SSZZZ兒童醫(yī)院門診就診流程優(yōu)化研究

吳曉玲，周業(yè)勤

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

1 業(yè)務(wù)流程再造的內(nèi)涵

1993年，美國(guó)著名的管理學(xué)家邁克爾·漢默與詹姆斯·錢皮合著了《再造企業(yè)——企業(yè)革命的宣言》一書。該書明確提出了業(yè)務(wù)流程再造(Business Process Re-engineering，BPR)的概念，即針對(duì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和顧客需要的變化，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行根本的重新思考和再設(shè)計(jì)，再造新的業(yè)務(wù)流程，以求在速度、質(zhì)量、成本、服務(wù)等各項(xiàng)當(dāng)代績(jī)效考核的關(guān)鍵指標(biāo)上取得戲劇性的躍進(jìn)[1]。通過比較分析，不同學(xué)者對(duì)業(yè)務(wù)流程的定義有幾個(gè)共同點(diǎn)：①整體性，業(yè)務(wù)流程是一組活動(dòng)，不是單獨(dú)某項(xiàng)業(yè)務(wù)；②結(jié)構(gòu)性，各項(xiàng)業(yè)務(wù)作為整體中的要素，按照一定的方式、結(jié)構(gòu)或原則連結(jié)，互相聯(lián)系，又有區(qū)別；③目標(biāo)性，業(yè)務(wù)流程是圍繞某個(gè)目標(biāo)，來實(shí)現(xiàn)特定功能的整體；④動(dòng)態(tài)性，業(yè)務(wù)流程再造方案的制定應(yīng)與環(huán)境的變化相適應(yīng)、相協(xié)調(diào)。

因此，流程再造的實(shí)質(zhì)是指為了實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)，而對(duì)已有流程的結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)要素進(jìn)行優(yōu)化。

2 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)流程再造的研究狀況

1990年美國(guó)的邁克爾·漢默博士首次提出業(yè)務(wù)流程再造,其主要目的是提高企業(yè)經(jīng)營(yíng)效率和響應(yīng)市場(chǎng)的速度，加速企業(yè)發(fā)展[2]。此后，流程再造被引入到醫(yī)院管理中，通過借鑒業(yè)務(wù)流程再造理論，醫(yī)院對(duì)門診服務(wù)流程進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化，建立人性化的門診服務(wù)流程。

在國(guó)外，業(yè)務(wù)流程再造已經(jīng)引入到很多醫(yī)院中，研究者通過分析醫(yī)院門診流程中的不足，借鑒業(yè)務(wù)流程再造的理論，制定優(yōu)化流程的措施，并經(jīng)實(shí)踐后，運(yùn)用患者就診時(shí)間、滿意度測(cè)量指標(biāo)，門診工作質(zhì)量、成本控制指標(biāo)等，評(píng)價(jià)門診服務(wù)流程再造的實(shí)施效果。在國(guó)內(nèi)，從上世紀(jì)90年代末開始，很多學(xué)者也開始對(duì)醫(yī)院門診管理流程進(jìn)行研究和嘗試。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的研究集中在揭示醫(yī)院傳統(tǒng)門診流程的弊端和門診流程優(yōu)化的探索。主要方法是通過調(diào)查醫(yī)院內(nèi)部人員的工作體會(huì)和患者的切身感受從而發(fā)現(xiàn)流程管理中的缺陷，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行根本性的再設(shè)計(jì)，并在所在醫(yī)院局部試運(yùn)行。這類研究的根本問題在于對(duì)流程的診斷是建立在相關(guān)人員的主觀經(jīng)驗(yàn)而不是客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上?？傮w而言，在醫(yī)療領(lǐng)域方面，國(guó)內(nèi)的業(yè)務(wù)流程再造研究尚處于起步階段。

3 調(diào)查對(duì)象及研究方法

此次的調(diào)查對(duì)象為?SZ?兒童醫(yī)院，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法，即通過非參與型（現(xiàn)場(chǎng)觀察）的調(diào)查方法，在該醫(yī)院選擇具有代表性的門診科室進(jìn)行重點(diǎn)觀察，記錄其窗口數(shù)、服務(wù)人次、工作時(shí)間、工作效率等，記錄患者就診的真實(shí)情況和醫(yī)院門診工作人員的內(nèi)部作業(yè)習(xí)慣。具體分析影響流程暢通、連續(xù)性的原因，提出可行性建議。

4 門診服務(wù)流程現(xiàn)狀及問題

該醫(yī)院現(xiàn)行的門診服務(wù)流程模式為:門診病人 —預(yù)檢排隊(duì) — 預(yù)檢分診 — 掛號(hào)排隊(duì) — 掛號(hào) — 候診排隊(duì) — 就診 — 繳費(fèi)排隊(duì) — 繳費(fèi) — 候檢排隊(duì)— 檢驗(yàn)/檢查 — 等待并獲取報(bào)告 — 再就診 — 繳費(fèi)排隊(duì) — 繳費(fèi)—取藥排隊(duì) — 取藥 — 治療排隊(duì)— 治療 — 離院。該醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)流程采用了職能式的管理模式，各項(xiàng)服務(wù)是在部門分工的基礎(chǔ)上完成的，前一環(huán)節(jié)的完成，是后一環(huán)節(jié)得以順利開展的保證。

4.1 預(yù)診臺(tái)

預(yù)診臺(tái)，即預(yù)檢分診臺(tái)，是患者進(jìn)入醫(yī)院門診所經(jīng)歷的第一站。預(yù)診臺(tái)服務(wù)人員通過與患者或家屬的溝通，了解其需求，直接指導(dǎo)病人就診。因此預(yù)診臺(tái)可以有效減少醫(yī)療服務(wù)需求者就診的盲目性。該醫(yī)院的預(yù)診臺(tái)在門診大廳一樓中央位置，共有2～4名人員在崗。預(yù)診臺(tái)在7：30上班，比掛號(hào)收費(fèi)處的上崗時(shí)間晚了15 min。由于患者家屬就診心切，常常為了早掛到號(hào)，在 7：00前就來到醫(yī)院。相比兩者的上崗時(shí)間，家屬寧可選擇到掛號(hào)收費(fèi)處咨詢，以免耽誤掛號(hào)時(shí)間。且早晨是門診的高峰時(shí)期，在掛號(hào)收費(fèi)處開窗時(shí)，預(yù)診臺(tái)還未發(fā)揮其作用，未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的分流，使得在掛號(hào)收費(fèi)處出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象。可見，因上崗時(shí)間的不合理，預(yù)診臺(tái)并沒有充分發(fā)揮自身的功能，不能及時(shí)為患者家屬的就診提供指導(dǎo)，也增加了掛號(hào)收費(fèi)處的工作負(fù)擔(dān)。

4.2 掛號(hào)收費(fèi)處

該醫(yī)院的掛號(hào)、收費(fèi)是合二為一的。門診一、二、三樓都設(shè)有掛號(hào)收費(fèi)處，一樓設(shè)有10個(gè)窗口，二樓、三樓各設(shè)置2個(gè)窗口。

在一樓掛號(hào)收費(fèi)處7：15正式開窗后，對(duì)該處工作人員的工作情況進(jìn)行觀察。使用秒表計(jì)時(shí)，總共對(duì)70名患者家屬的掛號(hào)時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，從每名家屬遞交病歷卡開始計(jì)時(shí)至拿到掛號(hào)單結(jié)束，得出服務(wù)時(shí)間。根據(jù)所獲數(shù)據(jù)，借助EXCEL輔助工具統(tǒng)計(jì)，得出一樓掛號(hào)收費(fèi)處平均工作效率為44.38 s/人，其最大值為93.87 s/人，最小值18.13 s/人。

在掛號(hào)過程中，患者咨詢的熱點(diǎn)集中在科室的選擇上，這也是造成掛號(hào)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。工作人員一般根據(jù)家屬所描述的患兒基本病情，結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，為患者選擇就診科室。此外，在該部門，有一位分管負(fù)責(zé)人，其主要職責(zé)是幫助患者就診，確定其所需的不同服務(wù)項(xiàng)目。因此，在一定程度上反映了掛號(hào)收費(fèi)處的一線工作人員掌握的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)還不夠扎實(shí)。

此外，通過觀察計(jì)時(shí)，掛號(hào)收費(fèi)窗口的打印機(jī)速度在10.49 s/張，掛號(hào)人員在完成基本信息錄入后進(jìn)行打印，在繳費(fèi)、收費(fèi)、找零流程完成后，通常需等待打印機(jī)3 s以上，才能完成一次掛號(hào)。這說明打印機(jī)的速度延長(zhǎng)了掛號(hào)的時(shí)間。

二樓掛號(hào)收費(fèi)處的上崗時(shí)間為 7：45，在該處記錄了25名患者接受服務(wù)的時(shí)間。工作人員的工作效率平均為33.82 s/人，最大值57.71 s/人，最小值18.74 s/人，打印機(jī)速度在11.80 s/張。

門診三樓掛號(hào)收費(fèi)處也在7：45上崗，在該窗口共記錄了28名患者接受服務(wù)的時(shí)間。其工作速度的平均值為46.62 s/人，最慢服務(wù)速度為82.66 s/人，最快23.96 s/人，而打印機(jī)的速度是三樓層中最慢的，為15.59 s/張，且三樓的掛號(hào)收費(fèi)窗口的平均工作效率比一、二樓的分別慢了 2.24 s/人、12.8 s/人。此外，二樓工作人員的工作速度比一樓快了 10.56 s/人，比三樓快了12.8 s/人，相應(yīng)地反映出不同樓層工作人員的業(yè)務(wù)能力存在差距。

4.3 內(nèi)科門診診室

該醫(yī)院內(nèi)科門診一天的就診量在五六百人次以上，就診人數(shù)相比于其他診療科室較高，故在就診環(huán)節(jié)選擇觀察普通及專家內(nèi)科門診，分別對(duì)其就診的50名患者進(jìn)行記錄。

在專家內(nèi)科門診，出診醫(yī)師多為醫(yī)院老骨干，平均年齡50歲以上，通過觀察記錄其計(jì)算機(jī)的操作速度，平均在40.17 s/人，錄入的最慢速度為60.54 s/人，最快是 17.43 s/人。而與之對(duì)比，普通內(nèi)科門診多數(shù)是中青年醫(yī)師，對(duì)計(jì)算機(jī)的操作較熟練，平均工作效率在35.59 s/人，比內(nèi)科專家平均快了4.58 s/人，最小值為13.45 s/人，但最大值在58.76 s/人。這也說明了內(nèi)科醫(yī)師的電腦操作水平不夠熟練，尤其是內(nèi)科專家，缺乏全面的電腦培訓(xùn)。診室的病歷診療信息錄入工作雖在就診期間發(fā)生，但對(duì)患者而言是非醫(yī)療增值活動(dòng)時(shí)間的增加，因此需要提高醫(yī)師的電腦操作水平。

4.4 三樓驗(yàn)血室

在檢驗(yàn)/檢查環(huán)節(jié)，選擇了較多患兒都經(jīng)歷的驗(yàn)血環(huán)節(jié)。驗(yàn)血室負(fù)責(zé)驗(yàn)?zāi)┥已^察中發(fā)現(xiàn)，存在驗(yàn)靜脈血的患兒也排在該隊(duì)伍中，等患兒輪到驗(yàn)血時(shí)，才被告知排錯(cuò)隊(duì)伍。而驗(yàn)血處并未設(shè)置驗(yàn)血項(xiàng)目的標(biāo)識(shí)牌，采血室也未見驗(yàn)靜脈血項(xiàng)目的標(biāo)識(shí)，相應(yīng)地反映出醫(yī)院門診部存在標(biāo)志系統(tǒng)不完善、不易識(shí)別的現(xiàn)狀。

4.5 門診藥房

門診藥房設(shè)置在門診大廳一樓的右邊，在早上7：15開窗。發(fā)藥窗口采用后臺(tái)配藥，前臺(tái)核對(duì)發(fā)藥的服務(wù)模式。每個(gè)窗口共有兩名工作人員，一人配藥，一人核對(duì)發(fā)藥，分工明確。其完整的工作流程為：門診醫(yī)生開完處方，患者完成繳費(fèi)后，掛號(hào)收費(fèi)處通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)將處方單信息傳輸至藥房，藥房的打印機(jī)打印處方單，患者繳費(fèi)后獲取購(gòu)藥發(fā)票按憑據(jù)上注明的發(fā)藥窗口取藥。藥房共開設(shè)6個(gè)窗口，每個(gè)窗口都有電子屏幕顯示取藥名單，各窗口顯示5～12個(gè)名單。因采用電子處方的形式，患者在繳費(fèi)后只需稍等片刻，即能在藥房取藥，因此門診藥房的秩序和環(huán)境良好。

為了進(jìn)一步描述門診藥房、掛號(hào)收費(fèi)處的工作情況，采用對(duì)這兩個(gè)科室工作時(shí)間進(jìn)行分段的方法，以揭示藥房和掛號(hào)收費(fèi)處忙閑不均的現(xiàn)象。在2012年4月15～21日的一周內(nèi)，兩科室的門診高峰均出現(xiàn)在星期六，故選擇4月21日（星期六）進(jìn)行觀察，具體分析這兩個(gè)門診輔助科室的工作情況。

表1顯示，掛號(hào)收費(fèi)處的峰值出現(xiàn)在8：00～10：00，門診藥房的峰值在10：00～12：00，兩者門診高峰期錯(cuò)開，門診量相差453人次，掛號(hào)收費(fèi)處的工作量是門診藥房的近2倍。尤其在7：15～8：00時(shí)間段，門診藥房的門診量只有17人次，幾乎處于非工作狀態(tài)。在12：00～17：00，掛號(hào)收費(fèi)處的工作量相比上午有所下降，而藥房的工作量雖有上升，但增加幅度不大?？傮w而言，掛號(hào)收費(fèi)處的工作量比門診藥房大，工作強(qiáng)度高，工作負(fù)擔(dān)較重，需要對(duì)這兩個(gè)部門的人員按峰值進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。

表1 掛號(hào)收費(fèi)處、門診藥房各時(shí)間段門診量 人次

5 醫(yī)院門診服務(wù)流程優(yōu)化建議

5.1 調(diào)整工作時(shí)間

預(yù)診臺(tái)調(diào)整上班時(shí)間，即6：45上班，為掛號(hào)人及時(shí)提供咨詢、預(yù)約等服務(wù)，有效、及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行分流，減輕掛號(hào)收費(fèi)處的壓力。

5.2 服務(wù)規(guī)范化

對(duì)掛號(hào)收費(fèi)處的工作人員加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通能力等方面的培訓(xùn)，并進(jìn)行定期考核，不斷提高服務(wù)能力與水平，提高服務(wù)的輸出效率。

5.3 增開服務(wù)窗口數(shù)

增加門診二、三樓收費(fèi)掛號(hào)處的服務(wù)窗口數(shù)，合理進(jìn)行人力資源配置。針對(duì)掛號(hào)收費(fèi)處、藥房忙閑不均的現(xiàn)象，培訓(xùn)藥房工作人員，強(qiáng)化其?一專多能?的服務(wù)能力。并加強(qiáng)同一工作崗位不同樓層的輪換，提高應(yīng)對(duì)能力和業(yè)務(wù)處理能力。

5.4 更新打印機(jī)

經(jīng)上所述，該醫(yī)院掛號(hào)收費(fèi)處的打印機(jī)延長(zhǎng)了患者的等待時(shí)間，因此醫(yī)院應(yīng)更新打印機(jī)，縮短工作人員的打印等待時(shí)間，以適應(yīng)工作要求。

5.5 完善醫(yī)院的門診標(biāo)識(shí)

針對(duì)患者將驗(yàn)血混淆的情形，建議在采血室和驗(yàn)血室分別作出標(biāo)示，標(biāo)識(shí)牌信息應(yīng)完整易懂，色彩對(duì)比鮮明，易被患者識(shí)別，使患者就診更有目的性。

5.6 加強(qiáng)電腦操作能力的培訓(xùn)

加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)師計(jì)算機(jī)操作能力的培訓(xùn)工作，針對(duì)一些年齡較高，且對(duì)門診醫(yī)生工作站操作不熟練的醫(yī)師，專門配備一位初級(jí)醫(yī)師完成病歷的錄入工作，保證信息迅速、準(zhǔn)確地傳輸、存儲(chǔ)。

6 總結(jié)

本文以?SZ?兒童醫(yī)院為研究對(duì)象，利用門診流程再造理論，通過非參與性調(diào)查法，分析患者就診情況及醫(yī)院內(nèi)部工作人員的作業(yè)習(xí)慣，診斷出影響流程連續(xù)、暢通、有序的?瓶頸?所在，在對(duì)現(xiàn)有資源調(diào)整、配置的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的門診服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化。

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