源來分析。2008年，健康教育中心從疾控中心獨(dú)立出來，其所獲得的政府財(cái)政撥款及上級(jí)補(bǔ)助共計(jì)12308萬元，而當(dāng)年醫(yī)院獲得的財(cái)政撥款及上級(jí)補(bǔ)助共計(jì)11275663萬元，是前者的916．1倍。這或許也是健康教育缺少對(duì)人才的吸引力的原因之一。

從上述的分析中，我們認(rèn)為，我國健康教育，特別是社區(qū)的健康教育的提供存在著制度不合理的結(jié)構(gòu)性問題，又存在著機(jī)構(gòu)數(shù)量發(fā)展滯后、人員偏少且學(xué)歷結(jié)構(gòu)和專業(yè)職稱結(jié)構(gòu)都不合理的問題，同時(shí)，還存在經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足的問題。這些問題都制約著社區(qū)健康教育的發(fā)展及其社會(huì)效果的凸顯。

（三）社區(qū)健康教育執(zhí)行的目標(biāo)群體

公共政策是對(duì)社會(huì)公共利益的權(quán)威性分配，社區(qū)健康教育作為一項(xiàng)公共政策則是指將健康的文化及生活方式傳遞給社區(qū)居民的過程。社區(qū)居民也將從自身利益的角度來選擇是否配合接受這項(xiàng)政策。格羅斯曼認(rèn)為，衛(wèi)生可以被看作既是一種消費(fèi)品，也是一種投資品。作為一種消費(fèi)品，衛(wèi)生被人們需要是因?yàn)樗梢允谷藗兊纳眢w感覺更舒適；作為一種投資品，衛(wèi)生被需要是因?yàn)樗黾恿巳藗兛梢怨ぷ鞯慕】档奶鞌?shù)，從而獲得收入①舍曼·富蘭德、艾倫·C．古德曼、邁倫·斯坦諾：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》，中國人民大學(xué)出版社2004年，第128頁。。

除非過程本身是讓人愉悅的，否則參加社區(qū)健康教育活動(dòng)應(yīng)該視作一種投資品。人們參與社區(qū)健康教育活動(dòng)是因?yàn)轭A(yù)期參與這一活動(dòng)能增加健康工作的天數(shù)從而增加收入，以及能減少因疾病造成的財(cái)務(wù)損失。但是這項(xiàng)投資是需要付出當(dāng)期的時(shí)間成本的，是否愿意付出這項(xiàng)成本會(huì)受到下述5個(gè)方面的影響。若想使社區(qū)健康教育獲得更好的收益，執(zhí)行機(jī)構(gòu)應(yīng)該從作為理性人的社區(qū)居民的利益出發(fā)，滿足他們的不同健康教育需求。

其一，社區(qū)居民本人的工資率上升會(huì)對(duì)社區(qū)健康教育同時(shí)產(chǎn)生收入效應(yīng)與替代效應(yīng)，也就是說，既有可能因工資率的上升而使其投資能力增強(qiáng)，進(jìn)而引致對(duì)健康教育需求的增加；又有可能因工資率上升而導(dǎo)致其時(shí)間成本增加，從而會(huì)減少對(duì)健康教育的需求。因此，我們需要對(duì)因不同原因造成勞動(dòng)時(shí)間過長的社區(qū)居民群給予不同的健康教育。

其二，非勞動(dòng)收入的增加，即其他家庭成員收入的增加，會(huì)增加居民健康教育投資的需求。因此社區(qū)健康教育的重點(diǎn)對(duì)象，如孕產(chǎn)婦、老年人對(duì)健康教育的需求將會(huì)因家庭其他勞動(dòng)者收入上升而增加。我們由此可知，低收入家庭的重點(diǎn)人群的健康教育問題也是值得重視的，因?yàn)樗麄兛赡芤蚪?jīng)濟(jì)原因而減少對(duì)健康教育的需求，而這一群體涉及婦幼健康與健康公平這些不容我們回避的問題。如何為他們提供合適的社區(qū)健康教育將是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

其三，醫(yī)療費(fèi)用的上升會(huì)增加可能發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，也就意味著避免疾病發(fā)生的收益增加。因此，在當(dāng)前醫(yī)療保健支出的增長持續(xù)高于居民可支配收入增長的情況下，社區(qū)居民的健康教育需求也會(huì)隨之增長，這也是符合我們生活體驗(yàn)的。

其四，當(dāng)健康教育的過程本身能讓人獲得愉悅的體驗(yàn)時(shí)，居民對(duì)健康教育的需求也會(huì)增加，因?yàn)檫@種類型的健康教育顯示出了消費(fèi)品的特征。反之，則會(huì)增加居民參加健康教育的成本，不利于健康教育的推廣。因此，執(zhí)行機(jī)構(gòu)應(yīng)該采用多種手段使得社區(qū)健康教育的過程更能讓居民喜聞樂見。同時(shí)，針對(duì)不同的目標(biāo)群體采用不同的教育方法。目標(biāo)群體越清晰，教育方法就能越有針對(duì)性，效果也應(yīng)該越好。

其五，個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)偏好也會(huì)對(duì)健康教育的需求產(chǎn)生影響。風(fēng)險(xiǎn)厭惡者會(huì)更傾向于參與社區(qū)健康教育活動(dòng)并克制自己的行為，以期減少因疾病造成的損失同時(shí)增加健康收益；而風(fēng)險(xiǎn)喜好者則不認(rèn)為因可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)而克制自己當(dāng)前行為是必要的。當(dāng)然，信息能對(duì)個(gè)人偏好產(chǎn)生影響，通過健康教育能夠使居民認(rèn)識(shí)到選擇健康生活方式的重要性。

社區(qū)健康教育其實(shí)涉及到了對(duì)個(gè)體的生活方式的規(guī)制問題，這種規(guī)制的過程是伴隨著國家現(xiàn)代化的進(jìn)程而發(fā)生的。在下文中，我們將通過對(duì)社區(qū)健康教育執(zhí)行的環(huán)境因素對(duì)這一問題進(jìn)行分析。

（四）社區(qū)健康教育執(zhí)行的環(huán)境因素

社區(qū)健康教育執(zhí)行的環(huán)境因素有很多，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要環(huán)節(jié)的社區(qū)健康教育，受到醫(yī)療體制建構(gòu)與改革的方向和社區(qū)建設(shè)歷史階段的影響。如有學(xué)者認(rèn)為從1997年“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”①《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（1997年1月15日），見 http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／wsb／p M30115，2008－04－01。被首次提出，其產(chǎn)生的重要?jiǎng)右蚝秃暧^社會(huì)環(huán)境是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境，是政府在缺乏對(duì)國有大型公立醫(yī)院內(nèi)部管理與管理體制改革實(shí)施更強(qiáng)有力政策措施的背景下，作為政府緩解“看病難、看病貴”問題，重構(gòu)現(xiàn)代城市衛(wèi)生服務(wù)體系“替代辦法”而出臺(tái)的②劉繼同：《中國城市社區(qū)健康服務(wù)政策現(xiàn)狀與核心爭論議題》，載《甘肅理論學(xué)刊》2008年第4期。，只是受制于社區(qū)建設(shè)的狀況，其效果并不理想。

如果我們把目光放得更遠(yuǎn)，或許對(duì)社區(qū)健康教育的背景能有更清晰的認(rèn)識(shí)。從我國近代醫(yī)療史看，社區(qū)健康教育從最初就獲得了我國衛(wèi)生體系創(chuàng)立者的高度重視。

蘭安生是我國沿用至今的三級(jí)醫(yī)療體制的創(chuàng)造者。根據(jù)他的“衛(wèi)生示范區(qū)”，由“公共衛(wèi)生護(hù)士”負(fù)責(zé)不斷地入戶探訪，負(fù)責(zé)對(duì)居民進(jìn)行預(yù)防接種和健康教育，對(duì)患病者進(jìn)行小病的治療和大病的分診——設(shè)立家庭病床，轉(zhuǎn)入門診或是合同醫(yī)院。通過使訓(xùn)練有素的公共衛(wèi)生護(hù)士對(duì)社區(qū)居民日常生活的嵌入，再通過社會(huì)服務(wù)者對(duì)患者信息的搜集和判斷及協(xié)助患者回歸社會(huì)，完成了醫(yī)療服務(wù)從心理上和實(shí)踐上的可及性的轉(zhuǎn)變。在此過程中，醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)環(huán)節(jié)被完好地嵌入了社會(huì)服務(wù)這一鏈條上，從而實(shí)現(xiàn)了蘭安生的理念“協(xié)和的畢業(yè)生不應(yīng)穿著白大褂站在手術(shù)臺(tái)前等待病人抬上床面，而是應(yīng)該具有足夠的社會(huì)知識(shí)背景成為醫(yī)院之外的社區(qū)領(lǐng)袖，這樣才能知道在他自己的社區(qū)用有組織的方法去初步維護(hù)社區(qū)成員的健康”③楊念群：《再造病人：中西醫(yī)沖突下的空間政治（1832－1985）》，中國人民大學(xué)出版社2006年。。

如何使現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)以低成本覆蓋廣大的中國農(nóng)村地區(qū)是蘭安生的學(xué)生陳志潛思考的問題。他所參與的定縣實(shí)驗(yàn)，針對(duì)農(nóng)村的四大病根——“貧、愚、私、弱”，提出了以生計(jì)教育治貧、以文化教育治愚、以民眾教育治私及以健康教育治弱的思路④陳志潛：《中國農(nóng)村的醫(yī)學(xué)——我的回憶》，四川人民出版社1998年，第2頁。。陳志潛結(jié)合當(dāng)時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生和農(nóng)民心理狀況，提出了“社區(qū)醫(yī)學(xué)”的概念，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)學(xué)應(yīng)基于所有人的需要和條件，而非基于那些單獨(dú)的個(gè)人；基于治療和預(yù)防方法的結(jié)合，而非單獨(dú)依賴治療技術(shù)”。他對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民進(jìn)行短期實(shí)用的培訓(xùn)，使其具有提供初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的能力，這些農(nóng)民保健員因其治療成本低廉和療效較好，在與傳統(tǒng)的草醫(yī)、巫醫(yī)的競(jìng)爭中獲得農(nóng)民的青睞。除此之外，他們與社區(qū)天然的聯(lián)系，使得醫(yī)療體系的可及性除了表現(xiàn)在距離和費(fèi)用上之外，更表現(xiàn)在農(nóng)村居民心理上。陳志潛模式是我國建國后農(nóng)村衛(wèi)生體系的雛形。

蘭安生和陳志潛的模式從成本的角度來看具有很大的差別，但是這二者都具有對(duì)社區(qū)資源的高度重視的特點(diǎn)。因?yàn)樯鐓^(qū)是醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的來源和歸屬，是健康教育與健康促進(jìn)的作用場(chǎng)域，其場(chǎng)域作用能對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者產(chǎn)生一定的制約作用。在某些條件下，社區(qū)甚至能夠作為主體提供衛(wèi)生公共產(chǎn)品和進(jìn)行籌資。

表2 社區(qū)健康教育在三種模式中的比較

在蘭安生模式中，公共衛(wèi)生護(hù)士和社會(huì)服務(wù)者走進(jìn)了社區(qū)；在陳志潛模式中，醫(yī)療服務(wù)者實(shí)現(xiàn)了更為徹底的“在地化”轉(zhuǎn)變。從中我們也可以看出作為現(xiàn)代民族國家建設(shè)象征的醫(yī)療體制在不斷向社區(qū)滲透。這種滲透在建國后達(dá)到高潮，表現(xiàn)為對(duì)社區(qū)資源更為直接的運(yùn)用和控制（見表2）。其后的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步強(qiáng)化了個(gè)人的健康行為和國家建設(shè)之間存在聯(lián)系的理念。伴隨著國家對(duì)社區(qū)的不斷滲透，社區(qū)內(nèi)部的各種自生的秩序和組織也逐漸因被納入制度化的軌道而喪失了自組織的能力。

具體到社區(qū)健康教育的情況來看，缺少了豐富的社區(qū)資本作為依托，這一政策首先就面臨著缺少社區(qū)內(nèi)部的信息共享平臺(tái)。而健康交流是形成公眾對(duì)健康的關(guān)注并保持健康作為公眾議題地位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)①WHO．Health Promotion Glossary．。其次，社區(qū)內(nèi)部難以產(chǎn)生健康自組織。健康的支持環(huán)境給人們提供避免危險(xiǎn)而趨于健康的保護(hù)，使人們擴(kuò)大健康能力、培養(yǎng)健康的自覺②WHO．Health Promotion Glossary．，社區(qū)是最為主要的健康支持環(huán)境之一。而支持環(huán)境產(chǎn)生作用的機(jī)制往往落腳于自組織的發(fā)展，通過自組織形成對(duì)生活方式的控制和健康行為的培養(yǎng)，自組織的難以達(dá)成會(huì)使得健康促進(jìn)的成本更加高昂。

三、結(jié) 論

當(dāng)“看病難、看病貴”已逐漸成為衛(wèi)生領(lǐng)域的集體隱喻，當(dāng)政府與市場(chǎng)、供給與需求、資源結(jié)構(gòu)與利益沖突的種種探討在學(xué)術(shù)界方興未艾之際，有一種共識(shí)呼之欲出：推進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)從疾病導(dǎo)向轉(zhuǎn)入健康導(dǎo)向。具體路徑尚有待探討，但有一點(diǎn)是確定無疑的，社區(qū)健康教育是符合這一趨勢(shì)的。

當(dāng)社區(qū)健康教育在政治表述中一再被強(qiáng)調(diào)、也開創(chuàng)了績效考核的時(shí)候，我們不能認(rèn)為政府對(duì)此沒有給予相應(yīng)的重視。但是，這種重視并未能很好地轉(zhuǎn)化為社區(qū)居民健康技能的提升與社區(qū)健康文化的弘揚(yáng)。本研究結(jié)合了史密斯的政策執(zhí)行過程模型，從理想化的政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)的能力、目標(biāo)群體及環(huán)境因素對(duì)社區(qū)健康教育的發(fā)展與本意相背離的狀況及形成的原因進(jìn)行了探討。史密斯認(rèn)為公共政策本身作為張力源會(huì)在上述四個(gè)層面相互間分別產(chǎn)生緊張關(guān)系，而對(duì)緊張的反饋與處理則會(huì)促進(jìn)制度的重構(gòu)。具體到社區(qū)健康教育這一政策，本研究發(fā)現(xiàn)，其政策本體存在著目標(biāo)層次偏低、績效機(jī)制不健全的情況，而這一情況又與執(zhí)行機(jī)構(gòu)的主體多元而互動(dòng)不足，人力、財(cái)力資源有限的狀況是不可分的；社區(qū)健康教育涉及到目標(biāo)群體的自由選擇與社會(huì)控制的緊張關(guān)系，而這一緊張關(guān)系最合適的規(guī)制者應(yīng)當(dāng)是社區(qū)，但中國當(dāng)前社區(qū)資本的狀況則是近代以來現(xiàn)代國家建設(shè)進(jìn)程的一個(gè)結(jié)果。社區(qū)健康教育的執(zhí)行過程受制于社區(qū)資本存量這一環(huán)境因素，而社區(qū)健康教育執(zhí)行機(jī)構(gòu)的狀況也從一個(gè)側(cè)面反映了現(xiàn)階段我國社區(qū)服務(wù)建設(shè)的狀況，即政策本體、執(zhí)行機(jī)構(gòu)的能力、目標(biāo)群體及環(huán)境因素這四個(gè)層面狀況相互影響，相互制約，因此，促進(jìn)社區(qū)健康教育的發(fā)展須認(rèn)識(shí)到協(xié)調(diào)發(fā)展的重要性，在這一認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)社區(qū)健康教育政策執(zhí)行過程中的各環(huán)節(jié)進(jìn)行逐步完善。

首先，社區(qū)健康教育的政策目標(biāo)定位是值得商榷的，提高社區(qū)健康教育的目標(biāo)層級(jí)才能夠使得健康教育者有施展的空間，而不是被限定于應(yīng)答咨詢與宣傳。世界衛(wèi)生組織對(duì)社區(qū)健康教育的界定是值得借鑒的。然而，若提高政策目標(biāo)則會(huì)對(duì)政策執(zhí)行過程中的其他層面造成新的張力。其中，機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力就成為了承受壓力的主要環(huán)節(jié)。

第二，本研究認(rèn)為，在史密斯政策執(zhí)行過程模型的四個(gè)層面中，執(zhí)行機(jī)構(gòu)能力的建設(shè)應(yīng)被視為社區(qū)健康教育發(fā)展的突破口。其一，提高社區(qū)健康教育機(jī)構(gòu)行政層級(jí)，整合行政資源，改變政出多門的現(xiàn)狀，進(jìn)而明確機(jī)構(gòu)的責(zé)任，才能實(shí)施行之有效的績效考核。其二，執(zhí)行機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)核心在于吸納有能力的健康教育者。健康教育者是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的多面手，他們能夠運(yùn)用合適的教育策略和方法，推動(dòng)有利于發(fā)展個(gè)人、群體和社會(huì)的健康的政策、程序、干預(yù)系統(tǒng)①Joint Committee on Terminology．“Report of the 2000 Joint Committee on Health Education and Promotion Terminology”，American Journal of Health Education 2001，32（2），pp．89～103．?？梢詤⒖济绹】到逃叩臏?zhǔn)入和考核機(jī)制，通過國家考試的形式遴選健康教育專業(yè)人才，以項(xiàng)目招標(biāo)形式對(duì)健康教育者進(jìn)行組織。通過健康教育者調(diào)動(dòng)與整合社區(qū)資源，探索各地各社區(qū)不同的組織結(jié)構(gòu)模式。當(dāng)然，增加政府對(duì)社區(qū)健康教育的經(jīng)費(fèi)投入，是吸引人才及增強(qiáng)機(jī)構(gòu)執(zhí)行能力的重要基礎(chǔ)。

第三，在提高社區(qū)健康教育機(jī)構(gòu)的能力的基礎(chǔ)上，對(duì)待社區(qū)不同群體采用各種有針對(duì)性的更加專業(yè)和更加主動(dòng)的健康教育方法，而不僅是停留在普遍性的海報(bào)宣傳與被動(dòng)的咨詢應(yīng)答方面。其一，這就要求社區(qū)健康教育者對(duì)社區(qū)及社區(qū)居民有深入的了解，進(jìn)行分類，診斷出社區(qū)存在的主、次要問題，才能提供有針對(duì)性的專業(yè)的服務(wù)。其二，在社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上，制作出有針對(duì)性、且為大家喜聞樂見的健康教育資料。這對(duì)社區(qū)健康教育者的素質(zhì)提出了更高的要求。其三，可以通過各種更加便利的途徑，如電話、短信、電子郵件、QQ群等現(xiàn)代通訊手段使得健康咨詢能更便捷地在社區(qū)成員與健康教育者之間傳播，在這一過程中，健康教育者不僅能起到信息發(fā)布、咨詢答疑的作用，還能成為社區(qū)成員之間相互交流的健康信息的組織平臺(tái)，使得具有相同健康需求的社區(qū)群體能夠相互交流、相互督促，形成健康促進(jìn)的文化氛圍。

第四，社區(qū)健康教育、乃至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)都應(yīng)嵌入于社區(qū)服務(wù)鏈條中。對(duì)社區(qū)健康問題的診斷，社區(qū)健康需求的分類，都要求社區(qū)健康教育者對(duì)社區(qū)有著深入的了解。更重要的是，社區(qū)健康教育者只能起到一個(gè)發(fā)動(dòng)者或組織者的作用，社區(qū)成員之間是否愿意參與互動(dòng)，特別是脫離于社區(qū)健康教育者之外的健康促進(jìn)活動(dòng)是社區(qū)健康教育實(shí)施效果的重要環(huán)境因素。這一環(huán)境因素的變化是一個(gè)緩慢而波折的過程，對(duì)此我們應(yīng)該有充分的認(rèn)識(shí)。但是我們也同樣應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，社區(qū)健康教育者對(duì)社區(qū)成員的組織過程也是社區(qū)資本發(fā)展的過程，發(fā)展的成果可能無法立竿見影，但是我們應(yīng)該從根本上認(rèn)識(shí)到，這是我們社區(qū)服務(wù)的發(fā)展方向。

綜上所述，本研究認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)健康教育者的培養(yǎng)入手，突破社區(qū)健康教育發(fā)展的困局，由社區(qū)健康教育者整合社區(qū)健康教育不同機(jī)構(gòu)的資源，發(fā)展社區(qū)健康教育的事業(yè)。政府可以通過對(duì)社區(qū)健康教育招標(biāo)與審核來實(shí)現(xiàn)既定的政策目標(biāo)。