臨床實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險識別與應(yīng)對措施

楊紅艷 胡家鳳 王智英

臨床實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險識別與應(yīng)對措施

楊紅艷 胡家鳳 王智英

護(hù)理大學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，可能給醫(yī)院帶來風(fēng)險，而醫(yī)院也可能給護(hù)生帶來風(fēng)險。本文從臨床實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險管理的角度，分析了護(hù)生實(shí)習(xí)生活與工作的適應(yīng)風(fēng)險，護(hù)生護(hù)理技術(shù)風(fēng)險，護(hù)生的法律風(fēng)險，并指出了醫(yī)院對護(hù)生潛在的風(fēng)險。最后從護(hù)生風(fēng)險的規(guī)避，護(hù)生風(fēng)險的預(yù)防，風(fēng)險的分散和轉(zhuǎn)移，風(fēng)險的控制等提出了應(yīng)對措施，尤其提出醫(yī)院應(yīng)主動承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任，積極處理各種突發(fā)的風(fēng)險。

護(hù)理實(shí)習(xí)生;護(hù)理管理;風(fēng)險識別;風(fēng)險管理

護(hù)理專業(yè)的大學(xué)生在實(shí)習(xí)階段不可以避免的會出現(xiàn)各類差錯、失誤，以及其實(shí)習(xí)問題。由于臨床治療工作較多的由護(hù)士來實(shí)施，因此護(hù)生在實(shí)習(xí)工作的差錯、失誤可能導(dǎo)致或大或小的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等［1-3］。另外一方面，實(shí)習(xí)工作也可能給護(hù)生自己的生命健康帶來風(fēng)險。例如由于護(hù)生自身的專業(yè)水平和素質(zhì)不足，在護(hù)理工作中還容易發(fā)生銳器損傷，由于防護(hù)不當(dāng)而遭受傳染疾病等。識別這些風(fēng)險并加以應(yīng)對，即使實(shí)習(xí)醫(yī)院對自己負(fù)責(zé)，更是對護(hù)生的職業(yè)生涯負(fù)責(zé)。

1 臨床實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險的識別

1.1 護(hù)生實(shí)習(xí)生活的適應(yīng)風(fēng)險

從醫(yī)學(xué)院校來到實(shí)習(xí)單位，護(hù)生的生活環(huán)境已發(fā)生了重大變化。例如住宿、起居飲食等都將發(fā)生變化。醫(yī)院的環(huán)境與學(xué)校有著較大差異，護(hù)生要適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，一般都要經(jīng)歷一個較長的過程。這也必然在她們實(shí)習(xí)半年的實(shí)習(xí)時間占有較高的比例。在護(hù)生還處在適應(yīng)醫(yī)院生活環(huán)境的階段中，他們的臨床護(hù)理工作也將受到明顯影響。其次，部分護(hù)生可能出現(xiàn)適應(yīng)不良的情況，出現(xiàn)緊張、抑郁、失眠等情況，其負(fù)面影響可能累及整個實(shí)習(xí)階段。

1.2 護(hù)生學(xué)習(xí)工作的適應(yīng)風(fēng)險

護(hù)生要面臨的另一個重要適應(yīng)問題是對學(xué)習(xí)和工作的適應(yīng)。在實(shí)習(xí)階段，伴隨著課堂式的教學(xué)方式的大減，護(hù)生的理論學(xué)習(xí)可以說基本沒有了，取而代之是理論到實(shí)踐的工作環(huán)節(jié)。在這個環(huán)節(jié)，她們將面對的是具體的患者和護(hù)理治療任務(wù)，其學(xué)習(xí)方式也由老師講授轉(zhuǎn)變成自己的觀摩學(xué)習(xí)及動手聯(lián)系。因?yàn)榛颊叩募膊?，或者患者的病態(tài)，都可能對年輕的護(hù)生產(chǎn)生巨大心理震撼，她們要適應(yīng)疾病及患者的病態(tài)，往往需要一個過程。而在這個過程中，護(hù)生有可能鄙視患者，不愿意接觸患者等，甚至一些護(hù)生已出現(xiàn)了明顯的心理問題，進(jìn)而導(dǎo)致一些護(hù)理差錯，護(hù)理服務(wù)態(tài)度不佳等問題的出現(xiàn)。

1.3 護(hù)生護(hù)理技術(shù)風(fēng)險

護(hù)生從醫(yī)學(xué)院校結(jié)束理論學(xué)習(xí)，其動手能力還不足，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也較缺乏。在打針、輸液等實(shí)際的護(hù)理工作中，護(hù)生往往需要經(jīng)過很多次的實(shí)踐練習(xí)才能逐步掌握和熟悉。如果護(hù)生失敗次數(shù)過多，患者就會心生抱怨，說醫(yī)生拿學(xué)生來給自己治療，從而產(chǎn)生投訴行為。臨床護(hù)理工作常常由于患者的突然增多而顯得人手不夠，這時護(hù)理帶教老師就不得不考慮讓實(shí)習(xí)生參與其中。而由于護(hù)生的技術(shù)不足，觀察不仔細(xì)，或發(fā)現(xiàn)問題隱瞞不報，都可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故。一旦出現(xiàn)護(hù)理責(zé)任和事故，將給醫(yī)院帶來無法挽回的后果。而這樣的后果，護(hù)生本人往往無法承擔(dān)，處理不當(dāng)，還可能給護(hù)生未來的職業(yè)生涯帶來心理陰影。

1.4 護(hù)生的法律風(fēng)險

由于護(hù)生或者醫(yī)院的帶教老師法律意識淡薄，可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的護(hù)理事件［4］。我國的《護(hù)士法》明確規(guī)定凡未取得護(hù)士資格證書，取得但未經(jīng)注冊的護(hù)士不得從事護(hù)理工作。而在實(shí)際護(hù)理帶教工作中，未取得護(hù)士資格或沒有注冊的護(hù)生常常被安排進(jìn)行一些護(hù)理工作。由于缺乏護(hù)理、醫(yī)療相關(guān)的法律意識，一些護(hù)生在實(shí)習(xí)工作中隨意性大，出現(xiàn)不遵醫(yī)囑和違規(guī)操作行為，導(dǎo)致護(hù)理差錯的出現(xiàn)。我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，對重大醫(yī)療事故的責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，還將追究刑事責(zé)任。部分護(hù)理帶教老師，或由于自身工作繁忙，對護(hù)生監(jiān)管不夠，或處于僥幸心理讓護(hù)生非法從事護(hù)理工作，都可能導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險的出現(xiàn)。

1.5 醫(yī)院對護(hù)生潛在的風(fēng)險

據(jù)報道［5，6］，衛(wèi)生行業(yè)中，因針等銳器刺傷，皮膚損傷的主體是護(hù)士。陳小燕等曾對122名實(shí)習(xí)護(hù)生銳器損傷進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示安瓿割傷為44.4%，頭皮針刺傷占29.4%，注射器針頭刺傷占20.2%，血糖筆刺傷3.6%，其他手術(shù)器械刮傷等2.4%?？梢娮o(hù)士面臨多種銳器損傷的威脅。臨床護(hù)理工作往往容易導(dǎo)致護(hù)士受傷，而這些對護(hù)生同樣存在威脅。一些有血液傳染病的患者使用過的針等銳器，還可能因此傳染給護(hù)士。

此外，像“甲流”、“非典”這樣的經(jīng)呼吸道傳染的新型病毒，也威脅著護(hù)生的生命安全。由于護(hù)生不是醫(yī)院的正式工作人員，其在工作中的受傷往往難以受到相應(yīng)的勞動安全保障。而醫(yī)院必然要為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

2 實(shí)習(xí)護(hù)生風(fēng)險的應(yīng)對措施

2.1 護(hù)生風(fēng)險的規(guī)避

要盡可能的避免護(hù)生實(shí)習(xí)潛在的風(fēng)險，醫(yī)院首先要做的就是避免風(fēng)險。避免風(fēng)險就是在護(hù)生的選取上做足工作。個別醫(yī)院認(rèn)為護(hù)生來得越多越好，從不對護(hù)生潛在的風(fēng)險及性能評估。而一些有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院在選擇實(shí)習(xí)生時就非常重視風(fēng)險的回避，他們一般派出醫(yī)院的心理醫(yī)生到各個學(xué)校實(shí)現(xiàn)選拔實(shí)習(xí)生。心理醫(yī)生一般通過面試、簡單的問題來篩選個人素質(zhì)好的護(hù)生，排除那些有明顯心理問題的護(hù)生，從而有效避免護(hù)生風(fēng)險的發(fā)生。這些醫(yī)院的這種做法，同時也是在為自己提前選拔護(hù)理工作人員：經(jīng)過實(shí)習(xí)，表現(xiàn)優(yōu)異者可以直接留在醫(yī)院工作。因此，護(hù)生風(fēng)險的規(guī)避就是醫(yī)院在接受護(hù)生實(shí)習(xí)前，提前對候選護(hù)生進(jìn)行心理篩查。發(fā)現(xiàn)有心理問題的護(hù)生，轉(zhuǎn)告護(hù)生所在學(xué)校進(jìn)行干預(yù)處理。

2.2 護(hù)生實(shí)習(xí)風(fēng)險的預(yù)防

一是加強(qiáng)護(hù)生實(shí)習(xí)前，入院前教育。這是指由醫(yī)院派出專人給予即將來源實(shí)習(xí)的護(hù)生進(jìn)行有關(guān)護(hù)理、醫(yī)療法律的知識講座，尤其是要加強(qiáng)《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的宣講，并在講座中以實(shí)際案例對護(hù)生進(jìn)行警示教育，加強(qiáng)護(hù)生的護(hù)理責(zé)任感、使命感。同時也可以將醫(yī)院的現(xiàn)狀，工作制度，實(shí)習(xí)要求等實(shí)現(xiàn)告知實(shí)習(xí)護(hù)生。讓護(hù)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段前有個心理準(zhǔn)備，可以有效提高護(hù)生入住醫(yī)院后的適應(yīng)能力。醫(yī)院的實(shí)習(xí)生管理部門應(yīng)事先調(diào)查了解護(hù)生所在學(xué)校的生活環(huán)境、生活水平，并與醫(yī)院能提供的環(huán)境、條件進(jìn)行比較，多方聽取護(hù)生的實(shí)際需要，不斷改善護(hù)生的生活環(huán)境和條件。

對護(hù)生的實(shí)習(xí)工作，應(yīng)遵循先易后難的原則。先讓護(hù)生到科室觀察了解一般護(hù)士的工作情況，熟悉工作環(huán)境和內(nèi)容，然后再逐步讓護(hù)生參與到計劃的實(shí)習(xí)工作中去。

此外，實(shí)習(xí)生管理者及帶教老師應(yīng)隨時關(guān)注護(hù)生的思想和心理狀況，對出現(xiàn)思想和心理問題的護(hù)生應(yīng)及時給予疏導(dǎo)干預(yù)，防止不良思想和心理問題影響臨床護(hù)理工作。

2.3 護(hù)生實(shí)習(xí)風(fēng)險的分散和轉(zhuǎn)移

醫(yī)院是一個容易匯集各類疾病和病菌的地方，加之護(hù)士日常工作多會跟注射器、手術(shù)器械等打交道，因此在醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生感染疾病，或被銳器劃傷的風(fēng)險較高。因此，醫(yī)院實(shí)習(xí)生管理者需要適當(dāng)?shù)姆稚⒑娃D(zhuǎn)移這類風(fēng)險。

首先，對于可能出現(xiàn)的風(fēng)險和責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)與護(hù)生所在學(xué)校充分溝通明確責(zé)任。對護(hù)生在實(shí)習(xí)中可能出現(xiàn)的各種問題，醫(yī)院無法解決的應(yīng)及時告知校方協(xié)商解決。醫(yī)院、學(xué)校和護(hù)生本人應(yīng)同時對可能出現(xiàn)的問題及后果負(fù)責(zé)。如此有效的將風(fēng)險予以分?jǐn)偅瑴p輕醫(yī)院的管理壓力和責(zé)任壓力。

其次，在非常時期，例如新型傳染病暴發(fā)期間，在醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生皆有被感染的風(fēng)險?？紤]到在正常時期，護(hù)生還有被銳器劃傷、刺傷的風(fēng)險，醫(yī)院和學(xué)校應(yīng)給護(hù)生購買有關(guān)人身安全的保險，將護(hù)生的重要利益納入保險系統(tǒng)。一旦出現(xiàn)問題即可將風(fēng)險成功轉(zhuǎn)移，而護(hù)生也會得到應(yīng)有的社會保障。

2.4 護(hù)生實(shí)習(xí)風(fēng)險的控制

第一，對于本身就存在風(fēng)險的臨床科室或不利于護(hù)生帶教工作的護(hù)生，例如傳染科、ICU、急診科等，應(yīng)避免護(hù)生在這些科室實(shí)習(xí)過久，或避免護(hù)生在這些科室實(shí)習(xí)。將風(fēng)險控制在風(fēng)險較小的科室。

第二，應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)生實(shí)習(xí)期間的管理和專業(yè)技能考核。一是加強(qiáng)護(hù)生的紀(jì)律管理，職業(yè)道德教育，培養(yǎng)她們形成良好的工作態(tài)度和習(xí)慣。二是加強(qiáng)護(hù)生實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)成果的考核，這類考核可以是理論和操作考核相結(jié)合。當(dāng)護(hù)生在一個科室實(shí)習(xí)行將結(jié)束，開始輪轉(zhuǎn)到下一個科室時，組織該科護(hù)生進(jìn)行考核?？己撕细駵?zhǔn)予輪轉(zhuǎn)到下一個科室。第三，為配合護(hù)生的日常管理和護(hù)理技能考核，醫(yī)院應(yīng)出臺相應(yīng)的獎勵及懲罰措施。給予優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生予表彰獎勵，及優(yōu)先留院工作的待遇等，從而激勵護(hù)生嚴(yán)格要求自己，努力學(xué)習(xí)，在醫(yī)院認(rèn)真表現(xiàn)自我。通過提升護(hù)生自身素質(zhì)和能力，來有效控制風(fēng)險的發(fā)生。

第三，加強(qiáng)護(hù)生帶教老師的帶教工作培訓(xùn)。在提高帶教老師的工作待遇的同時，還需要加強(qiáng)帶教老師的帶教能力和責(zé)任感。主要是對帶教護(hù)士進(jìn)行教學(xué)能力提高的培訓(xùn)與講座，其中必不可少的是加強(qiáng)帶教老師心理輔導(dǎo)能力的培訓(xùn)，并傳播優(yōu)秀帶教老師的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。護(hù)生出現(xiàn)的各類風(fēng)險，較多的與其帶教老師有直接關(guān)系。帶教老師認(rèn)真負(fù)責(zé)，護(hù)生則進(jìn)步快，差錯少。

2.5 護(hù)生實(shí)習(xí)風(fēng)險的承受

面對風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)有自己的風(fēng)險承受能力，需要建立相關(guān)的風(fēng)險管理體系。

首先，要建立一套立足醫(yī)院的風(fēng)險管理體系。這套體系可以將實(shí)習(xí)生帶教、管理相關(guān)人員納入其中。可以由醫(yī)院教務(wù)科牽頭組織，各科室有實(shí)習(xí)帶教任務(wù)的老師為其成員。風(fēng)險管理體系在進(jìn)行日常實(shí)習(xí)生管理、帶教的同時承擔(dān)對實(shí)習(xí)生的風(fēng)險管理，例如風(fēng)險的預(yù)防、風(fēng)險識別和控制等。

其次，醫(yī)院應(yīng)建立一套實(shí)習(xí)生風(fēng)險管理制度。重點(diǎn)內(nèi)容是做好風(fēng)險的預(yù)防，風(fēng)險的控制，以及風(fēng)險出現(xiàn)后的應(yīng)對措施。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)歷年來的實(shí)習(xí)生工作經(jīng)驗(yàn)，找出其中的問題，尤其是典型的案例，提前制定好風(fēng)險的各種預(yù)案，一旦風(fēng)險到來即可按照預(yù)案有條不紊的開展風(fēng)險管理工作。

第三，醫(yī)院應(yīng)預(yù)算一筆風(fēng)險應(yīng)對基金，自動承擔(dān)一部分風(fēng)險責(zé)任。一旦實(shí)習(xí)生因?yàn)榉N種不可預(yù)期的原因出現(xiàn)傷亡的，醫(yī)院就可動用這筆基金開展對學(xué)生的救助，家屬的安撫工作。醫(yī)院主動承擔(dān)風(fēng)險，既是負(fù)責(zé)任的具體表現(xiàn)，也是醫(yī)院人性化管理的直接體現(xiàn)。既可以有效應(yīng)對突來的風(fēng)險，也為醫(yī)院自身樹立了良好的形象。

［1］肖震萍.急診科護(hù)生護(hù)理差錯隱患發(fā)生的原因分析與對策.護(hù)理與康復(fù)，2010，9(6)：516-517.

［2］李晨.張美芬.實(shí)習(xí)護(hù)生對護(hù)理差錯的防范意識和能力的調(diào)查.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(10)：90-91.

［3］樊桂蓮，梁爽，張梅.新形勢下護(hù)生實(shí)習(xí)中期發(fā)生護(hù)理差錯原因分析及對策.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(16)：109-110.

［4］孫曉敏，吳海萍.臨床實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)風(fēng)險教育現(xiàn)狀調(diào)查分析.中國護(hù)理管理，2010，10(8)：34-36.

［5］陳小燕，黃蘇平，陳潔，等.122名實(shí)習(xí)護(hù)生銳器損傷發(fā)生情況調(diào)查及管理對策.護(hù)理學(xué)報，2007，14(5)：39-40.

［6］高慶菊.護(hù)生在手術(shù)室中受傷的調(diào)查報告.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28(16)：2037.

The clinical practice Nursing student risk recognition and the counter measures

YANG Hong-yan，HU

Jia-feng，WANG Zhi-ying.Department of Nursing，Guizhou province Qiannan prefecture People’s Hospital，Qiannan 558000，China

Nursing student in the practice process possibly brings the risk to the hospital，but the hospital also possibly gives Nursing student to bring the risk.This article Nursing student risk management from the clinical practice the angle，analyzed has nursed the adaptation risk which the university student practiced lives and works，nursed the university student to nurse the technological risks，the legal risk，and had pointed out the hospital to nursed the university student possible risk.Finally from Nursing student risk the circumvention，nursed the university student risk the prevention，the risk dispersion and the shift，the risk control and so on proposed the counter measures，proposed especially the hospital should initiative undertake the risk responsibility，processed each kind of sharp-edged risk positively.

Nursing student;Nursing management;Risk recognition;Risk management

558000 貴州省黔南州人民醫(yī)院護(hù)理部