臨床路徑的應用現(xiàn)狀

杦小玫，秦千子，唐 劍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

患者看病難、看病貴是目前醫(yī)療行業(yè)普遍面臨的問題。目前，醫(yī)院管理面臨著醫(yī)療費用居高不下、醫(yī)療質(zhì)量隱患多、過度醫(yī)療普遍存在、患者維權(quán)意識逐漸增強等難題，探求更有效、更客觀的方法規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低住院費用，依托現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）技術(shù)，建立更加合理、節(jié)約的醫(yī)療工作規(guī)程，為患者提供高質(zhì)量的服務，以保障患者最大權(quán)益。

1 臨床路徑的概念

近年來，我國已經(jīng)將提高醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療系統(tǒng)改革最為迫切的課題之一。實踐與研究證明，?臨床路徑?的引入，對整個醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化具有決定性的影響。其對提高醫(yī)療質(zhì)量, 為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的全方位服務, 降低醫(yī)療費用, 發(fā)揮了積極的作用[1～2],它已成為20 世紀以來的一種嶄新的醫(yī)療模式,主要應用于住院患者。所謂?臨床路徑?，是指醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務計劃，目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費[3]。

2 臨床路徑的優(yōu)勢

臨床路徑可對病人住院過程中醫(yī)療實施、變異情況及相關科研數(shù)據(jù)實時記錄，為醫(yī)院決策者提供醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計。它是由醫(yī)護人員與其他醫(yī)療相關專業(yè)人員對相關病種的診治做出最適當?shù)臅r間性和有序性的診療計劃，將常見的治療、檢查、手術(shù)、處置、護理等醫(yī)療活動標準化和細化，根據(jù)患者病例分型特點和住院天數(shù)設計流程，使患者按照最合理的流程接受診治，以患者得到?服務人性化?為目的，從而達到既降低醫(yī)療成本又保證醫(yī)療質(zhì)量。從患者的角度看，臨床路徑堅持以人為本，針對疾病、環(huán)境、心理、人際關系等方面的因素而設計，改變了過去重病不重人、醫(yī)護配合差、服務不規(guī)范的弊病。融入了循證醫(yī)學、整體護理等思維方式與工作方法，根據(jù)病人的病情輕重來選用適宜、經(jīng)濟的治療、給藥、檢查方法。從醫(yī)務工作者的角度看，所謂臨床路徑管理，就是通過規(guī)范醫(yī)療行為過程，對某一病種從入院到出院整個診療過程的全程監(jiān)控，以減少同一病種不同的醫(yī)療差異為目的，它把病人病情和診療過程用圖表的形式直觀地表現(xiàn)出來，實現(xiàn)了病種管理從終末向過程的轉(zhuǎn)變。從經(jīng)濟效益看，臨床路徑可以縮短平均住院日，通過合理安排住院時間來控制醫(yī)療成本，盡量避免盲目浪費和不合理的診療行為，從而增強了診療活動的計劃性與合理性。在明確診斷、確定治療目標后，根據(jù)統(tǒng)一、標準的臨床路徑進行醫(yī)療活動，減少差錯，降低了臨床實踐的可變性，減少劣質(zhì)成本。按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情危重與否合理安排住院時間，避免不必要的檢查和治療，減少浪費。

3 國內(nèi)外臨床路徑的應用發(fā)展情況

臨床路徑不僅在理論上對臨床醫(yī)療產(chǎn)生如此巨大優(yōu)勢，而且近年來在臨床實踐中也得到廣泛應用。

3.1 國外臨床路徑應用發(fā)展情況

臨床路徑基于循證醫(yī)學而建立，經(jīng)過近20a發(fā)展，歐、美、澳對臨床路徑的研究與應用已比較成熟，發(fā)表了大量的相關學術(shù)文獻。在美國，有近 60%的醫(yī)院采用臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，涵蓋外科疾病、內(nèi)科疾病、急性病、慢性病等廣泛病種，從醫(yī)院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療輻射，甚至從單純的臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展和輻射[4]。我們以美國為例，看一下美國醫(yī)療系統(tǒng)是如何通過引入臨床路徑系統(tǒng)，從而達到醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)化的。

美國人均醫(yī)療費用是全球所有國家中最高的，但是醫(yī)療質(zhì)量卻并不超過有些國家，而且在循證醫(yī)學方面沒有達到最佳標準。美國全國的醫(yī)院以及醫(yī)務人員之間的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平有較大的差異，而且經(jīng)常有醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量成反比的情況[5]。對此，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務中心（CMS）從2003年開始了分階段的規(guī)章制度來提高醫(yī)療質(zhì)量。從2003～2005年，CMS在美國政府指導下啟動了醫(yī)院質(zhì)量改進示范項目（HQIP），主要負責收集試點區(qū)域醫(yī)院的上傳報告單病種相關臨床質(zhì)量指標:急性心肌梗死，CABG（冠狀動脈旁路移植手術(shù)）、肺炎、心力衰竭、髖關節(jié)和膝關節(jié)手術(shù)。通過公開這些指標迫使醫(yī)院能夠主動的提高其醫(yī)療服務質(zhì)量。從2005～2007年，CMS進一步將醫(yī)院臨床路徑的基本步驟執(zhí)行情況和獎勵機制掛鉤，表現(xiàn)最好的前 10%的醫(yī)院會得到2%的獎金，而表現(xiàn)最差的10%的醫(yī)院將從償付款項中扣除2%。這些激勵措施從根本上改善了醫(yī)院的診療服務質(zhì)量，同時也為醫(yī)院帶來了巨大的經(jīng)濟效益。在2007年末期，美國心臟學會通過對臨床路徑質(zhì)量管理進行效益分析，發(fā)現(xiàn)其對醫(yī)院費用與收入有良好的影響。臨床路徑主要步驟的完成能夠降低平均住院日（ALOS）與死亡率，提高病人對服務的滿意度，并且提高醫(yī)院的知名度與病人流量。在經(jīng)濟效益上能夠達到每個符合路徑病人一千美元的效果[6]。

3.2 國內(nèi)臨床路徑的應用發(fā)展情況

在國外，無論是臨床路徑的研究還是應用都已比較成熟，而我國的相關研究與應用剛剛起步。上世紀90年代末，一些發(fā)達地區(qū)的大醫(yī)院先后采用這一新的臨床管理措施，開展臨床路徑試點工作，并獲得一些研究成果[7]。北京大學第三醫(yī)院在心內(nèi)科實施臨床路徑試驗，并制定出國內(nèi)首批記錄臨床路徑的表格病歷。北京協(xié)和醫(yī)院于2001年11 月開始實施臨床路徑[8]，四川大學華西醫(yī)院，中南大學湘雅醫(yī)院，湖南省兒童醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，解放軍第九十四醫(yī)院，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院等醫(yī)院都實施了臨床路徑。事實證明實施臨床路徑的病種，其平均住院日、住院費用大幅度下降，服務質(zhì)量和患者滿意度也顯著提高[9]。下面我們以某省人民醫(yī)院為例，通過一組數(shù)據(jù)來闡述臨床路徑規(guī)范的應用價值。

2009年，某省人民醫(yī)院對照國家試點方案，回顧本院病歷，查閱相關文獻，組織專家訪談及專家論證，設計出針對所有臨床科室116個病種的臨床路徑，并編制成臨床實踐指南，指導醫(yī)生臨床行為。以下是該醫(yī)院實施臨床路徑后，對骨盆骨折患者住院時間、醫(yī)療成本控制、醫(yī)療質(zhì)量的效果評估（見表1、表2）。

從表1可以看出，2010年實施臨床路徑后骨盆骨折與2009年比較，平均住院天數(shù)顯著縮短有統(tǒng)計學意義，住院總費用顯著下降，有統(tǒng)計學意義。由表2可見，與2009年相比，2010年的預防性運用抗生素的費用、手術(shù)時間、輸血量均有所下降，使有限的醫(yī)療資源達到了最大化的使用，在住院費用降低的基礎上提高了醫(yī)療服務質(zhì)量。

表1 骨盆骨折2009年與2010年28例平均住院天數(shù)及費用的比較

表2 2009年與2010年骨盆骨折預防用抗生素費用、手術(shù)時間及輸血量的比較

4 小結(jié)

綜上所述，臨床路徑的管理模式對醫(yī)護人員的醫(yī)療過程進行全程監(jiān)控，使醫(yī)療服務過程變得清晰、具體、可控。在執(zhí)行過程中，醫(yī)護人員必須遵守一系列條件，所以，一個能充分描述這些規(guī)則(各種診療條件)的臨床路徑模型，才具有真正的臨床使用價值，也才能保證醫(yī)療行為的質(zhì)量。其管理模式對醫(yī)療質(zhì)量的提高與醫(yī)院的經(jīng)濟效益有很大的影響，它能最有效地為患者提供系統(tǒng)化的高質(zhì)量、持續(xù)性醫(yī)療服務，這正切合了目前我國?以人為本?的醫(yī)療方針，是我國各級醫(yī)院臨床管理的必然趨勢。

[1] 陳 琦,曹紅霞,梁萬年,等.21 世紀臨床全新管理模式——臨床路徑的開發(fā)、實施及熱點問題[J].中國全科醫(yī)學,2004,3:208-211.

[2] 馬 駿.臨床路徑備要[M].天津:天津科學技術(shù)出版社,2005.

[3] 陳 浩.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑應用[C].中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡大會暨中美醫(yī)院信息化論壇論文集,2006:588.

[4] 湯崢嶸,葉光明,王 標.單病種臨床路徑的成本核算管理研究進展[J].中國醫(yī)院管理,2011,2(31):31.

[5] Centers for Medicare and Medicaid Services. http:// www.cms.gov/center/hospital.asp. 2009-05-30.

[6] Centers for Medicare and Medicaid Services.http://www.cms.gov/CMCSBulletins/.2009,05,30

[7] YANGGI K,SASAJIMA K,MiYAMOTO M,et al. Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy and simulation of short-term hospitalization[J].J Nippo Med Sch,2007,74(6):409-413.

[8] 劉雁斌,孫 陽.實施臨床路徑,保證醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療費用[J].中國醫(yī)院,2002,6 (12):39-40.

[9] 武廣華.臨床路徑概述.網(wǎng).http://www.ch-cp.org.cn/?acti on-viewnews-itemid-67.2010-3-16.