呼吸機(jī)對(duì)保護(hù)肺通氣的策略及應(yīng)用

張英卓 趙忠?guī)r 楊清江

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院急診科，吉林長(zhǎng)春 130033

對(duì)呼吸機(jī)使用需靈活，教科書(shū)和使用說(shuō)明書(shū)對(duì)于呼吸機(jī)的適應(yīng)癥規(guī)定原則性較強(qiáng)，需要的前提條件較詳盡。但作為急診科的臨床醫(yī)師，不能僅僅拘泥于教科書(shū)上的規(guī)定，需要有自己的理解，做到活學(xué)活用。特別是小型醫(yī)院，可能不具備血?dú)夥治瞿芰?，此時(shí)對(duì)于重癥患者的搶救方案，臨床醫(yī)生的判斷會(huì)顯得更為重要。當(dāng)然，呼吸機(jī)還是最好能在血?dú)鈾z測(cè)條件下使用。

1 率氣分析作為標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<7.95kPa，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>6.65kPa時(shí)可定為呼衰。如果患者出現(xiàn)急性呼衰，則可判斷急用急用呼吸機(jī)。另外重度肺部疾病的患者，如果在經(jīng)過(guò)綜合治療出現(xiàn)動(dòng)脈二氧化碳分壓進(jìn)行性上升時(shí)，也須使用呼吸機(jī)。

2 以癥狀作為標(biāo)準(zhǔn)

①由于患者昏迷，不能進(jìn)行咳痰，從而導(dǎo)致口腔內(nèi)分泌物進(jìn)入氣管，導(dǎo)致氣管堵塞。②呼吸過(guò)于急促，超過(guò)35次/min，輸氧后癥狀沒(méi)能得到緩解，仍有分泌物無(wú)法及時(shí)排出。③由于全身痙攣而導(dǎo)致無(wú)法正常呼吸的患者。存在以上癥狀的患者，在經(jīng)過(guò)輸氧等綜合性治療后，臨床癥狀沒(méi)有緩解甚至加重，同時(shí)血?dú)夥治鲆矝](méi)有好轉(zhuǎn)，需使用呼吸機(jī)。

3 以疾病分類(lèi)判斷

①絕對(duì)適應(yīng)癥:急性呼衰，引起原因不同如溺水、電擊、自綴、腦血管意外、急性中毒等，進(jìn)行心臟復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)使用呼吸機(jī)。腦炎、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺水腫、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致無(wú)法正常呼吸的患者也可使用呼吸機(jī)。②慢性肺部疾病的適應(yīng)癥:對(duì)于處在慢性呼衰失代償期的患者，在經(jīng)過(guò)輸氧、抗感染等綜合治療后仍無(wú)明顯改善，應(yīng)該使用呼吸機(jī)。PaCO2<10.64kPa的患者出除了一般的綜合基礎(chǔ)治療外，可以運(yùn)用高頻噴射通氣的手段，加上靜脈滴注呼吸興奮劑。對(duì)于老年慢性肺部疾病且頻繁復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，使用呼吸機(jī)需慎重考慮，因?yàn)榇诉^(guò)程費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此類(lèi)病人的肺功能原已處于衰竭邊緣，各種因素均易導(dǎo)致呼衰發(fā)生或加重。若經(jīng)各種綜合措施治療后血?dú)夥治鋈赃M(jìn)行性惡化，則可使用呼吸機(jī)作為過(guò)渡性治療。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，醫(yī)療水平的進(jìn)步使得我國(guó)人口壽命較之前延長(zhǎng)很多，所以不能以患者年齡判定是否使用呼吸機(jī)。

把握好氣管插管或切開(kāi)的時(shí)機(jī)。氣管插管和切開(kāi)是搶救的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，如果患者呼吸停止或出現(xiàn)潮式呼吸的情況，應(yīng)第一時(shí)間完成氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。所以急診科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備氣管插管的全套技能。但是目前很多醫(yī)院的急診科人員缺乏此類(lèi)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，尤其對(duì)麻醉工作的依賴(lài)。經(jīng)常出現(xiàn)患者已經(jīng)停止呼吸或者潮式呼吸后才通知麻醉師，當(dāng)麻醉師趕到急診科的時(shí)候可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)，患者因時(shí)間延誤而搶救失敗。所以這里建議急診可應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)麻醉師或者急診醫(yī)生掌握麻醉技能緊急時(shí)能夠承擔(dān)此項(xiàng)工作。

另外強(qiáng)調(diào)氣管插管不一定是要等到呼吸完全停止才能進(jìn)行，不同情況應(yīng)該不同對(duì)待。例如慢性肺部疾病患者出現(xiàn)急性呼衰，PaCO2>13.3 kPa、 PaO2<5.3 KPa、 低氧血癥、ARDS 呈進(jìn)行性呼吸困難，在輸氧治療或者HFJV治療后仍無(wú)明顯效果或者情況更加惡化，及時(shí)患者清醒，自主呼吸仍繼續(xù)，也應(yīng)該及時(shí)的插管實(shí)施機(jī)械通氣，避免患者因?yàn)槟承┢鞴僖驗(yàn)殚L(zhǎng)期缺氧而造成損傷。為了達(dá)到順利插管的目的，可以先用藥物對(duì)自主呼吸進(jìn)行抑制，常用藥物如靜注嗎啡2～5 mg或安定10 mg，與此同時(shí)做好插管準(zhǔn)備并把呼吸機(jī)調(diào)試好。

呼吸機(jī)的正確使用。目前呼吸機(jī)種類(lèi)繁多，性能和質(zhì)量也參差不齊。按機(jī)器機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)分類(lèi)，可分為定壓和定容兩大類(lèi)；按呼吸切換條件可分為容量、壓力、流速及時(shí)間切換4類(lèi)。國(guó)內(nèi)最普遍使用的呼吸機(jī)是上海醫(yī)療器械廠(chǎng)生產(chǎn)的SC-I型容型呼吸機(jī)和紹興三五儀表廠(chǎng)生產(chǎn)的夏型呼吸機(jī)、KTH-I為代表的定壓型評(píng)吸機(jī)。近年來(lái)，國(guó)外研發(fā)了很多性能全面的呼吸機(jī)，功能全面既能定壓、定容;又可調(diào)節(jié)潮氣量，呼吸頻率，吸、呼和吸氣后屏氣時(shí)間，吸、呼氣流速，而且還具備報(bào)警、濕化和同步觸發(fā)裝置。具有輔助式機(jī)械通氣(AMV)、控制式機(jī)械通氣(CMV)、呼氣末正壓呼吸(PEEP)、間歇指令式通氣(IMV)、持續(xù)正壓呼吸(CPAP)等多種功能(如Servo-900C、Bear-I等)。這樣為急診科提供了強(qiáng)大的設(shè)備支持，在對(duì)患者治療時(shí)只需要根據(jù)患者的基本情況，將機(jī)器調(diào)整到適當(dāng)?shù)暮粑问郊纯伞?/p>

對(duì)于自主呼吸微弱或者消失的患者，應(yīng)采用CMV，等到患者恢復(fù)自主呼吸之后往往會(huì)出現(xiàn)患者呼吸和呼吸機(jī)不合拍的現(xiàn)象稱(chēng)為矛盾呼吸，此種情況下應(yīng)改用同步呼吸機(jī)。如果不具備同步呼吸機(jī)，則醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情采用藥物治療的方式控制自主呼吸。若診斷為ARDS，則可采用PEEP。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣后，很多患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的通氣過(guò)度癥狀如：PaCO2降低，pH升高，此時(shí)應(yīng)考慮調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)減少通氣量，增加生理死腔。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的機(jī)械通氣，效果達(dá)到預(yù)期，患者身體狀況有所好轉(zhuǎn)的時(shí)候則可以考慮撤離呼吸機(jī)。最常規(guī)的撤離方式是IMV，優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單安全。IMV的頻率可以設(shè)定為4~12次/min，呼吸機(jī)和患者自主呼吸的比例由1∶1調(diào)整為1∶3，并緩慢增加機(jī)械呼吸的間隔時(shí)間，最終實(shí)現(xiàn)完全自主呼吸。應(yīng)用此種方法，患者不會(huì)存在心理壓力，在自然地狀態(tài)下鍛煉呼吸功能，增加吸氣量，從而逐步的脫離呼吸機(jī)改為完全自主呼吸。如果呼吸機(jī)不具備IMV功能，醫(yī)生可以采取呼吸機(jī)和自主呼吸交替進(jìn)行的方式，也可達(dá)到鍛煉呼吸能力的目的，待患者能夠進(jìn)行完全的自主呼吸的時(shí)候，則可進(jìn)行拔管和撤機(jī)。這里需要注意的是拔管和撤機(jī)不能同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)在撤機(jī)后的12 h后方可拔管。拔管后為了能夠保持有效地排痰促進(jìn)黏膜愈合，應(yīng)給患者進(jìn)行吸入霧化藥液。對(duì)于肺部功能較弱的患者，在停機(jī)后3 d內(nèi)可用藥物輔助，如靜注呼吸興奮劑，根據(jù)患者情況1~2次/d。

專(zhuān)業(yè)的呼吸道護(hù)理 對(duì)于呼吸道的護(hù)理醫(yī)院應(yīng)給予充分的重視，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，如插管、拔管、氣管切開(kāi)、撤機(jī)等，以及對(duì)醫(yī)院所使用呼吸機(jī)的熟練使用和參數(shù)設(shè)置。有的醫(yī)院所用呼吸機(jī)沒(méi)有參數(shù)顯示，要求醫(yī)護(hù)人員密切觀(guān)察機(jī)械通氣效果和患者的臨床情況，這里包括患者的體溫、心率、血壓、神經(jīng)、膚色等體征以及尿量、呼吸的變化。同時(shí)還需注意對(duì)患者進(jìn)行眼部護(hù)理、清潔口腔、防止褥瘡、預(yù)防靜脈炎、尿道感染等一些護(hù)理期容易出現(xiàn)的癥狀。醫(yī)院還應(yīng)要求醫(yī)護(hù)人員的操作應(yīng)該在無(wú)菌條件下進(jìn)行，并確保口腔護(hù)理、氣管濕化、呼吸機(jī)設(shè)定、吸痰等工作的規(guī)范化。吸痰應(yīng)掌握順序原則，將氣管內(nèi)吸凈后再吸口鼻處，吸滿(mǎn)一管后棄用，或經(jīng)嚴(yán)格消毒后再次使用，患者間不可串聯(lián)使用，以防交叉感染。氣囊應(yīng)定期放氣，橡膠氣囊放氣一般為1次/h，低壓氣囊可使用6 h后放氣1次。放氣時(shí)注意及時(shí)吸凈氣囊流出的分泌物。氣管內(nèi)套管需每天進(jìn)行消毒，外套管則可在氣口形成竇道后再進(jìn)行更換。

對(duì)于氣管插管和切開(kāi)的患者，呼吸道的濕化工作尤為重要?；颊咴诓骞芑蚯虚_(kāi)后，呼吸道會(huì)喪失原有的濕化功能，常常出現(xiàn)分泌物干結(jié)，導(dǎo)致支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)能力降低，造成感染、肺不張及氣管堵塞等并發(fā)癥。常用濕化方式有霧化器、蒸汽發(fā)生器以及直接滴入等。直接滴入的方式通常使用生理鹽水加入抗生素或者氨茶堿，通常滴注3~4耐/h，并在呼吸3次左右時(shí)吸盡分泌物。蒸汽吸入的方式應(yīng)特別注意氣體的溫度，溫度超過(guò)40℃時(shí)或者低于30℃時(shí)，都會(huì)抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，所以濕化液或者吸入氣體的溫度為32~35℃為宜。

機(jī)械通氣對(duì)呼衰患者進(jìn)行搶救的最有效地方法。搶救同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥。最常見(jiàn)的并發(fā)癥有通氣過(guò)度、通氣不足、肺部感染、氣胸、血壓降低、氣管黏膜損傷等。另外作為急診科的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于醫(yī)療方式不能固步自封，一些陳舊觀(guān)念需有所改變。

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